Медреформа, второй этап. Ну и наворотили...

Незаметно в общей политической суете стартовал второй этап медицинской реформы. 27 ноября Кабмин утвердил Программу медгарантий, и с 1 апреля 2020 года мы переходим на новую систему. Помните, когда все только начиналось, публиковали шокирующие тарифы на операции? Ну вот, скоро это станет реальностью. По идее, платить должно государство через НСЗУ, но если НСЗУ не оплатит, медучреждение может выставить счет больному. Будете бегать (или ползать, это кто как сможет) к директору больницы – умолять о пощаде. Директор – это уже не главврач. Говорю же, реформа...

Еще в 2017 году после принятия Верховной Радой закона о медицинской реформе, «Страна» опубликовала предварительные расчеты цен на медуслуги. На тот момент Министерство здравоохранения еще не утвердило модель расчета себестоимости медицинской помощи, поэтому цифры были предварительные. Но уже вызывали обморочное состояние. Как говорится в известном анекдоте: это цена или номер телефона?

Например, диагностика нарушения ритма сердца у ребенка – это 65 тысяч гривен. Репротезирование двух клапанов сердца – почти 190 тысяч гривен. Аневризма сердца – почти 154 тысячи гривен. Стеноз – более 163 тысяч. Шунтирование аорты – 130 тысяч гривен. Коронарный тромбоз – 103 тысячи. Лечение цирроза печени – 111 тысяч. Самое дешевое в этом списке – удаление фурункулов (7000 гривен).

Теперь методику формирования тарифов вроде бы уже утвердили, но сами тарифы народ еще не видел. Ну, и слава Богу. Хоть новый год встретим без инфарктов. Смысл всех этих новаций – распространение принципа «Деньги идут за пациентом» с первичного уровня медицины (на жаргоне врачей и реформаторов – первичка) на вторичный и более сложный (вторичка и третичка).

Сейчас один пациент для семейного врача, педиатра и терапевта стоит 370 грн в год. Недорого нас оценили, но это дело такое. Указанную сумму Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) перечисляет за каждого, кто подписал декларацию. Независимо от того, часто он ходит к врачу или не ходит вообще.

Мысли о том, чтобы платить врачу в зависимости от сложности, нагрузки, сверхурочки, дальних расстояний в провинции и т.д., похоже, никому из реформаторов в голову не приходит. Подписал декларацию – заработал 370 грн в год. Не подписал – потерял их. Поэтому какая сейчас цель у семейных врачей? Стать рекордсменом по количеству подписанных деклараций, а не по качеству лечения пациентов.

Реформа в принципе не предполагает повышение качества медицинского обслуживания. Она вообще не про это. Она – про деньги. Никто же не говорит, что если операция успешная врач получит деньги, а если нет – то не получит. Он получит просто за оказание медуслуги по установленному тарифу

Реформа в принципе не предполагает повышение качества медицинского обслуживания. Она вообще не про это. Она – про деньги. Никто же не говорит, что если операция успешная врач получит деньги, а если нет – то не получит. Он получит просто за оказание медуслуги по установленному тарифу.

Дальше, чтобы лечение пациентов оплачивало НСЗУ, медучреждения подписывают со службой договор. Как государственные клиники, так и частные медицинские центры. Это почти тот же принцип, как с декларацией у семейного врача, только на другом уровне.

Более того, декларация с врачом первички и получение помощи на вторичке бесплатно за счет НСЗУ связаны между собой. Без декларации вас не направят к узкопрофильному врачу, не сделают бесплатно общий анализ крови, мочи, анализ на глюкозу крови, общий холестерин, измерение давления, кардиограмма, быстрый тест на беременность, на тропонин, ВИЧ и гепатиты. И не дадут скидку на лекарства. Грубо говоря, если пойти без направления врача, с которым подписана декларация, в ближайшим травмапункт с переломом, то больница имеет право выставить счет. И только потом накладывать гипс.

