Нарушение метаболизма кальция и болезни костей

Эти мысли были написаны, в основном, в 2010 году и дополнены в 2013-м. Если в 19 веке при получении образования врач мог до конца жизни не следить за новыми данными,  в последней трети 20 века считалось обновление знаний раз в 5 лет обязательным, то сейчас в результате практически лавинообразного нарастания новых данных ты уже через год устареваешь  как врач.    Эти записи не претендуют на полноту. Существуют и более полные изложения материала. Например, по гиперпаратиреозу хорошую статью можно прочитать здесь  http://www.mif-ua.com/archive/article/35656

Сначала было желание разобраться в данной проблеме. Но это только сначала. Потом, по мере изучения, возникла потребность в записи своего видения этой довольно сложной,  как оказалось теме.  По мере изучения всё вставало на свои места.  Процесс этот может быть бесконечным, но я могу подвести некоторые промежуточные итоги.

Эти записи не претендуют на полноту, поскольку со временем появляются новые данные, имеются, вероятно, в этих записях и ошибки. Специалистам эти заметки, вполне возможно, мало принесут нового, а многие неподготовленные читатели  возможно через 5-10 минут чтения начнут засыпать, поскольку не имеют достаточной мотивации для продирания через мои мысли. Тот, кто хочет освоить этот раздел, возможно, найдёт лучшие источники.  И всё же было бы жалко, если это останется только у меня.  Если данная работа принесёт кому-то пользу, я буду удовлетворён.  А если будут критические замечания, то и рад.

С уважением к читателю, Ошуев Геннадий Васильевич,  osgeva@rambler.ru

 1.          Нарушение метаболизма кальция и болезни костей.

Одна из самых частых патологий человека старше 50 лет это боли связанные с опорно-двигательной системой, ограничивающие движения, заметно снижающие качество жизни.

Возникающие постепенно или внезапно, чаще в период выведения человека из репродуктивного периода, ставят его неожиданно  перед фактом осознания перехода в старость.  Ещё совсем недавно всё двигалось без труда и не предвещало проблем. Вначале, с появлением боли, думаешь,   что это временно, но с течением времени уверенность в этом ослабевает и начинаешь понимать народную мудрость, если утром при пробуждении у тебя ничего не болит, жив ли ты? Но боль, зараза, есть, и от неё не умирают, а живут с ней долго. Если бы она легко устранялась, не было бы и упомянутой выше  народной мудрости.

Если без лирики, то во многих случаях ситуацию можно изменить, и если не устранить навсегда, то успешно контролировать. Проблема заключается в недостаточной осведомленности, как врачей, так и пациентов с этой достаточно сложной проблемой. Предлагается алгоритм уточнения характера нарушений и выбора методов воздействия. Конечно процессы, происходящие в организме намного сложнее, много неясного и не изученного. Например,  не всегда понятно, почему патология начинается в молодом возрасте. Не изучены все точки приложения витамина  Д и эффекты, связанные с ним. То, что известно, не всегда означает, что мы можем это контролировать,  не всегда добиваемся предполагаемого и желаемого результата. Метаболизм хрящевой ткани и влияние на него регуляторных механизмов недостаточно изучен.   Прочность опорно-двигательной системы во многом зависит  от состояния нашей гормональной системы, поэтому и занимаются этой проблемой эндокринологи.  Но так как страждущих очень много эту проблему надо знать всем заинтересованным специалистам. И в последние годы мы всё чаще видим это.

        Условно подавляющее большинство болезней этой сферы можно разделить на две большие группы:

1. Болезни с преимущественно дистрофическими изменениями и со слабыми признаками воспаления в кости,  в хряще, в мышцах и связках;

 2. Болезни с преимущественно воспалительным компонентом, которые  также условно можно разделить на патологию с преобладанием инфекционного начала и с преобладанием аутоиммунного процесса. Все эти патологические компоненты имеются в каждом случае, но один из них обычно ведущий, вышедший из-под контроля организма.    

