Украинцев, которым придется вызывать скорую, отныне будут спасать по американскому протоколу.

Точнее, по его кальке, которую в июне утвердил наш Минздрав.

Как уже писала "Страна", новый протокол по оказанию экстренной помощи пестрит откровенными ляпами. К примеру, фибрилляцию желудочков сердца предлагается делать согласно нормам Американской ассоциации сердца. А также властей штата Аляска, которые знают, как лучше перезапускать сердце у пациентов с переохлаждением. Лечить ожоги украинцам советуют по нормам университета ожогового центра штата Юта. И это далеко не полный перечень отсылок к американским стандартам в медицине.

При этом этим наспех переведенным и даже толком не вычитанным протоколом (там постоянно содержатся отсылки к законам США и рекомендации обращаться в случае чего к "федеральным" учреждениям) заменяют два отечественных – об оказании экстренной помощи детям и о стандартизации документов по экстренной помощи.

"Они были разработаны и полностью адаптированы к европейским нормам накануне Евро-2012. Непонятно, зачем их было отменять. Разве что для того, чтобы подвести черту под затеянной Минздравом реформой экстренной помощи за миллиард гривен, которую, к слову, тоже удачной не назовешь", – говорит президент Совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк. "Страна" уже писала, что после старта реформы экстренной помощи скорые перестали выезжать на высокую температуру, переломы и прочие "мелочи". Украинцам советуют добираться в больницы своим ходом или же вызывать врача на дом – за деньги.

Для рядовых украинцев, которые давно жалуются на медреформу, новый протокол Минздрава стал очередным поводом для критики ведомства Ульяны Супрун. В соцсетях люди возмущаются, что с ними обращаются, как с туземцами в колониях.

Примечательно, что за последние пару недель это уже второй скандал с медицинскими протоколами. Первый разразился после того, как совладелец частной клиники "Борис" и  народный депутат от "Слуги народа", который, скорее всего, возглавит парламентский комитет по вопросам здравоохранения в новом парламенте, Михаил Радуцкий заявил, что протоколы должны быть национальными и должны учитывать как материальную базу наших клиник, так и генетические особенности течения разных болезней у украинцев.

Глава Минздрава Ульяна Супрун, которая, наоборот, настаивает на внедрении в Украине международных протоколов, восприняла это мнение в штыки, обвинив Радуцкого едва ли не в расизме.

Между тем, ситуация с медицинскими протоколами, которые, по сути, должны быть "инструкцией" при лечении той или иной болезни для врачей, у нас действительно катастрофическая.

Минздрав фактически отменил обязательные украинские протоколы лечения. И объявил курс на внедрение международных протоколов. Но последнее ограничилось лишь публикацией протоколов разных стран в открытом доступе. К этой базе и отсылают врачей, призывая "перенимать опыт".

"В итоге получается, что начинают лечить по финскому протоколу, а заканчивают по американскому. А кто будет отвечать за результаты такого лечения – непонятно", – отмечает Виктор Сердюк.

"Страна" разбиралась, по каким протоколам лечат украинцев и как это сказывается на их здоровье.

"Лечение не должно мешать"

В новом протоколе по оказанию экстренной помощи, который в общем-то неплохо работает в тех же США, зашиты не только смешные отсылки к недосягаемой для нас американской действительности, но и вполне серьезные риски.

К примеру, указано, что лечение нужно начинать как можно скорее, но оно не должно мешать или задерживать эвакуацию пострадавшего и его транспортировку для оказания стационарной помощи. Далее следует пассаж из параллельной реальности.

"Воздушные перевозки пациентов с травмами должны быть зарезервированы для пациентов с острыми состояниями из-за травм, когда есть значительная экономия времени, когда соответствующее место назначения не доступно наземным путем из-за системных или логистических проблем, а также для пациентов, которые отвечают критериям анатомических, физиологических центров контроля и профилактики заболеваний".

То есть новая инструкция для врача экстренной помощи: если стоит выбор между срочным оказанием помощи на месте или доставкой пациента в больницу, то лучше предпочесть последнее. 

"Для американской системы здравоохранения это логично. Там в зоне досягаемости есть реанимации, оборудованные всем необходимым. Для парамедика на скорой главное – довезти пациента живым, а на месте его уже ждут и все сделают как надо. Но как это будет действовать у нас? В Украине есть области, где работает один реаниматолог на три района и в его распоряжении – всего один аппарат искусственного дыхания на двоих пациентов. В такой ситуации нужно принимать протокол для аквалангистов – как дышать вдвоем одним баллоном с кислородом", – иронизирует Виктор Сердюк.

Иными словами – кардинально отличается сам подход к экстренной помощи. По американскому варианту на вызов должны приезжать парамедики, основная задача которых – доставить пациента в больницу. У нас же скорые традиционно оказывают помощь на месте и транспортируют пациента в больницу только в совсем уж сложных случаях.