Я вот думаю, а что делать человеку, у которого нет деклараций, но который попал, скажем, в автокатастрофу? Или в очередной пожар, которые у нас постоянно возникают из-за проблем с инфраструктурой? Он сам будет за себя платить в больнице скорой помощи или все-таки государство пожалеет и раскошелится?

Ладно, поехали дальше. До 1 января следующего года правительство окончательно утвердит финансирование программы «Доступные лекарства». Какие лекарства можно получить бесплатно? Только те, которые есть в перечне препаратов по этой программе. Точнее, не препаратов как торговых марок, а действующих веществ. Замысел в том, чтобы пациент сам выбирал себе препарат в зависимости от того, что он хочет дешевле или дороже.

Но стопроцентной компенсации на лекарства не будет. Исключение составляют больные астмой, диабетом второго типа или сердечнососудистыми заболеваниями. Они могут что-то получить бесплатно. Остальным полагается только скидка.

Чтобы ее получить, надо пойти к семейному врачу, с которым вы «расписались», тот выпишет электронный рецепт с названием действующего вещества. На мобильный телефон пациента придет SMS с двумя номерами. Один – уникальный номер рецепта, второй – код подтверждения для получения лекарств в аптеке.

Сложная система? Ну, мы же страна в смартфоне. Я представляю, как в селах смеются сквозь слезы от всех этих новаций: электронного рецепта, SMS с двумя номерами и прочей игры в диджитализацию. Может, не мучить стариков, а просто выдавать им под роспись необходимые препараты на месте, прямо в сельской амбулатории, а потом списывать по строгой отчетности? Нет, так нельзя. В реформе все не должно быть слишком просто. Иначе те, кто пишут все эти программы, своих гонораров не заработают.

Если ваш семейный врач по какой-то причине отправит вас с направлением в учреждения вторичного и третичного звена, не подключенные к системе eHealth, вы попали. Будете платить сами. Независимо от того, по какой причине медицинское учреждение не подключено к eHealth. То ли провтыкали, то ли денег на компьютеры нет

В программу «Доступные лекарства» входит 254 препарата, из них 78 являются бесплатными для пациентов, другие – с небольшой доплатой. Самый дешевый препарат, который на 100% возмещает государство, стоит 5,22 грн, самый дорогой – 863,43 грн. Получить лекарства можно в аптеке с наклейкой «Доступные лекарства». Если в вашем населенном пункте такой аптеки нет, поезжайте в другой город или село. Тут без вариантов.

Изучаем новации дальше. Чтобы заключить договоры с Нацслужбой здоровья о медобслуживании населения и получать деньги на лечения пациентов по установленным тарифам, медучреждения должны преобразоваться в коммунальные некоммерческие предприятия, поставить компьютеры и информационную медицинскую систему и подключиться к национальной системе электронного здоровья eHealth.

Это очень важный пункт. Потому что если ваш семейный врач по какой-то причине отправит вас с направлением в учреждения вторичного и третичного звена, не подключенные к системе eHealth, вы попали. Будете платить сами. Независимо от того, по какой причине медицинское учреждение не подключено к eHealth. То ли провтыкали, то ли денег на компьютеры нет.

Дело в том, что никто государственным больницам компьютеры под эту программу не раздает. Это их личная проблема, где добыть деньги на технику. И при этом не брать взятки с пациентов. Ну, могут врачи скинуться, медсестры из своей минимальной зарплаты.

В общем, как рассуждала бывшая и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун – автор этой новации, которую продолжают внедрять в жизнь силами новой команды, «в большинстве украинских больниц компьютеры и интернет есть, а больницы, которые не имеют доступа к технике, – это вопрос самих больниц; я была даже в селах, где создали свой электронный реестр и переносят бумажные медкарты в систему».