Из терапевтической практики приёма в поликлинике видно, что наиболее часто больные обращаются по поводу дистрофических изменений.  Во многом они зависят от обмена кальция,    а также от процессов, влияющих на них.  Наиболее изучены механизмы обмена, регуляция и пути воздействия на  кальций в организме.  Можно предположить, что на хрящ, связки, мышцы в той или иной степени влияют гормоны. Но и разница в некоторых регуляторных звеньях очень существенна. Так патология хряща имеет более выраженный воспалительный компонент. Любые нарушения питания хряща приводят к гибели клеток, и реакции организма на изменённые клеточные структуры, включая систему аутоагрессии.   Патология хряща лучше  поддаётся лечению противовоспалительными средствами. (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды.)  Длительное лечение глюкокортикоидами  подавляет воспалительный процесс в хряще,  уменьшает боль, отёк, увеличивает объём движений, но замедляет восстановление хряща,  разрушает кость,  уменьшая количество кальция в кости. С возрастом количество гормонов изменяется, а метаболических болезней кости увеличивается.

Главные регуляторы обмена кальция и фосфора — ПТГ (паратиреоидный гормон), витамин D и кальцитонин. На процессы в кости и другие ткани связанные с костью, влияют  половые  железы, щитовидная железа, надпочечники, работа почек, печени, поджелудочной железы, работа высших нейроэндокринных регуляторных механизмов, и влияние на них психоэмоциональных факторов,  наличие физических нагрузок, физических факторов, лекарств.  В регуляции метаболизма кальция и фосфора участвуют и множество других регуляторных молекул, например  цитокины (интерлейкины-1, -2, -6; трансформирующие факторы роста альфа и бета; факторы некроза опухолей альфа и бета). Большое количество факторов говорит   лишь о сложности процессов. Но если удаётся найти поражённое звено и скорректировать его, результат может превысить ожидания. Например, произойдёт коррекция ещё и другого нарушения,  лечение которого не предполагалось вначале. Сразу надо сказать и о генетически наследуемой активности ферментативных систем,   её запрограммированной длительности в течение жизни,  а также у каждого своей резервной мощности в этой области.  Если конституция опорно-двигательного аппарата и систем, влияющих на него сильная, то конечно убить её внешними, средовыми воздействиями труднее.  Грубые генетические дефекты ярко выражены и чаще проявляются в молодом возрасте. По данным исследований, имеет место фактор наследственности уровня минеральной плотности костной ткани, он достаточно высок — 68–84 % по данным близнецовых исследований и 37–56 % в семейных исследованиях. В настоящее время идентифицированы гены чувствительности к остеопорозу: ген рецептора витамина D, ген эстрогенового рецептора альфа, ген альфа-1 цепи коллагена 1-го типа. Согласно последним исследованиям в области генетики костеобразования, установлены белки wnt/ β-catenin сигнального пути, ответственного за размножение и специализацию клеток костной ткани. Это открывает новые перспективы в диагностике и лечении патологии костно-мышечной системы.  Всё это подтверждает скудость наших знаний.  Мы не знаем своих ферментативных систем. И всё же, учитывая, что большинство нарушений сходны по своему генезу и развитию, подходы к лечению основной массы больных упрощаются.

        Для диагностики и подбора лечения надо разобрать процессы, происходящие в норме. Нарушения обмена веществ  кальция, одна из основных причин  патологии кости.   В норме система уравновешена.  Любая система имеет свои границы мощности. Выходя за нормы границ, кальциевый обмен нарушается, что ведёт в подавляющем числе случаев к остеопорозу, то есть к вымыванию неорганического компонента из кости и потери органического матрикса. Скорость этого вымывания зависит от этиологии.  При равновесии в кишечнике кальция всасывается в кровь на 0,2 гр. в сутки больше, чем выводится из крови в кишечник. (Соответственно 0,4 и 0,2) В почках на 0,2гр. больше выводится.  (Соответственно 9,8 и10,0)   В кость приходит и уходит по 20 грамм в сутки. Это и есть та рабочая квота кальция быстрого реагирования. Упрощенное движение кальция в организме в норме  см. на рис. 1