Полно и "мелких" нестыковок.

Скажем, Минздрав предлагает использовать ряд препаратов, которые вообще не зарегистрированы в Украине (амилнитрит, циметидин, дроперидол, гидралазин, гидроморфон, гидроксикобаламин и др.).

Отдельный вопрос – по детям. Минздрав, отменив прежний протокол оказания экстренной помощи несовершеннолетним, формально включил такие инструкции в общий протокол.

Но там многое неясно. Скажем, указано, что "работники экстренной медпомощи оказывают помощь только при неотложных состояниях, которые угрожают жизни ребенка". Что, по сути, позволяет врачам и дальше не выезжать на температуру у детей. Также прописано, что помощь детям оказывается в присутствии одного из родителей или опекунов. А спасение ребенка без них – скоре "экстренное" исключение из правил.

Отмена детских протоколов позволит замять и вопрос обеспечения детских реанимаций. Скажем, по словам Сердюка, у нас нет половины детских дозировок лекарств, а также сложился острый дефицит детских аппаратов искусственного дыхания (использовать взрослые нельзя из-за угрозы разрыва легких у ребенка).

Новый протокол Минздрав утвердил в рамках реформы экстренной помощи, которая активно идет  в Украине уже почти год. В ее рамках планировалось изменить систему диспетчеризации (диспетчеры должны по телефону решать, стоит ли отправлять машину на вызов или же достаточно устных рекомендаций пациенту), а также заменить бригады скорой с врачами на парамедиков. Те должны были пройти предварительное обучение.

Причем, на первом этапе, то есть до 2020 года, рядовые украинцы не должны были почувствовать изменений, так как запустили только диспетчеризацию, да и то в отдельных регионах. Но на практике люди жалуются на массовые отказы скорых приезжать "по мелочам" – на высокую температуру, даже к детям, на переломы и прочие травмы, "не опасные для жизни". С учетом этого стоит ожидать, что с принятием новых протоколов неотложная помощь станет для наших граждан еще менее доступной.

Протоколы на выбор

Новый протокол по экстренной помощи – это единственный протокол, утвержденный за последние три года Минздравом. При этом ведомство Ульяны Супрун фактически отменило обязательные к выполнению украинские протоколы.

"Был большой проект при поддержке Еврокомиссии по разработке национальных протоколов. В 2012 году утвердили  первый – по стенокардии. Затем – ряд других. Но на сегодняшний день они не являются обязательными. Более того, по принятым тогда стандартам, их должны были пересматривать каждые три года, так как медицина не стоит на месте. Этого тоже не было сделано", – пояснил "Стране" заместитель председателя правления Украинского врачебного общества Константин Надутый.

Чиновники Минздрава посчитали, что национальные протоколы якобы создают коррупционные риски, так как в них точно не указано, какие именно лекарства должны применяться при тех или иных патологиях. То есть у врача есть возможность договориться с фармацевтами и рекомендовать пациентам "нужные" препараты.

Минздрав объявил курс на внедрение в Украине международных протоколов, которые якобы "направлены на максимально эффективное лечение по минимальной стоимости". Один из излюбленных примеров чиновников Минздрава – рекомендации иностранных врачей пачками есть недорогой парацетамол при простудах и гриппе, тогда как наши врачи пичкают больных дорогими противовирусными и даже антибиотиками. Также ведомство Ульяны Супрун положительно отзывалось о практике сокращения стационарного лечения. Якобы за границей дома лечат даже туберкулез.

Но при этом эти самые "международные протоколы" Минздрав так и не утвердил. Все ограничилось публикацией протоколов. К этой базе и отсылают врачей, призывая "внедрять в практику".

"Давайте вкратце посмотрим, на каком этапе находятся украинские медицинские реформаторы в вопросе стандартизации медицинской помощи. На сайте МОЗ можно найти объявление: "Міністерство охорони здоров'я України підписало угоду з компанією фінського медично-наукового товариства Duodecim Medical Publications Ltd, яка спеціалізується на комплексних рішеннях в сфері доказової медицини. Відтепер близько тисячі міжнародних клінічних протоколів англійською мовою доступні в онлайн-режимі для зареєстрованих користувачів". Не совсем понятно, зачем они нужны на английском языке. Но даже не это самое интересное – они просто содрали что было, без всякой оптимизации под отечественную медицину. Например:  Настанова 00254. Гонорея. "Частота виникнення гонореї, як і резистентність збудника до антибіотиків, варіюють залежно від країни. У Фінляндії кількість випадків гонореї збільшилась. За рік виявляють близько 300 випадків (населення – 5,5 млн). Більше половини випадків зараження відбулись у Фінляндії.

Клинические протоколы о зависимостях.