Молодцы села, где создали свой реестр. Но не у всех такая возможность есть. Знаю, что в наших ближайших поликлиниках выпрашивали ноутбуки в благотворительных организациях. И это не село, это Киев.

Среди услуг, которые финансирует НСЗУ, есть приоритетные. Это лечение инсультов и инфарктов, эндоскопические услуги для раннего выявления рака, маммография, роды и неонатологическая помощь. В чем их приоритетность?

Подозреваю, что в случае отсутствия в бюджете нужного количества денег перечислять в первую очередь будут за эти услуги. А другие? Тут возможны варианты. Например, повесить в хирургии табличку: «Гипс временно не ставим, нет финансирования». Или предложить пациенту заплатить из своих. С дальнейшей компенсацией или без нее.

Вопрос «могут ли у НСЗУ закончится деньги?» настолько риторический, что даже не знаю, нужно ли на него отвечать. Деньги уже закончились, потому по зарплатам врачей задолженность. Бесплатные лекарства сейчас выдают не все, а только те, которые закуплены ранее. И все такое прочее.

Знаете, я не очень злой человек, но есть у меня одно негуманное пожелание Ульяне Супрун: сесть как-нибудь на ежа. А лучше на кактус, потому что еж ни в чем не виноват. И вопрос к продолжателям реформы: вы четко понимаете, что пытаетесь наворотить? Если нет, то лучше присядь-те и подумай-те. Пока можно на пенек. Без кактуса...

Поэтому я предполагаю, что медучреждения будут с большей охотой браться за гарантированные болезни, и с меньшей за те, по которым могут задержать финансирование. Но с другой стороны операция занимает три часа, а лечить инсульт можно годами. В проекте Программы медицинских гарантий тариф вылеченного инсульта – 19 500 грн.

Пытаюсь понять, в какой момент больница получит деньги? Когда пациент затанцует на собственных ногах или когда его выпишут из учреждения? Или деньги дадут, когда больного привезут на лечение? И кто будет решать, кого лечить, а кого выписывать – директор или главврач?

Теперь это два разных человека. Точнее, главврачей больше не будет вообще. Они уходят в прошлое как и остальные «савэцьки» пережитки. Еще год назад Минздрав внес изменения в Справочник квалификационных характеристик профессий работников, удалив такую должность как главный врач вообще.

На замену ей приходят две новые: генеральный директор и медицинский директор. Пока главврачей не увольняют, ждут, когда у всех закончатся трудовые договора. Но при Супрун было такое себе «поддавливание», когда на местах пытались нагнуть нелюбимых главврачей, чтобы скорее поставить на их место управляющих со стороны.

Все это делается, конечно, нам во благо, чтобы главные врачи не разрывались между лечением пациентов, операциями и управлением больницей. Правда, ни нас, пациентов, ни врачей никто не спрашивает, хотят ли они получить себе начальника со стороны, возможно, никогда не управлявшего больницей.

Причем начальства мало не бывает. Зачем назначать одного директора, если можно несколько. Создать коллегиальный орган, состоящий из генерального, медицинского, финансового директора, директора по сервису и т.д. Нужно ли это в государственных клиниках? Нужно! Чтобы пристроить всех детишек, кумовьев и друзей начальника ОТГ (не путать с ОПГ, это так у нас называются «Объединённая территориальная громада»).

Как при этом поменяется качество медпомощи? Никак. Мы же реформу делаем, а не людей лечим. Никто не говорит, что цель реформы – получить здоровую нацию. Или хотя бы подлеченную. Речь сугубо о деньгах.

P.S. Знаете, я не очень злой человек, но есть у меня одно негуманное пожелание Ульяне Супрун: сесть как-нибудь на ежа. А лучше на кактус, потому что еж ни в чем не виноват. И вопрос к продолжателям реформы: вы четко понимаете, что пытаетесь наворотить? Если нет, то лучше присядь-те и подумай-те. Пока можно на пенек. Без кактуса...