Рис. 1.    Потоки перемещения кальция

Понятно, что нарушение в многообразных регуляторных механизмах срывают этот баланс. Имеет значение длительность влияния фактора. Например, если при стрессе требуется много кальция для работы, который быстро можно взять из кости (преодоление стресса), то после его окончания (длительность стресса не должна быть чрезмерной), включаются механизмы, восполняющие образование кости. То есть концентрация стрессовых гормонов падает, а анаболических повышается. (Длительность постстрессового периода должна быть достаточной.)  В случае нарушения, избыток кальция в крови сбрасывается через почки, а кость при этом теряет свою массу.   Или организм длительно не может получить кальций с пищей (болезни пищеварения,  недостаток ферментов,  недостаток витамина D). При длительном течении этого состояния происходит   отрицательный баланс кальция в организме,  даже при нормальных процессах в других звеньях, что приведёт к таким нарушениям, которые проявятся клинически в среднем через 6 лет. Но чаще у человека нарушены в той или иной степени несколько систем, влияющих на метаболизм кальция. Имеет значение и генетика.  Один организм крепок и красив, как «Мерседес»,  другой попроще,  вроде нашего «Запорожца». Со временем  природой запрограммировано угасание систем. И на фоне естественного равномерного износа, любой системы есть периоды скачков, к которым относится климактерический период, с уменьшением половых гормонов, влияющих сильно на обмен веществ всего организма в целом, в том числе, и в кости. Поломки есть везде. Ремонт заключается в возможно более точном определении вышедшего из строя звена. Надо учесть, что есть магистральные пути обмена кальция и дополнительные, при которых система будет работать, но будет при этом влиять на них и истощать  как следствие кость. Эти пути надо искать. Профилактика заключается  в исключении чрезмерных  нагрузок,  и необходимо давать возможность системе восстанавливаться после больших нагрузок. 

 2. Витамин D нерешённая проблема, влияние на костный метаболизм. 

Витамин D стал часто упоминаться в последние годы благодаря

интенсивному изучению его действия на организм и открытиям, сделанным учеными по всему миру. Просто лавина исследований и все говорят о положительном влиянии этого витамина на решение различных проблем со здоровьем. Не удалось найти ни одного примера отрицательного влияния этого витамина. При упоминании о витаминах обыватель надеется  на укрепление или лечение своего организма безопасными и не затратными средствами. Попьешь витамины и выздоровеешь. Но на подсознательном уровне сам больной чувствует, что не всё так просто.    И действительно, там где витамины хорошо помогают при состояниях, когда  нет,  или очень мало одного витамина (авитаминозы и гиповитаминозы), то есть у больного имеется чётко очерченное состояние: цинга при недостатке витамина С,  куриная слепота при гиповитаминозе витамина А, недостаток В1 вызывает бери-бери (полиневрит) а РР – пеллагру и т. д., так и есть – лечение достаточно просто. Поэтому поливитаминные комплексы в медицинской среде имеют неоднозначную трактовку по эффективности. Я отношусь к тем, которые считают, что витамины надо принимать тогда, когда их нет или мало в организме и не все подряд а только того витамина,  с которым проблема. Совсем другое дело с витамином D. Было время, когда его не включали в комплексы для пожилых людей (декамевит, ундевит) боясь усиления развития атеросклероза. В США было проведено исследование, в ходе которого выяснилось, что недостаток витамина D испытывают 75% белого населения и 90% жителей неевропейского происхождения. Налицо гиповитаминоз популяции.  Как же он проявляется? У витамина D есть основная работа и масса дополнительных функций, где он помогает. Его молекула относится к стероидам и как все стероидные гормоны  он синтезируется из холестерина. Главная работа – участие с двумя другими основными в  этой области гормонами в фосфорном и кальциевом обмене, очень важном в функционировании опорно-двигательной системы. А как мы уже знаем, редко у кого не болят кости в старших возрастных группах, когда ослабевает гормональный контроль. Остеохондроз позвоночника, радикулиты, боли и судороги мышц, остеоартрозы и т.д. 

Проблема  нарушения метаболизма (обмена веществ) кальция и  болезней кости достаточно сложная, удел эндокринологов, а сталкиваются с ней неврологи, травматологи, урологи и конечно терапевты и врачи общей практики. Не все готовы уделить массу времени для изучения её. В том числе  эти проблемы местами игнорируются и при подготовке специалистов в институте.  

         Количество кальция, и его солей, как строительного материала, зависит от обмена витамина D и работы гормональной системы. Кальций, это  строительный материал.  Из него строится  здание (кость). Для этого необходимы рабочие, мастера, инженеры.    Рабочим по транспорту  кальция  является белок кальмодулин, который синтезируется в кишечнике при наличии  кальцитриола - по сути гормона, активного метаболита (продукт метаболизма)  витамина D.   Вит D3 и D2 или холекальциферол  и эргокальциферол гормонально не активны.   С  пищей  кальцитриол не поступает, а синтезируется в почках. С пищей поступает эргокальциферол - вит Д2  (находится в животных организмах)  и  холекальциферол - вит Д3  (находится в растительных организмах). Эти витамины жирорастворимые. Для их всасывания необходима хорошая работа пищеварительной системы, особенно наличия желчи, липазы (фермента поджелудочной железы, расщепляющего жир) и нормальных ворсинок кишечника. Если этого нет, то жир и витамин D  выходит со стулом связав при этом кальций. Холекальциферол и эргокальциферол.(вит D3 и D2) жирорастворимы, без желчи и липазы нарушается их всасывание в кишечнике.

