31.07.12
Мы принимаем бесполезные таблетки. Новые исследования опровергают старые. Почему медицинские исследования предлагают столь противоречивую информацию?
Укол в палец, капелька крови, ее анализ умной машиной — и уровень холестерина вам известен. В центре Rocca al Mare на это уходит секунд 20 и три евро. Такие экспресс-анализы на холестерин делают во многих аптеках.
В последние лет десять жители Эстонии накрепко усвоили, что высокий холестерин — это плохо, а низкий — хорошо.
Самым популярным лекарственным средством для снижения уровня холестерина в крови, а следовательно, уменьшения риска возникновения проблем с сердцем и предупреждения инфарктов является группа лекарств под общим названием статины.
Различные версии препарата продаются под различными торговыми марками на сумму примерно в пару десятков миллиардов долларов. Станины популярны и в Эстонии. Если в 1998 году у нас было примерно 500 человек, которые потребляли статин ежедневно, но в 2008 году их было уже 22 000, а еще через два года — 42 000 человек.
Кардиолог Маргус Вийгимяэ сказал, что последние 10-12 лет врачи проводили систематическую работу по пропаганде станина: «Мы убеждали семейных врачей, чтобы они выписывали статин».
Для фармацевтических фирм статины настоящая золотая жила. Например, фирма AstraZeneca продает баночки с 28 таблетками статина под названием Crestor примерно за 40 евро. Правда, имеются аналоги, которые дешевле раза в три, а если пациенту положены льготы, то препарат обойдется еще дешевле.
Но особенно привлекателен этот препарат для фармацевтов тем, что если уж начал его принимать, то будешь принимать его до конца дней своих. Так оно и есть. Например, фирма Pfizer продала своего статина под названием Lipitor на 125 млрд долларов — это рекорд в истории медицины.
Однако в начале прошлого года в статиновой идилии появилась первая серьезная трещина. Крупная международная организация Cochrane Collaboration, объединяющая тысячи ученых-медиков,
опубликовала результаты сводного исследования, которое показало, что половина назначенного и потребленного статина по сути оказалась бесполезной.
Точнее, суть не в том, что статины не снижают уровень холестерина, статины полезны, но лишь тем, кто перенес заболевание сердца, но они почти ничего не меняют для тех, кто не является сердечником.
Только лишь высокий уровень холестерина не является достаточным показанием для назначения статина. Репутации статинов как средству для профилактики заболеваний сердца был нанесен удар.
Опровергают старые истины
На самом деле в медицинской науке нередки случаи, когда одно исследование показывает одно, а другое — другое; когда со временем чудодейственность какого-то препарата снижается, а новейшие исследования опровергают старые истины. Впрочем, бывает и наоборот — старые истины возвращаются. Примером может служить история применявшихся для лечения шизофрении антипсихотиков первого и второго поколения.
В начале 1990-х годов на рынке появилось новое более дорогое поколение антипсихотиков, которые потихоньку вытеснили старые. Так, в Эстонии в 2010 году антипсихотики первого поколения ежедневно принимали примерно 3250 человек на 500 000 eвро в год, второго поколения — примерно 8000 человек на 2,6 млн евро в год.
Но несколько лет назад ученые-неврологи и психиатры на основе новейших исследований пришли к выводу, что антипсихотики второго поколения ничуть не лучше лекарств первого поколения, а то еще и хуже.
При желании таких примеров можно привести немало. Одним из классических случаев является лечение язвы желудка. В течение десятилетий публиковались результаты исследований, которые показывали, что эта болезнь связана с бактерией helicobacter pylori, но по каким-то причинам на эти статьи не обращали внимания и продолжали считать причиной заболевания неправильное питание и стресс, ну и лечили соответственно.
Только после 1982 года, когда были обнародованы результаты исследований австралийских ученых Барри Маршалла и Робина Уоррена, истина получила признание. В 2005 году ученые за это открытие получили Нобелевскую премию.
Тем не менее у нас в медицинской прессе и на практике при лечении язвы желудка продолжают говорить о стрессе и неправильном питании.
Нобелевская премия — это серьезное признание, однако справедливости ради надо сказать, что даже это еще не служит гарантией. Печальным примером, обернувшимся для многих пациентов трагедией, в свое время стала лоботомия, за разработку которой португалец Эгаш Мониш тоже получил Нобелевскую премию.
Биостатистик ученый Криста Фишер приводит недавний пример назначения гормонозаместительных препаратов женщинам, которые должны были предупреждать сердечные заболевания и снижать риск болезни Альцгеймера.
«Еще десять лет назад эти препараты выписывали на Западе женщинам массово, прежде чем новые исследования опровергли эти данные», — рассказала Фишер.
Выяснилось, что подобное лечение сопровождается побочные эффектами, к тому же лекарства не имели того действия, на которое рассчитывали врачи.
Кто в этом заинтересован?
Почему медицинские исследования дают столь недостоверные результаты? Тому есть много причин. Иногда можно говорить даже о злонамеренности и фальсификации. Например, месяц назад компания GlaxoSmithKline признала себя в США виновной и согласилась выплатить штраф в размере трех миллиардов долларов.