• Поєднаний діагноз (психічне захворювання та зловживання психоактивними речовинами)
• Ігрова залежність

Как видим, в помощь украинским докторам рассмотрены две зависимости. Остальные виды и подвиды зависимостей даже не обозначены. Зачем обращать внимание на алкогольную, опиатную и прочие? Ведь в Украине проблемы с ними, как в Финляндии с гонореей, – небольшие.

Если же наш медик сохранит рассудок и дойдет до Настановы 01151 Стерилізація, он узнает из нее о том, что "…У Фінляндії половина стерилізацій (49,7% за 2015 рік) виконується в чоловіків, а в Данії і Норвегії – більше половини…" Архиполезная для украинских реалий информация", – написал на своей странице в Facebook врач Максим Бекало.

То есть те же ляпы, что и в новом протоколе по экстренной помощи.

Фото: facebook.com/maxbekalo

Иными словами, обязательных протоколов на сегодняшний день нет – врачи могут лечить хоть по французскому, хоть по болгарскому протоколу, – говорит Надутый. Все это спровоцировало хаос в больницах.

"Лечат как хотят, вплоть до того, что начинают лечение по финскому протоколу, а заканчивают по американскому. Одна из частных клиник, которая рекламирует лечение по европейским протоколам, довела пациентку до гангрены. Уже в суде, когда начали разбирательства, выяснилось, что лечили все же по украинским протоколам. В общем – ответственности никакой" – говорит Сердюк.

"Существует проблема с корректным переводом и адаптацией протоколов, и в этом риски: хотя Минздрав  предусмотрел механизм "перевел протокол - утвердил протокол – работаешь по протоколу", но ни коммунальные, ни частные медучреждения не готовы отвечать по искам пациентов, основанных на подобных локальных протоколах. Украина в вопросах медицины довольно консервативна, большинство ждет от МОЗ готовых и утвержденных протоколов", — добавил глава "Агентства медицинского маркетинга" Юрий Чертков.

Как лечить будем?

Как считает Михаил Радуцкий, протоколы лечения должны быть только национальными. Это не отменяет использования лучших международных практик, но их стоит как минимум адаптировать к нашей действительности.

"Нужно учитывать, во-первых, материально-техническую базу. Сложно лечить по европейскому или американскому протоколу, когда на пациента выделяется из бюджета всего 100 долларов в год. Во-вторых, особенности течения болезней у украинцев. Не секрет, что у нас люди обращаются к врачам часто с уже запущенной болезнью. Кроме того, нередко им и лечиться-то не за что. Как в таких условиях отменить, скажем, туберкулезный стационар. У нас ведь нет системы, когда вместе с пригоршней обязательных таблеток больным предлагают еще и бесплатные обеды. А как заставить пить лекарства украинцев (а туберкулез во многом социальная болезнь) – вопрос открытый", – поясняет Сердюк.

Такой подход Минздрава уже сказывается на здоровье украинцев.

"Из моего свежего опыта в роли пациента (при этом мне повезло, что я врач и понимаю, о чем свидетельствуют результаты обследований и анализов). В областной больнице Киевской области пациент должен доказать врачу наличие болезни. Люди приходят за помощью при наличии болезни, оплачивают обследование, и потом надо вооружиться протоколами и каждый шаг доказывать соответствие. Так, я узнала в областной больнице, что давление 150-159/ 95 - это нормальное давление; расщепление тонов – очень даже нормальное явление и многое другое. Моноцитоз и лимфопения – нормальные показатели при том, что лаборатория отмечает автоматически отклонение от нормы", – написала в Facebook врач Виктория Колесник.

При этом юристы отмечают, что если Минздрав утвердил новый протокол только путем ссылки на источник размещения информации, а документ изложен в линке на английском языке, то он не считается нормативно-правовым актом.

В этом случае, согласно пункту 3.6 приказа МОЗ №751, выбор, перевод и применение протокола осуществляется в соответствии с приказом учреждения здравоохранения. Такой протокол будет нормативным актом локального характера, обязательным только для этой клиники. То есть, обращаясь в лечебное учреждение, теперь стоит интересоваться не только отзывами о работающих там врачах, но еще и тем, по каком протоколу вас будут лечить. От этого зависит перечень процедур и список препаратов, и в итоге – результат. То есть, если вы попытаетесь обвинить врачей, что они пичкали вас бесполезными индийскими таблетками, они всегда смогут оправдаться, продемонстрировав "нужный" протокол.

Как считает Константин Надутый, в таком медицинском хаосе зашит скрытый смысл. Ведь если все клиники руководствуются разными стандартами, то и невозможно высчитать точную стоимость той или иной медицинской услуги, а значит государство и дальше может оплачивать лечение украинцев по минимуму. А остальное людям придется доплачивать со своего кармана.