          То, что всосалось,  поступает в печень, превращаются в 25(OH)D3 (25-гидроксивитамин D₃,- кальцидиол путем 25-гидроксилирования. Если нет нарушений в печени.   25(OH)D — это основной циркулирующий метаболит холекальциферола и эргокальциферола. Поэтому по концентрации 25(OH)D3 можно судить о содержании в организме всех форм витамина D. В норме концентрация 25(OH)D3 в сыворотке составляет 15—60 нг/мл. Надо учитывать, что уровень 25(OH)D3 максимален летом и минимален зимой и ранней весной.   Гормональная активность 25(OH)D3   в  10—100 раз ниже активности кальцитриола (1,25(OH)₂D3), который образуется в почках из 25(OH)D3_,  поступившего по крови из печени. (По своему механизму действия витамин D приравнивнивается к гормонам, имея при этом стероидное ядро и синтезируется в организме, как и стероидные гормоны,  из холестерина) Контролируется образование кальцитриола  в почках паратиреоидным гормоном. Синтез 1,25(OH)₂D3 (кальцитриола) усиливается при снижении кальция и фосфора в крови, подавляется при гиперкальциемиии и гиперфосфатемии (повышении кальция и фосфора в крови), так как выделение ПТГ (паратиреоидного гормона) зависит от концентрации кальция в крови. Скорость образования 1,25(OH)₂D3(кальцитриола) так же зависит от количества и состава пищи и, возможно, других гормонов — кальцитонина, эстрогенов, СТГ (соматотропный гормон), инсулина.  Пролактин и соматотропный гормоны являются важными регуляторами метаболизма витамина D во время беременности и роста. Кальцитриол, гормонально-активная форма витамина D — 1,25(OH)₂D3_.  (См. рис.2.)

Рис. 2 метаболизм витамин Д.   УФО - ультрафиолетовое облучение (диапазон солнечного)

Действие кальцитриола на клеточном уровне аналогично действию других стероидных  гормонов.     Далее кальцитриол с током крови попадает в органы мишени, имеющие к нему рецепторы.  Обнаружены они в тонкой кишке и костях,  в почках, поджелудочной железе,  скелетных  мышцах, гладких  мышцах сосудов, клетках  костного мозга,  лимфоцитах, половых  железах.  Кроме того, он был обнаружен в ядре клеток, в отношении которых и не предполагалось, что они являются клетками-мишенями кальцитриола. Речь идет о клетках мальпигиевого слоя кожи, семенников, плаценты, матки, грудных желез, тимуса, клетках-предшественниках миелоидного  ряда.   Связывание кальцитриола было обнаружено и в клетках паращитовидных желез, что крайне интересно, так как указывает на возможное участие кальцитриола в регуляции обмена  ПТГ.  Кальцитриол регулирует синтез и секрецию инсулина,  пролактина, влияет на гемопоэтическую и иммунную систему.  Он регулирует синтез цитокинов и секрецию интерлекина-2 и фактора некроза опухолей, подавляет атипические клетки в молочных железах, кишечнике, клетки миелоидного ряда.    