В рамках уголовного дела речь шла о трех препаратах — Paxil, Welbutrin, Avanda — причем, например, предназначенное для диабетиков средство Avanda в 2005-2010 годы поставлялось в Эстонию до тех пор, пока Еврокомиссия не отменила лицензию на его продажу.
Эти препараты имели серьезные побочные эффекты, которые были известны фирме, однако скрывались.
Хотя прямое мошенничество скорее исключение, чем правило, в большинстве случаев проблема в другом. Если четыре исследования показывают, что препарат действует, а еще четыре — что не действует, то, по всей вероятности, будут опубликованы те исследования, которые свидетельствуют о том, что препарат действует.
Ведь в этом заинтересованы все: ученые, фармацевтическая компания, университет, научное издание. Никто не пожелает опубликовать научную статью под заголовком, что, мол, исследование проведено, но ничего интересного не обнаружено.
Серьезной проблемой остается и дефицит повторных исследований. Если кто-то уже что-то открыл, то найти деньги или людей, которые захотели бы повторить эксперимент и проверить результаты, оказывается значительно сложней.
Простое и сомнительное объяснение
Важную роль играет случай. Совершенно случайно подопытными кроликами в ходе первого исследования могут быть выбраны люди, испытание на которых препарата показывает прекрасные результаты. Через несколько лет совсем в другой группе обследуемых столь положительных результатов уже не добиваются. Препарат, изначально разрекламированный и распроданный как суперлекарство, творящее чудеса в самых сложных случаях, обычно превращается в заурядное аптечное средство.
Сотрудник Департамента лекарственных препаратов Отт Лайус отмечает, что поначалу эксперименты и исследования обычно проводятся на тяжелобольных людях. Позже, когда препарат уже выходит на рынок, группу пользователей расширяют, пока препарат не начинают прописывать даже тем, кому он уже не помогает.
В известном смысле так получилось и с упомянутыми в начале статьи статинами. Они действуют, но не на всех. Был ли и в Эстонии перебор с употреблением статинов, вопрос спорный.
Наши кардиологи десять лет пропагандировали статины, утверждая, что в Северных странах их потребляют в несколько раз больше и сердечных заболеваний там намного меньше. Само по себе это так, однако столь простое объяснение весьма сомнительное.
Например, таким образом невозможно объяснить, почему в части сердечных заболеваний нет особой разницы между Норвегией и Швецией, хотя в Норвегии статины применяются в два раза больше.
Кардиолог Маргус Вийгимяэ утверждает, что хотя на Западе употребление статинов действительно чрезмерно, в Эстонии такой проблемы еще нет. «Конечно, против повышения холестерина одного лишь принятия статинов недостаточно», — отмечает и Вийгимяэ.
Чтобы еще больше усложнить тему, добавим, что исследования свидетельствуют, что женщинам вообще не стоит беспокоиться по поводу повышенного холестерина, у них это, кажется, вообще не сказывается на риске инфарктов или иных сердечных заболеваний.
Может быть, медицинская наука действительно подобна стрельбе из пушки по воробьям. Для того, чтобы попасть в цель, приходится часто бить мимо.
* «Lies, Damned Lies, and Medical Science», Дэвид Х. Фридмэн
Ошибочная информация
«90% медицинской информации, на которую опираются врачи, является ошибочной», — заявил недавно на страницах журнала The Atlantic профессор медицины Стэнфордского университета Джон Иоаннидис.
Эта «ошибочность» иной раз может означать прямую ложь, хотя чаще это скорее преувеличение: лекарство действует, но не всегда, или лекарство действует, но не так хорошо, как полагали, либо лекарство действует, но не на всех.
Иоаннидис последние 15 лет занимался качеством медицинских исследований, и хотя его заявления жесткие, врачи восприняли его выводы на удивление позитивно. Возможно, все дело в том, что Иоаннидис не переходит на личности, не обвиняет никого конкретно, усматривая проблему скорее в самой системе. Это не злонамеренность, а неизбежность.
Вопросы действительно столь сложны, что среди гигантских объемов данных с миллионами переменных можно обнаружить все, что угодно. Если достаточно долго всматриваться в эти данные, то какая-то корреляция обязательно обнаружится. Но через несколько лет другой исследователь обнаружит уже иную связь, которая опровергает предыдущий
вывод.
«Чудо-витамины»
Наверное, нет такого витамина, который в тот или иной момент не рекламировали бы как чудодейственное средство от рака или сердечных заболеваний, хотя на самом деле ничего так и не было доказано.
Например, в ноябре 2010 года Американская медицинская академия, объединяющая в США врачей и ученых, объявила о том, что в организме человека имеется достаточное количество витамина D — и нет никакой необходимости принимать его дополнительно. Тем не менее, в мире люди по-прежнему продолжают покупать витамин D на сумму примерно в полмиллиарда американских долларов.
Во многих странах объединения и общества, координирующие лечение онкологических заболеваний, стали более осторожно относиться к витаминам и вместо прежних рекомендаций предпочитают придерживаться нейтрального подхода: не дают рекомендаций, но и не запрещают.
В Эстонии Институт развития здоровья, официально занимающийся предоставлением рекомендаций по питанию, пока еще сохраняет оптимизм, утверждая, например, по поводу витамина Е, что он обладает противораковым действием, а также перечисляет полезные свойства витамина Е как средства для профилактики сердечных заболеваний.