       Вероятно, роль метаболитов витамина D не ограничивается регуляцией уровня кальция во внеклеточной жидкости в кишечнике. (В кишечнике он активизирует синтез и выделение белка кальмодулина,  переносчика кальция через кишечную стенку.)  Так, при назначении кальцитриола клинически отмечается снижение мальабсорбции (потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью их всасывания в тонком кишечнике.) и улучшение внешнесекреторной функции поджелудочной железы в целом. Происходит улучшение процесса транспорта пищевых нутриентов в кишечных клетках в ответ на добавление кальцитриола. Больному меньше требуется принимать заместительных ферментов. Не все механизмы понятны. Так кальций, вероятно, переносится через кишечную стенку не только с помощью кальмодулина. Приём кальцитриола  приводит к повышению кальция в крови быстрей, чем повышается концентрация в крови кальмодулина. (Кальмодулин, связывает и активирует более 40 мишеней. Такое разнообразие функций и, одновременно, специфичность действия кальмодулина, пока не находят объяснения.) Как и ПТГ, кальцитриол (1,25(OH)₂D₃) регулирует перестройку костной ткани, стимулирует созревание остеобластов и образование остеокальцина, коллагена, белков, образующий матрикс и минерализацию матрикса. И всё же,  кальцитриол (1,25(OH)₂D₃) — это главный стимулятор всасывания кальция в кишечнике. Благодаря действию 1,25(OH)₂D₃ мальабсорбции концентрация Ca²⁺ во внеклеточной жидкости поддерживается на уровне, необходимом для минерализации органического матрикса костной ткани.   При дефиците 1,25(OH)₂D₃ нарушается образование аморфного фосфата кальция и кристаллов гидроксиапатита в органическом матриксе, что приводит к остеомаляции или рахиту. Сам он также действует как регулятор: его избыток ингибирует синтез и секрецию паратгормона.  В опытах на культурах клеток паращитовидных желез показали, что 1,25(OH)₂D₃  подавляет секрецию ПТГ.    1,25(OH)₂D₃ усиливает  и резорбцию костной ткани (через стимуляцию интерлейкинов в остеобластах которые в свою очередь активизируют остеокласты.)     В почках кальцитриол увеличивает реабсорбцию (обратное всасывание в канальцах почки из первично выделенной мочи) фосфата и поддерживает реабсорбцию кальция.

            При приёме внутрь  холекальциферол и эргокальциферол - вит. D₃ и D₂ -  в виде лекарств, или с пищей не действуют, так как они не активны.  И всосаться не могут при недостатке желчи и липазы, так как жирорасворимы.  Остается два пути для восполнения  дефицита в организме. Первый, это синтез холекальциферола (D₃) в коже, из холестерина под воздействием ультрафиолетового облучения. Далее он связывается с витамин-D-связывающим белком и в таком виде поступает в кровь и переносится в печень. (При условии нормального метаболизма провитаминов D  в печени и почках).  Второй, это непосредственный приём  внутрь  активных метаболитов витамина D: кальцитриола и альфакальцидола.)

Для того чтобы лечить, не всегда обязательно иметь хорошую лабораторию. Можно много сделать в обычной районной поликлинике. Направлять в лечебные центры надо при неэффективности проводимого лечения, или сразу, если например, определён высокий кальций в крови,  как подозрение на паратиреому (гормонально активная доброкачественная опухоль паращитовидной железы).  Нарушения всасывания, транспорта, метаболизма, и рецепторов витамина D приводит в большинстве случаев к  гипокальцемии (низкого кальция в крови) и остеомаляции (недостаточная минерализация кости) и рахиту. Значительно реже возникает гиперкальцемия связанная с гипервитаминозом витамина D. Это усиленное всасывание кальция при передозировке витамина D,   при злокачественных новообразованиях секретирующих кальцитриол: лимфома, лимфогранулёматоз, семинома, рак почек    и при гранулематозах:  саркоидоз, туберкулёз, кандидоз, бериллиоз  …. .

Этиология:

1. Дефицит витамина D:

а) заболевания желудочно-кишечного тракта (нарушение всасываемости)

б) дефицит витамина D в пище.

в) недостаточное ультрафиолетовое облучение кожи. (Недостаточный синтез в коже)

2. Нарушение метаболизма витамина D.

а) Нарушение метаболизма 25(OH)D3: Паренхиматозные болезни  печени и лекарственные средства нарушающие метаболизм вит. D (например, противосудорожные средства усиливают распад витамина D в печени) Снижение белка переносящего витамин D. (нефротический синдром, энтеропатии.) холестатические заболевания (механизм не известен) При этом уровень 1,25(OH)₂D₃   может быть нормальным.

б) Нарушение метаболизма 1,25(OH)₂D_3.   Хроническая почечная недостаточность, недостаток паратиреоидного гормона, Паранеопластическая остеомаляция. (Опухоли подавляют синтез кальцитриола в почках  и  нарушается реабсорбция фосфатов в параксимальных канальцах почки.)

г) Наследственный дефицит фермента при синтезе кальцитриола-1,25(OH)₂D₃ или резистентностью клеток к нему. (Витамин –D-зависимый рахит типа 1, типа 11. Витамин –D-резистентный рахит и Витамин –D-резистентная остеомаляция).

При дефиците витамина D всегда наблюдается гипокальцемия и гипофосфатемия.     (Понижение кальция и фосфора в крови могут вызывать и другие причины.)

          Диагноз  нарушенного метаболизма витамина Д и всасывания кальция  в условиях районной поликлиники связан в первую очередь с выявлением патологии желудочно-кишечного тракта. Предлагается  следующий алгоритм.

1. Выявление мальабсорбции, особенно молочных продуктов.

2. Наличие хронического панкреатита со снижением выделения липазы (чаще это мужчины, особенно злоупотреблявшие ранее спиртными напитками).

3. Нарушение выделения желчи обструкции желчных путей (чаще женщины и чаще с патологией желчевыводящей системы) и патология печени (цирроз…).

4. Редкая патология кишечника: целиакия, дивертикулез тонкой кишки, синдром слепой петли, а также после некоторых хирургических вмешательствах например наложения анастомоза между проксимальным отделом подвздошной и проксимальным отделом толстой кишки как способ лечения ожирения и гиперлипопротеидемии (повышение уровня липидов в плазме выше оптимальных значений).

5. Лабораторные и дополнительные  исследования:  кальций крови, щелочная фосфатаза, уровень фосфатов, уровни экскреции кальция,  реабсорбция фосфатов и отношение  канальцевой реабсорбции фосфата к скорости клубочковой фильтрации, рентгенологическое исследование.   Если возможно направление в другие лаборатории, где исследуют ПТГ, 1,25(OH)₂D₃,  1,25(OH)₂D₃ и денситометрия.

          Подтверждением диагноза будут пониженный кальций в крови, снижение щелочной фосфатазы в крови, при не нарушенном пассаже желчи в кишечник  (обструкция повышает щелочную фосфатазу)   при этом метаболизм в кости из-за недостатка кальцитриола и кальция снижен. В подобных нарушениях развивается остеопороз или остеомаляция с низким костным метаболизмом.

  Чем выше активность (ремодуляция - перестройка) процессов в кости, тем выше щелочная фосфатаза в крови.    Повышение щелочной фосфатазы в крови наблюдается при обтурации желчных протоков. Или повышение щелочной фосфатазы в крови при избытке ПТГ, который усиливает перестройку кости (процесс с высоким костным метаболизмом). Надо проводить дифференциальный  диагноз.   Жалобы и  клинические симптомы при  этих состояниях будут разные. Наличие стеатореи (повышенное выведения жиров из организма с калом) будет говорить о недостатке желчи или липазы и чрезмерным выделении  кальция, связанного с жирами. На УЗИ ищем камни в желчных путях и косвенно патологию печени и поджелудочной железы. Большой возраст будет указывать на физиологическое уменьшение ворсинок в кишечнике и снижение всасываемости кальция и снижение метаболизма витамина D в организме. В том числе и образование его в коже.

Клиника остеомаляции появляется через 5 – 6 лет от начала заболеваний пищеварения, с появления мышечной слабости, сначала очень небольших болей в позвоночнике и\или диффузных болей костях. Человек не может понять причину своего состояния, которое облегчается в положении лёжа, или при состоянии отвлечения (работа, увлечение, интерес.) симптомы постепенно прогрессируют, изменяется походка, могут возникнуть острые боли. При обследовании выявляются биохимические и рентгенологические признаки остеомаляции. Параллельно в этот период иногда выявляется инсулинорезистентность (не чувствительность к инсулину) и\или гипогонадизм (недостаточностью функций половых желез).

          Анорексия (отсутствие аппетита) при неврозе и алкоголизм уменьшает всасывание кальция из-за простого его недостатка в пище. К тому-же при неврозе часто гипоэстрогенемия или гипоандрогенемия (недостаточность половых гормонов), а при   алкоголизме – хронический панкреатит со снижением выделения липазы в кишечник, уменьшении всасывания жиров и витамина D, так как холекальциферол и эргокальциферол жирорастворимы и всасываются с жирами.

          При всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта развивается остеопатия связанная с нарушением абсорбции питательных веществ. Степень её колеблется в больших пределах. Степень нарушений зависит от этиологии и наличия патологии в других звеньях регулирующий костный метаболизм.

Другие состояния (см. пункт 2 этиологии) встречаются реже и требуют дополнительного обследования.

Условно, это первая часть нарушений кальциевого обмена,  связанного с всасыванием его в кишечнике и метаболизма витамина Д,  как   главного стимулятора всасывания кальция. Эти нарушения чаще приводят к гипокальцемии. Имеет смысл смотреть кальций крови, перечисленные лабораторные тесты и выявление выше перечисленных патологических состояний.

          Коррекция нарушений метаболизма витамина D.

1. Витамин D  или активные метаболиты витамина D. Требуются достаточные дозы. Контроль по кальцию и фосфору крови, которые не должны превышать норму и произведения кальция на фосфор, цифра не должна быть больше 6 ммоль/л. Иначе можем получить метастатическую кальцификацию.

2.Пища, богатая кальцием и препараты кальция.

3.Коррекция нарушений пищеварения. ( Лечение болезней пищеварения:  печени, желчевыделения, компенсация мальабсорбции и внешнесекреторной функции поджелудочной железы и прочее.)

4.Обязательное выявление и лечение других причин, влияющих на метаболизм кости. 

5.Достаточное ультрафиолетовое облучение.

6.Коррекция ХПН  (хронической почечной недостаточности) и  тубулопатий  (нарушением канальцевого транспорта органических веществ и электролитов в почке), если она есть, даже в начальных стадиях. При гипофосфатемии – фосфат калия.

           К сожалению, устранение только этих нарушений не всегда приводит к полной компенсации. Возможны и вероятно чаще, сочетания нескольких причин.  Перечисленные мероприятия способны восполнить кальций в крови и организму уже не надо будет брать его весь из кости и разрушение кости замедлится или остановиться. Для того чтоб кальций пошёл в кость, нужна диагностика и лечение других нарушенных звеньев этой сложной системы.

          Ещё несколько практических наблюдений по применению витамина D.  Если нет нарушений по пути метаболизма витамина, нет и надобности применять активные метаболиты. Мы можем только предположить эти нарушения. Посмотреть их в крови и титр ПТГ не всегда можно,  хлопотно,  нужны лаборатория и деньги. Есть другой путь.  Эти процессы развиваются медленно и, непосредственной угрозы нет.  Назначить сначала обычный витамин Д  с кальцием и микроэлементами.  Через несколько месяцев оценить результат по кальцию крови клинике и субъективным ощущениям, (действие их также развивается медленно) и возможно перейти на активные метаболиты. И всё же если есть нарушения пищеварения, заболевания печени или почек, низкий кальция в крови, лучше сразу назначать активные метаболиты. Вероятно, количество 1a-гидроксалазы превращающий кальцидиол (25ОН)D   в кальцитриол 1,25(OH)₂D₃   чаще, чем мы предполагаем, снижено. Процесс может также идти по пути окисления 25ОН)2Д (кальцидиол)   в  24,25(ОН)2D который не активен, а не в 1,25(OH)₂D₃ (кальцитриол). Обе реакции катализируются митохондриальным ферментом 1a-гидроксилазой.  Трудно и не всегда определяются  генетические нарушения фермента  или  рецепторов к 1,25(OH)₂D₃. Мы не знаем  своих ферментативных систем их мощностей и времени их снижения.      К тому же кальцитриол сразу работает в кишечнике и действует через несколько дней, активизируя кальмодулин.   Вероятно, кальмодулин используется живущими в кишечнике бактериями, которые синтезируют нужные нам ингредиенты, улучшающие пищеварение и всасываемость нутриентов.    Дефицит питательных веществ в организме уменьшается, то есть улучается биоценоз, в котором мы жизненно заинтересованы.

Особенности дозировок витамина D  при гиповитаминозе.

          Основной контрольный показатель кальций крови. (Дополнительный - произведение кальция на фосфор.) При высоком действительно возникают висцеральные поражения: сердечно­сосудистой системы - артериальная гипертензия, аритмии. гипертрофия (чрезмерное увеличение) левого желудочка, кальцификация (обызвествление) миокарда, сердечных клапанов и коронарных артерий; поражение почек - нефролитиаз (почечнокаменная болезнь), нефрокальциноз (диффузное отложение солей кальция в ткани почек), прогрессирующая почечная недостаточность; поражение пищеварения - похудание, пептические язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки (повреждение желудочным соком), панкреатит, панкреакалькулез, панкреакальциноз (образование камней в протоках и ткани поджелудочной железы).  Это возможно  при первичном  гиперпаратиреозе (избыточной продукцией паратгормона) (встречается в 0,025 – 0.028% и тут не обоснованно назначать кальций с витамином D. Не путать с процессами, происходящими при вторичном гиперпаратиреидозе, где низкий кальций крови и недостаточно кальцитриола.) и передозировке витамина D.  Точный порог токсичности витамина D пока не установлен.   Результаты исследований показывают, что потребление более 50 000 МЕ в сутки в течение нескольких месяцев может привести к гипервитаминозу и интоксикации организма. Для сравнения в 1мл масляного 0,125% раствора эргокальциферола содержится 50 000 МЕ (во флаконе 10мл) назначают в каплях (1капля из глазной пипетки содержит около 1400 МЕ) при дефиците требуются лечебные дозы 6000 – 8000 МЕ и более в сутки и достаточно долго. Рекомендуемая суточная норма потребления витамина D здоровому человеку составляет 400 МЕ в сутки моложе 50 лет и 800 МЕ для лиц старше 50 лет (J.P. Brown, О.М. Лесняк, Р. Lips).  В Институте геронтологии НАМН Украины было обследовано 1400 больных. Дефицит витамина D наблюдался у 81,8 % обследованных больных, недостаточность — у 13,9 %, и только у  4,6 % больных имели нормальные показатели.  При дефиците авторы рекомендуют дозу витамина D высокую, которая составляет 50 000 МЕ в неделю в течение 8 недель при дополнительном приеме активных метаболитов.  Более точный контроль осущесвляется по уровню кальцидиола (25ОН)D3.  По классификации, предложенной  M. Holick, которая появилась в прошлом году, дефицит витамина D диаг­ностируется при уровне 25(ОН)D ниже 25 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — при уровне 21–29 нг/мл (50,5–74,5 нмоль/л), адекватным состоянием относительно уровня витамина D считается концентрация в пределах 75– 150 нмоль/л.  Из активных форм витамина D в аптеки поступают два препарата. Кальцитриол, не требует метаболизма и сразу работает, и альфакальцидол, который требует окисления (присоединения ОН группы) в печени, где процесс не лимитирован. Сколько поступило, столько и окислилось. А окисления в почках, где процесс управляется паратиреоидным гормоном, не требуется (группа ОН в 1 положении уже есть.) Не путать с 25(OH)D кальцидиолом который не имеет группу ОН в 1 положении и требует окисления в почках под контролем ПТГ.

Плейотропные действия витамина D

Результаты исследований, подтвер­ждают роль витамина D в патогенезе артериальной гипертензии (исследование NHANES III), его участие в нарушении функции эндотелия сосудов, РААС, инсулинорезистентности,  микроальбуминурии. Есть результаты исследования, свидетельствующие о том, что низкий уровень витамина D ассоциируется с высокой частотой заболеваний периферических сосудов, с высоким риском развития инфаркта миокарда, в то время как достаточный уровень витамина D снижает риск кардиоваскулярных заболеваний. Установлено перекрестная взаимосвязь между уровнем витамина D и липидами плазмы крови. Установлено, что имеется связь между уровнем общего холестерина крови, толщиной интима-медиа (средней оболочки артерии), индексом резистентности и изменениями костной ткани, уровнем витамина D, что указывает на наличие общих патогенетических звеньев в развитии атеросклероза и остеопороза. Предложен ряд механизмов для объяснения   влияния витамина Д на развитие патологии сердечнососудистой системы, в частности влияния на ренин-ангиотензин-альдо­стероновую систему, приводящего к снижению артериального давления, уровня паратиреоидного гормона, улучшению состояния сосудистой стенки, гликемического профиля (содержание сахара в крови, определяемое в различное время в течение суток).

           Дефицит витамина D также может способствовать развитию таких заболеваний и состояний  как:  артрит, астма, рак молочной железы, простаты, прямой кишки, яичников, поджелудочной железы и другие виды рака, сердечнососудистые заболевания, хроническая усталость, хронические боли, депрессия, головная боль, гипертония, рассеянный склероз, второй тип диабета.

          И последнее. Учитывая что 80% витамина D синтезируется у нас под воздействием ультрафиолетового солнечного излучения, трудно избавиться от впечатления, что солнце является не только творцом и источником жизни на Земле, но и верховным регулятором, осуществляющим через гормональную систему путем продуцирования им в коже витамина D постоянный контроль всех жизненно важных биохимических и физиологических процессов в организме человека и теплокровных животных.

        Подводя итоги можно с уверенностью сказать, мы могли бы облегчить жизнь многим людям с заболеваниями опорно-двигательной системы, испытывающим боль и ограничение движений, устранив одно из патогенетических звеньев этой проблемы - дефицит витамина D.  Для этого надо создать систему по добавлению во все молочные продукты витамина D, как это делается в некоторых страны. Больше находиться на солнце в зимне-весеннее время, больше времени уделять этой проблеме при подготовке медицинских кадров и освещении её в средствах массовой информации.

Рейтинг публикации:

27

Комментарии (3) | Распечатать

Добавить новость в: