Клещевой энцефалит относится к числу довольно распространенных болезней человека в нашей стране. В Российской Федерации заболевание им встречается на территории 46 административных единиц, наблюдается во многих областях Казахстана, Украины, Белоруссии, районах Литвы, Латвии и Эстонии. В военные и послевоенные годы заболевания клещевым энцефалитом были обнаружены в северных провинциях Китая, странах Балканского полуострова (Болгария, Югославия), Средней Европы (Австрия, Венгрия, Германия, Польша, Румыния), Скандинавского полуострова (Финляндия, Швеция).
Одной из характерных эпидемиологических особенностей клещевого энцефалита является возникновение из года в год заболеваний в одних и тех же лесных, реже лесостепных местах.
Резервуаром вируса в природе являются главным образом клещи. В них вирус может размножаться и сохраняется, вероятно, в течение всей жизни клеща. Длительная выживаемость вируса была установлена и у некоторых мышевидных грызунов и птиц. Обычно же в крови теплокровных животных он циркулирует непродолжительное время (10-12 дней). Такие животные оказываются лишь временным источником заражения клещей, если этот период совпадает со сроками кровососаний клещей. Вирусемия (пребывание вируса в крови) у прокормителей клещей имеет большое значение для выживания вируса как биологического вида, так как этим обеспечивается постоянная циркуляция его в природе. Установлена и трансовариальная (через яйцо клеща) передача вируса по циклу метаморфоза: из яйца в личинку, из личинки в нимфу, а из нимфы к взрослому клещу. Прослежена такая передача вируса до четвертого поколения. Однако с каждым поколением концентрация вируса и число вирусоформных клещей убывают.
Естественный круговорот вируса в природе сложный и зависит от многих факторов природного очага. В круг циркуляции вируса могут включаться все виды животного мира вплоть до рептилий и амфибий. Следует также учитывать и постоянную смену прокормителей в процессе метаморфоза. Итак, в цепь циркуляции вируса включаются многие животные природных очагов. Человек же не является обязательным сочленом этого биоценоза. Больше того, проникновение вируса в организм человека оказывается для него обычно биологическим тупиком, так как в этом случае прекращается дальнейший круговорот его. Таким образом, в природных очагах возникают сложные биоценотические комплексы, включающие практически все виды животного мира то большей, то меньшей территории, которые и представляют собой природные очаги клещевого энцефалита. Существуют они с незапамятных времен. Определить их границы удается далеко не всегда. Поэтому леса смешанного типа средней полосы нашей страны, если на территории административной единицы, к которой они принадлежат, регистрируются заболевания клещевым энцефалитом, считают опасными в отношении этого заболевания. Как уже отмечалось, в Пермской области ежегодно обнаруживались заболевания клещевым энцефалитом в десятках новых населенных пунктах, в которых в предыдущие годы они не устанавливались. Кроме того, возможен занос клещей, в том числе и вирусоформных, животными и птицами из одной местности в другие. Особенно большое значение в этом отношении имеют периодически возникающие миграции животных. Большую роль играют птицы, особенно перелетные. В настоящее время известно около 60 арбовирусов (группа вирусов, которые передаются членистоногими - клещи, комары и т. д.), выделенных либо от птиц, либо от их эктопаразитов. Зараженность клещей вирусом клещевого энцефалита может колебаться в широких пределах - от 0,5 до 10%. Некоторые исследователи считают, что их зараженность может быть до 40% и даже 70%, что вполне возможно для некоторых природных очагов. Более высокой она оказывается у клещей, собранных вблизи населенных пунктов и в весеннее время, следовательно не каждый присосавшийся клещ содержит в своем теле возбудителя болезни, значит, не каждый клещ и оказывается опасным.
Пути заражения.
Нападение клещей и их кровососание - основной путь заражения людей. 80% всех случаев заболевания в России вызывается таким путем. Вирус содержится в секрете слюнных желез в больших концентрациях. Во время кровососания он вместе со слюной поступает в раневую полость, в место введения хоботка клеща. Переход вируса из организма клеща в организм человека происходит во время кровососания. Чем длительнее оно, тем больше вируса проникнет в организм человека и тем вероятнее развитие тяжелого заболевания. Помимо трансмиссивного способа заражения (при участии клеща), существует и алиментарный путь инфицирования человека (через пищевые продукты). Было установлено, что выпас дойных коз в местах, не благополучных по клещевому энцефалиту, приводит к их заражению и заболеванию. При заражении коз в эксперименте вирус в молоке обнаруживался в течение 7 дней. Употребление в пищу такого молока или продуктов его (масло, сметана, творог) ведет к инфицированию человека. Таким путем в России заражается около 20% заболевших клещевым энцефалитом. Однако в разных областях и краях страны удельный вес этого пути заражения неодинаков и может колебаться в широких пределах. Алиментарный путь заражения встречается главным образом в Европейской части страны. В Сибири и на Дальнем Востоке он наблюдается редко, а в Омской, Иркутской областях и совсем не установлен. Итак, заболевание при употреблении сырого козьего молока связано также с клещом. Поэтому в 1939 г. мы считали правильным назвать заболевание "клещевым энцефалитом", так как в нем с наибольшей полнотой отражена эпидемиологическая сущность болезни.
Что касается возможности заражения человека при употреблении сырого коровьего молока и его продуктов, то этот вопрос остается неясным. Большинство исследователей считают его маловероятным, так как у коров выделение вируса с молоком отмечалось лишь при очень массивных заражениях и оказывалось кратковременным явлением. Некоторые исследователи (акад. Е. Н. Павловский и др.) полагали, что употребление сырого коровьего молока является основным путем иммунизации населения природных очагов. Известно, что в крови лиц, длительно живущих в природных очагах, но не болевших клещевым энцефалитом, содержатся специфические антитела. Многие исследователи допускают участие в распространении заболевания также комаров и гамазовых клещей. Эпидемиологическая роль их изучена недостаточно, но можно утверждать, что в возникновений клинических форм они не имеют большого значения. Единичные случаи инфицирования наблюдались в лабораторных условиях вследствие нарушения существующего в них режима. Известны случаи заражения при травме пальца во время вскрытия трупа умершего от клещевого энцефалита. Но такие наблюдения относятся к числу исключительных. Итак, виновником заболевания являются пастбищные клещи.
Клещи встречаются во всех зонах земного шара вплоть до Арктики. Обнаружены десятки тысяч их видов. Одни из них распространены преимущественно в степных районах, другие - в лесных. Особенно много их в тропических и субтропических зонах. Клещи могут быть переносчиками многих болезней: клещевого возвратного тифа, марсельской и геморрагической лихорадки, клещевого сыпного тифа, цуцугамуши, чумы, туляремии, лихорадки Скалистых гор, кулихорадки, клещевого энцефалита и др. Надо заметить, что причастность клещей к распространению многих вирусных, риккетсиозных и бактериальных инфекций была обоснована лишь в последние десятилетия. Поэтому наши сведения об эпидемиологической роли клещей нельзя считать достаточно полными. На территории бывшего СССР обнаружено около 70 видов пастбищных клещей. Они встречаются главным образом в местах выпаса скота, поэтому их и называют пастбищными. Зона распространения иксодовых клещей - переносчиков клещевого энцефалита - тянется от западных рубежей страны на восток до берегов Тихого океана. Находится она в пределах средней и южной подзон тайги и отчасти лесостепи. Северная граница существования переносчиков заболевания в Европейской части нашей страны опускается постепенно от 63 до 60° северной широты и проходит через юг Карелии, Архангельской области, Коми, а на Урале - по северным районам Пермской и Свердловской областей. В Западной Сибири граница их распространения проходит примерно по 61° с. ш., поднимаясь местами по Иртышу и Оби до 64° с. ш. В Восточной Сибири переносчик обнаруживается в зонах 58- 59° с. ш., а по долинам рек доходит до 61° с. ш. На Дальнем Востоке территория обнаружения клещей устанавливается севернее 53° с. ш. Встречаются клещи на юге Камчатки, Сахалине, Курильских островах, в Японии. Южная граница распространения переносчиков клещевого энцефалита проходит примерно по территории Литвы, северным районам Белоруссии, Великолукской, Калининградской, Московской областям, опускаясь к востоку до Рязанской, Пензенской, Ульяновской, Самарской, Оренбургской областей (56° с. ш.). За Уралом южная граница распространения переносчика проходит через Челябинскую, Курганскую, Омскую, Новосибирскую область, Алтайский край, спускаясь южнее, уходит за пределы страны. Клещ Иксодес персулькатус обнаружен в лесах Казахстана и Киргизии. Спонтанная зараженность вирусом клещевого энцефалита установлена у 12 видов пастбищных клещей, однако их роль в распространении заболевания далеко не одинакова. Основным хранителем вируса клещевого энцефалита и переносчиком болезни в восточных районах страны является клещ Иксодес персулькатус, а в западных - Иксодес рицинус. Переносчиками заболевания могут быть также Дермацентор сильварум и Гемафизалис концинна, но эпидемиологическое значение их ограничено. (На рисунке: Клещи - переносчики клещевого энцефалита (самка, самец). Дано в увеличении. А - Иксодес персулькатус; Б - Дермацентор сильварум, В - Xамафизалис концинна.)
Иксодовые клещи относятся к наиболее крупным видам. По внешнему виду, строению и размерам они похожи на постельного клопа. Тело их имеет уплощенную овальную форму, суживающуюся кпереди. К нему прикреплены четыре пары ножек, имеющих коготки и специальные присоски. Спинку самца прикрывает красноватый щиток, у самок он расположен полуовалом у головной части туловища. Тело клеща подразделяется на головку - гнатосому и туловище - идиосому. В гнатосоме различают хитиновое кольцо (основание) и вытянутый вперед хоботок. Последний состоит из двух хелицер, гипостома и двух пальп. Хелицеры вооружены на концах острыми твердыми подвижными зубцами и окружены особым футляром. Гипостом представляет собой хитиновую пластинку, поверхность которой покрыта направленными кзади зубцами и служит для прикрепления клеща к телу животного. По бокам его расположены членистые пальпы, покрытые многочисленными чувствительными волосками, выполняющие функцию осязания. Во время присасывания клещ, крепко упираясь передней частью тела в кожу человека, принимает почти перпендикулярное положение к ее поверхности и вводит хелицеры, следовательно, подвижность кожи и белья во время работы затрудняет присасывание клеща. Постепенно хелицеры вонзаются все глубже в кожу, раздвигают ранку, что позволяет хоботку проникнуть в кожу. Внутри хоботка находится предротовая полость. В нее открываются протоки слюнных желез. Она служит резервуаром для отсасывающей крови. Фиксирование, помимо шипиков, обеспечивается и приклеиванием ротовых частей к коже секретом слюны, в результате чего образуется промежуточная зона между хоботком и тканями хозяина. Затвердевая, секрет слюны создает "цементный" футляр для хоботка. От его концевой части идет канал, по которому пища проникает в предротовую полость. Считается, что "цементный" футляр не обладает антигенными свойствами, т. е. не вызывает реакции организма, ведущей к возникновению антител, но уменьшает механическое раздражение ткани ротовыми частями паразита. Поэтому воспалительный очаг развивается в глубине кожи, ниже конца "цементного" футляра. Хоботок взрослого клеща проникает через всю толщину эпидермиса и достигает подкожной клетчатки. У личинок и нимф хоботок не погружается дальше мальпигиева слоя кожи. Введение хоботка приводит к механическому повреждению ткани и кровеносных сосудов. Вследствие этого у конца "цементного" футляра образуются множественные кровоизлияния и воспалительный очаг. Содержащиеся в слюне особые вещества вызывают расширение капиляров и повышение проницаемости их стенок. Возможно, что в состав слюны входят и антикоагулянты - вещества, препятствующие свертыванию крови и тем обеспечивающие жидкое состояние ее. Всем этим создаются благоприятные условия для поступления крови из организма донора (животного) в организм клеща: В слюне содержится и обезболивающее вещество, поэтому пребывание клеща в коже человека может не ощущаться им. Следует подчеркнуть, что вводимые клещом с секретом слюну вещества небезразличны для организма и могут вызывать интоксикацию.
Питается клещ следующим образом. В течение нескольких секунд или даже долей секунды происходит впрыскивание слюны в предротовую полость и всасывание жидкой крови, затем наступает состояние покоя. Эти моменты чередуются между собой. Таким образом, кровососание не является непрерывным актом поступления крови в организм клеща. Всасывание крови и тканевой лимфы происходит вследствие образования в предротовой полости клеща вакуума, что обеспечивается мускулатурой глотки, выполняющей роль насоса и препятствующей обратному току жидкости. Перед окончанием кровососания выделение слюнного секрета резко сокращается. Вместе со слюной выводятся избыточная вода, соли, образующиеся в результате сгущения пищи в кишечнике. Если клещ содержит вирус, то он вместе со слюной проникает в раневую полость прокормителя. Специальными исследованиями установлено, что возбудитель болезни в больших концентрациях содержится в слюнных железах и поступает в организм животного в течение всего периода кровососания. Образующаяся ранка вследствие присасывания клеща может быть местом проникновения в организм человека и других микробов.
Жизненный цикл и размножение клещей.
Развитие клеща представляет собой сложный многофазный и длительный процесс. Осуществляется он по стадиям метаморфоза. После насыщения кровью самка через 1-2 дня начинает откладывать яйца, что продолжается от нескольких дней до месяца. Срок яйцекладки и продолжительность ее определяются температурой воздуха. В течение указанного срока самка откладывает от 3000 до 8000 яиц. Отложив яйца, самка погибает. В зависимости от погодных условий спустя 22-70 дней из яиц выходят личинки, которые по внешнему виду сходны с клещом, но отличаются меньшими размерами и имеют только три пары ножек, лишены они и половых органов. Личинки питаются на мелких животных (мышевидные грызуны, ежи, птицы). В редких случаях удавалось обнаружить их и на более крупных животных (белка, заяц) и птицах (сизый дрозд, рябчик). Кровососание их, завершающееся полным насыщением, продолжается в течение 3-5 дней. За это время личинка увеличивается в 10-20 раз. Сытые личинки забираются под лесной настил и при благоприятных температурных условиях через 30-40 дней превращаются в нимфы. Последние отличаются от личинок большими размерами и имеют уже четыре пары ножек, но еще не имеют половых органов. Нимфы сразу же активно подыскивают прокормителя, которыми обычно являются мелкие животные (грызуны, птицы). Однако они могут нападать и на более крупных животных, в том числе на человека. Кровососание продолжается 3-8 дней. При этом их размер увеличивается в 20-100 раз. После насыщения нимфы забираются в укромные места под лесной настил и могут через 30-40 дней превращаться в половозрелых клещей. Взрослые клещи питаются главным образом на крупных животных. Кровососание продолжается 6-12 суток, и за это время самка увеличивается в размерах в 80-120 раз. В течение всей жизни клещ питается три раза на различных животных. Поэтому их относят к треххозяинным клещам. Кровососание является важнейшим условием жизни и развития клеща. Следует подчеркнуть, что, только напившись крови, самка откладывает яйца, личинка превращается в нимфу, а нимфа - в половозрелую особь.
Цикл развития клеща
а - самка; б - яйца; в - личинка; г - нимфа; д - самка.
Излюбленными местами обитания клещей являются смешанные леса, которые, кстати сказать, занимают половину лесного массива страны. В таких местах ландшафт довольно пестрый. Разнообразна растительность: древесные породы, кустарники, высокий травостой. Леса часто перемежаются с открытыми полянами, поросшими высоким разнотравьем. В таких местах существуют благоприятные условия для жизни млекопитающих и птиц, которые находят здесь себе не только пищу, но и укрытие. Они и являются прокормителями клещей. Обнаруживаются клещи в небольших березовых и хвойных лесах. Менее опасны в смысле возможности встречи человека с клещом - переносчиком заболевания хвойные леса (сосновые, кедровые, пихтовые, еловые) без травянистого покрова, Здесь земля обычно покрыта мхом, старым валежником. Кустарник отсутствует. Животный мир таких лесов беден. Поэтому нет подходящих условий для жизни клещей. Обитают они обычно в затененных лесах с густым подлеском, высоким травостоем, большим слоем лесной подстилки и множеством гнилых пней. Клещи влаголюбивы, не переносят сухого воздуха и прямых солнечных лучей, которые действуют на них губительно. В типичных местах обитания клещей они распространены неравномерно. Их скопления обнаруживаются вдоль звериных и людских троп, на обочинах лесных дорог, в местах массового гнездования птиц, вблизи нор грызунов и других местах, где встреча с прокормителем наиболее вероятна. Так, сборы клещей показали, что 83% их найдено на обочинах дорог и лесных тропах и только 17% - в глубине тайги.
Взрослые клещи питаются преимущественно на крупных животных. Так как передвигаются они медленно, то в ожидании прокормителей забираются на стебли трав, стволы деревьев на высоту 25-30 см и до метра, реже выше, и подкарауливают добычу. Устроившись на самом кончике травинки, они выдвигают переднюю пару ножек, на которых расположены хорошо развитые органы обоняния, и, поводя ими в воздухе, ждут, пока кто-нибудь не пройдет мимо. Клещи лишены зрения, но обладают прекрасным обонянием. Запах человека или животного они определяют за 3-5 м, что позволяет им принять одну из удобных поз для нападения. В литературе описано несколько поз нападения клеща. По наблюдениям П. А. Петрищевой, клещ, сидя на травинке, при приближении животного проявляет беспокойство, поводит передними ножками и пытается зацепиться за него. При первом прикосновении с прокормителем клещ прицепляется передними лапками и только тогда отпускает стебелек, на котором удерживался до этого. Если прицепиться ему не удается, то он падает и может преследовать животное до 10 м. Если добыча неподвижна, то клещи ползут к ней. Прицепившись к одежде человека, клещ старается проникнуть под нее, что требует некоторого времени. Попав на тело, клещ ищет подходящее место для присасывания, на что может быть затрачено до часа и больше времени. Чаще клещи присасываются в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, поэтому при осмотрах на эти места следует обращать особое внимание.
В течение суток активность клещей к нападению неодинакова. В теплые дни наиболее агрессивными они бывают с 8 до 11 ч; с наступлением жары они становятся малоактивными. Возобновляется их агрессивность с 17 до 20 ч. В пасмурные дни активность их в течение дня почти не меняется. Во время дождя активность клещей резко снижается или прекращается, но в моросящий дождь они могут нападать на человека и животных. Так. как на поиски животных-прокормителей у них уходит иногда много времени, то практически в течение летнего сезона клещу удается осуществить лишь однократное кровососание Вследствие этого в течение года происходит обычно лишь одна стадия развития клеща. Весь цикл развития клеща в условиях России продолжается от 3 до 7 лет, но сроки эти зависят от температуры воздуха, характера лесного ландшафта, погодных условий и наличия прокормителей.
Биологическая активность клещей ограничена теплым периодом года. Только в это время происходит питание и осуществляется цикл развития клещей. В зимний период их жизнедеятельность прекращается. Зимуют клещи в той стадии, в которых их застало холодное время (яйцо, личинка, нимфа, имаго). Во всех стадиях развития они перезимовывают лишь с небольшим запасом пищи, которую получили от предыдущей стадии метаморфоза. Напившиеся крови, клещи, личинки, нимфы, не успевшие полинять летом, уходят на зимовку сытыми, однако в таком состоянии они плохо переносят холодное время и многие из них гибнут. С наступлением теплых дней клещи переходят к активному образу жизни, что отмечается довольно рано. Так, например, в Пермской области в 1975 г. нападение клещей было зарегистрировано в конце марта. В горных и предгорных местах Дальнего Востока с сильно пересеченной местностью в марте наблюдалась активность клещей на южных склонах, хорошо прогреваемых солнцем, в то время когда с земли еще не сошел снежный покров.
Однако наибольшая опасность заражения наблюдается в мае и июне, когда перезимовавшие клещи начинают вести активный образ жизни. Клещи в большом количестве выявляются во второй половине мая и в июне, но уже к концу июня и в июле численность их резко падает. В соответствии с этим уменьшается и риск заражения. Напившийся крови клещ, как правило, эпидемиологической роли в течение данного сезона не играет. Вместе с тем следует иметь в виду, что в течение всего теплого периода года существует возможность заражения человека. Нам неоднократно приходилось встречать лиц в сентябре и даже в октябре, на одежде и теле которых были клещи. После заражения проходит некоторое время (инкубационный период), прежде чем выявляется болезнь. Итак, следует помнить, что заболевание возникает лишь при определенных условиях и обычно в весенне-летнее время года.
Когда и при каких условиях можно заболеть клещевым энцефалитом
Заболеванию подвержены те категории населения, которые временно и постоянно вынуждены находиться в местах, неблагополучных по клещевому энцефалиту, или употребляющие в пищу сырое козье молоко, а также продукты, приготовленные из него (масло, творог, сметана и др.). К таким группам населения относятся прежде всего работники леспромхозов, лесхозов, лесхимхозов, различных экспедиций и строительных организаций, если работы последних связаны с пребыванием в эндемичных местах. Подвержены заболеванию рабочие совхозов и колхозов, пахотные участки которых расположены вблизи лесов или между лесными участками, представляющими собой природные очаги заболевания. В последние десятилетия заметно снизилась заболеваемость клещевым энцефалитом среди организованных коллективов. Это объясняется проведением профилактических мероприятий и постоянным контролем за соблюдением противоклещевых и других мер защиты. Заметно возросла заболеваемость клещевым энцефалитом среди лиц, которые ходили в лес отдыхать, собирать цветы, грибы, ягоды и др. Встречались заболевания среди рыболовов, охотников. Часто отмечались заболевания у детей сельской местности, главным образом школьного возраста. Это и понятно: дети часто ходят в лес, где и подвергаются нападению клещей. Так, по наблюдениям, проведенным в Кемеровской области, на детей до 16 лет приходился 51% покусанных клещами.
Возможен занос клещей в населенный пункт и дом людьми, животными, а также с собранными в лесу букетами цветов, травой, валежником и т. д. Мы наблюдали больную, заражение которой произошло вследствие присасывания клеща, выползшего из букета цветов, принесенного из леса ее сыном. Заболевание закончилось смертью больной. Случаи обнаружения клещей в букетах цветов, иногда купленных на рынке, описаны в литературе неоднократно. Известны случаи переползания клеща в автобусе с человека, возвращавшегося из леса, на другого с последующим заболеванием; а также заражения при попытке раздавить его пальцами рук. Людям, проживающим в городе, следует знать обстоятельства при которых может произойти заражение городских жителей при участии клеща. Часто переползают клещи с коров на доярок. В отдельных случаях возможно заражение людей окрыленными кровососущими (комарами). Более вероятной следует признать возможность заражения человека при употреблении в пищу сырого молока коров, которые паслись в местах, где отмечается много клещей и высокая спонтанная зараженность их вирусом. Наблюдались случаи заражения медицинского персонала при вскрытии трупов умерших от клещевого энцефалита вследствие повреждения кожных покровов тела. Известны неоднократные случаи заражения сотрудников вирусных лабораторий при несоблюдении правил личной безопасности. Наиболее трагическим является случай почти одновременного заражения врача Н. В. Каган и ее лаборанта А. Уткиной, работавших над созданием противоэнцефалитной вакцины. Заболевание протекало исключительно тяжело, и вскоре обе сотрудницы умерли. В одной из вирусных лабораторий заразился сотрудник при ремонте клеток, в которых содержались зараженные белые мыши. Случаи заражения в условиях вирусных лабораторий наблюдались в Чехословакии, США и других странах.
Надо заметить, что разные лица обладают неодинаковой устойчивостью к возбудителю заболевания. В природных очагах клещевого энцефалита значительно реже заболевают старожилы, и у них относительно реже возникают тяжелые формы заболевания и смертельные исходы. Так, по наблюдениям 1937-1938 гг., в поселке Обор, в котором велись наблюдения, показатель заболеваемости для вновь прибывших в очаг составил 155, а для давноживущих - 29 на 10000 населения; умерло в 1-й группе заболевших 43,8%, а во 2-й - 19,5%. Неодинаковая устойчивость к заболеванию в этих группах населения объясняется тем, что длительное проживание в природном очаге сопровождается, как уже отмечалось выше, возникновением иммунитета к заболеванию. В Пермской области в зависимости от характера природного очага, его интенсивности антитела к вирусу клещевого энцефалита отмечались у 5-72% жителей; у населения Бирилюсского района Красноярского края среди детей до 5 лет - 20%, до 10 лет - 70%, а у лиц более старшего возраста почти у всех обследованных. Величина иммунной прослойки населения определяется степенью эпидемического напряжения природного очага. Особенно высокой сопротивляемостью к заболеванию обладали аборигены Дальнего Востока (нанайцы, орочи, орочоны, удэге и другие народности). У них клещевой энцефалит встречался исключительно редко. Наблюдения показали, что в природных очагах клещевого энцефалита в весенне-летнее время нападение клещей - обычное явление. Присасывание их отмечается у 50% жителей и больше. При этом нередки многократные покусы и одновременное присасывание нескольких клещей. Поэтому заражению клещевым энцефалитом через укус клеща подвергается большое число жителей. Однако только у небольшой части из них возникает ярко выраженное заболевание. У подавляющего числа заразившихся, как показали специальные наблюдения, заболевание протекает в форме так называемой латентной (скрытой) инфекции. Она также может вызывать изменения в нервной системе, а иногда служить исходным состоянием развития хронической инфекции, при которой наблюдается медленное нарастание мозговых симптомов, и приводить к смерти больных. Различные исходы инфицирования связаны не только с различной устойчивостью человека к заболеванию, но также и с тем, что при кровососании клеща в организм может проникнуть разное количество вируса. Установлено, что концентрация вируса в организме клещей может колебаться в широких пределах. Понятно, что при малом содержании его в клеще немного проникнет вируса и в организм человека. Имеет определенное значение и время снятия присосавшегося клеща: чем раньше его обнаруживают и быстрее снимают, тем меньше вируса попадает в организм человека. Сравнительно мало проникает вируса при нападении самцов, в которых чаще содержится меньшее его количество, да и кровососание у самца длится от нескольких минут до полутора часов. Следовательно, при кровососании человек может получить разную дозу возбудителя болезни. Значение же ее для развития болезни огромно. Имеют значение также и качественные особенности болезнетворного микроорганизма. В природных очагах были обнаружены вирусы с высокими и низкими болезнетворными свойствами. Таким образом, одно заражение может существенным образом отличаться от другого. Для развития заболевания у человека немаловажное значение имеет и действие провоцирующих заболевание факторов (простуда, злоупотребление алкоголем, недосыпание, неполноценное питание, чрезмерный физический труд, психические переживания, инфекции и т. д.). Имеет значение и возраст заболевших. Хотя заболеванию подвержены все возрастные группы населения, дети заболевают относительно чаще. В некоторых областях на них приходилось до 40% и больше. Связано это не только с тем, что дети вообще чаще заболевают инфекционными болезнями, но также частым отсутствием у них иммунитета к клещевому энцефалиту. Кроме того, дети школьного возраста, как уже отмечалось, чаще, чем другие группы населения поселка, посещают прилежащие к нему лесные зоны и поэтому чаще подвергаются нападению клещей, в том числе и вирусоформных.
Как проявляется клещевой энцефалит у человека
Заражение человека, как указывалось, происходит главным образом во время кровососания клещей. Вирусоформный клещ представляет собой как бы внешнее депо вируса, откуда он поступает в организм человека. Он проникает сначала в раневую зону, в месте внедрения хоботка. В подкожной клетчатке и мышцах происходит не только накопление его, но и размножение. Так в организме человека возникает внутреннее депо вируса. Дальнейшая судьба его в организме человека зависит от способности последнего противостоять ему, от состояния защитных сил организма человека. Если на первом этапе инфицирования вирус блокируется, то дальнейшего развития заболевания не происходит. В тех же случаях, когда нейтрализовать вирус не удается, он проникает в кровь и током ее разносится по всему организму, обсеменяя органы и ткани. При заражении человека алиментарным путем (козье молоко и др.) накопление вируса и размножение его происходят в слизистой носоглотки и кишечного тракта. Отсюда он распространяется по всему организму. Вирус размножается во многих клетках, но наиболее интенсивное развитие отмечается в так называемых ретикулоэндотелиальных клетках, рассеянных в разных органах и играющих защитную роль. В дальнейшем вирус преодолевает защитные барьеры мозга и попадает в его вещество. В клетках нервной системы существуют наиболее благоприятные условия для его развития, Поэтому она становится основным местом массивного размножения вируса. Здесь обнаруживаются и наиболее высокие концентрации его. Вирус, проникнув в мозг, внедряется в нервные и глиальные клетки и использует внутриклеточные процессы их для "наработки" тех веществ, которые необходимы для построения новых вирусных структур (вирионов). Сформировавшиеся вирионы покидают клетку, чтобы проникнуть в другие, еще не поврежденные клетки. Так происходит непрерывное вовлечение все новых и новых клеток при развитии вируса в мозге. Пребывание вируса в нервной клетке сопровождается расходованием ее ресурсов на синтезирование вирусных частиц, в них происходят изменения биохимических процессов, что может повести к необратимым изменениям в них и к гибели. Таким образом, пребывание вируса в мозге приводит к значительным повреждениям многих структур его. Поражаются главным образом те нервные клетки, которые участвуют в осуществлении двигательной функции и преимущественно верхних отделов спинного мозга и стволового отдела мозга. С этим и связано развитие у заболевших слабости рук с последующим возникновением мышечных атрофии, нарушением речи, глотания и других признаков нарушения функции нервной системы. При этом заболевании наиболее значительные изменения возникают в мозге. Вот почему его называют "энцефалитом" (энцефалон по греч. - мозг), а окончание слова "ит" означает развитие в нем воспалительного процесса).
В ответ на внедрение возбудителя болезни и его действие в организме возникает и развивается сложный процесс, направленный на обезвреживание и выведение его, а также и восстановление нарушенных функций. Организм "вводит" в действие неспецифические (интерферон, и специфические факторы защиты, к которым относят пропердиновую систему, повышение температуры и др.) противовирусные антитела. У подавляющего числа заразившихся, как уже отмечалось, заболевание протекает в форме латентной (скрытой) инфекции, при которой клинических признаков его обычно не выявляется. О ней мы можем судить лишь по возникновению в крови таких лиц противовирусных антител. Надо заметить, что от иммунобиологической перестройки организма в значительной степени зависят характер заболевания, течение и исходы его. При благоприятном течении болезни в организме заболевшего возникают уже в ранние сроки иммунные антитела, и этим также создаются условия, при которых дальнейшая активность болезнетворного агента ограничивается или становится невозможной. У переболевших клещевым энцефалитом возникает стойкий иммунитет, благодаря которому организм способен противостоять повторным заболеваниям. Действительно, случаи повторного развития тяжелого заболевания клещевым энцефалитом представляют большую редкость.
Заболевание проявляется через 3-14 дней после заражения, а иногда и позже. В редких случаях в инкубационном периоде были предвестники болезни (преходящая общая слабость, повышенная утомляемость, утрата интереса к труду, сонливость, плохой аппетит, иногда головные боли, небольшое кратковременное повышение температуры). Чаще заболевание возникает остро или даже внезапно. Переход от здоровья к болезни обычно происходит так быстро, что больные могут даже назвать час заболевания. С возникновением его появляются нарастающие головные боли, общая слабость, недомогание, чувство жара и часто озноб. Больные обычно жалуются на головную боль в лобно-височных областях, интенсивность ее увеличивается на протяжении заболевания. Возникает повышенная раздражительность. Нередко в первые часы болезни отмечается рвота, иногда многократная. Реже уже в первые дни болезни появляются слабость мышц, двоение в глазах, затруднение речи и глотания, а иногда припадки и судороги. Заболевшие становятся вялыми, апатичными, безынициативными, неохотно общаются, так как всякое умственное напряжение усиливает у них головную боль. Поэтому они и тяготятся вниманием окружающих, родных и близких людей. Отмечается у них помрачение сознания. Часто бывает сноподобное состояние, но могут быть бред и психомоторное возбуждение, что требует удержания их в постели. В тяжелых случаях у больных наблюдается задержка мочи, а иногда и недержание ее. Тяжесть заболевания нарастает довольно быстро, и в течение первых часов больные вынуждены лечь в постель. Развитие заболевания сопровождается подъемом температуры до 38,5-39° и выше. Нередко у заболевших обнаруживается покраснение кожи лица и видимых слизистых. В месте присасывания-клеща можно отметить покраснение и небольшой отек, кожи. С первых дней заболевания возникают так называемые менингеальные симптомы вследствие раздражения мозговых оболочек, которые оказываются наиболее устойчивым признаком болезни. Одним из проявлений их является тугоподвижность мышц шеи, невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, если она согнута в тазобедренном суставе под прямым углом и др.
У большинства больных заболевание протекает в виде кратковременного лихорадочного состояния (1-3 дня). При этом признаков поражения нервной системы не выявляется или они оказываются слабо выраженными. Это так называемые стертые формы клещевого энцефалита.
Однако, несмотря на краткость лихорадочного состояния, у таких больных в последующем часто устанавливается повышенная утомляемость, сниженная работоспособность. У значительного числа больных заболевание протекает с высокой температурой, длящейся 5-8 дней и больше, общемозговыми, менингеальными явлениями, помрачением сознания. Температура спадает постепенно и наступает выздоровление, однако в течение длительного времени у перенесших заболевание наблюдаются утомляемость, сниженная работоспособность, головные боли при умственной работе и др.
У небольшой части больных могут возникать признаки более тяжелых нарушений деятельности нервной системы. Обычно на 2-3-й день болезни обнаруживаются и признаки очагового поражения нервной системы, слабость в мышцах рук, шеи, чувство ползания мурашек и онемения в них. В дальнейшем эти мышцы становятся тонкими, худеют. Следует заметить, что развитие слабости или утрата движений в руках и шее относятся к числу наиболее частых признаков тяжелого поражения нервной системы. Особенно неблагоприятное течение наблюдается у тех больных, у которых возникает интенсивное поражение ствола мозга. В таких случаях больные поперхиваются во время еды, захлебываются жидкой пищей или она выливается через нос. Затруднено и жевание пищи. Голос больных становится глухим, гнусавым, иногда исчезает совсем. Отмечается перекос лица. Открывание рта может быть ограничено. Если больной не умирает, то в дальнейшем развивается атрофия мышц лица и языка. Иногда появляются глухота на одно или оба уха, снижение зрения. Возникновение этих расстройств указывает на особенно тяжелое течение болезни. Заболевание в таких случаях протекает с поражением жизненно важных центров мозга и нередко заканчивается смертью. Значительно утяжеляет состояние появление эпилептиформных припадков. Иногда припадки следуют один за другим (эпилептическое состояние) и могут стать также причиной гибели больного.
У части больных после падения температуры и, казалось бы, наступившего выздоровления вновь повышается температура и иногда устанавливается тяжелое состояние. Такие рецидивы заболевания встречаются в разных областях и краях страны с неодинаковой частотой. Особенно часто отмечалось повторное развитие лихорадочного состояния (двухволновое течение) в Ленинградской области (до 80%), реже - в Предуралье (20-25% больных). Еще реже такое течение наблюдалось у заболевших в Западной и Восточной Сибири (15-20%) и сравнительно редко - на Дальнем Востоке (6-14%).
Смертельные исходы при клещевом энцефалите встречаются нередко.
В настоящее время медицинские работники могут установить заболевание еще в доклиническом периоде болезни. С этой целью исследуют присосавшихся клещей на содержание в них возбудителя болезни. В погибших клещах вирусы сохраняются до двух недель и больше, если они находятся при низких температурах. Вирус может быть обнаружен путем заражения белых мышей эмульсией, приготовленной из клеща, или при посеве этой эмульсии на культуру ткани, полученную из эмбриона свиней. Для обнаружения вируса в клещах используют и метод выявления флюоресцирующих антител, позволяющий дать ответ в течение нескольких часов. Кроме того, из крови инфицированных людей иногда удавалось выделить вирус, а у некоторых из них устанавливалось еще в доклиническом периоде нарастание антител, что также имеет большое значение для ранней диагностики. Использование имеющихся лечебных средств в доклиническом периоде болезни может предотвратить развитие тяжелого заболевания.
Заболевание нередко оставляет тяжелые последствия у переболевших. У них наблюдаются стойкая повышенная утомляемость, снижение работоспособности, а у некоторых парезы и параличи мышц, чаще верхних конечностей и шеи. В парализованных мышцах в дальнейшем происходит полное или частичное восстановление функции. Улучшение двигательной функции обычно наблюдается на протяжении 3-5 лет и больше, но наиболее заметное восстановление ее происходит в течение первого года. Восстановление функции зависит в значительной степени от правильного и своевременного лечения. Однако при глубоких нарушениях восстановление двигательной функции происходит в небольшом объеме, и такие лица остаются инвалидами. В период начавшегося выздоровления у переболевших могут возникнуть эпилептиформные припадки, различные судороги, которые оказывают существенное влияние на трудоспособность таких лиц. Наблюдаются и другие признаки глубокого поражения нервной системы. Исходом заболевания может быть снижение интеллекта. В редких случаях наблюдалось развитие психозов. К числу неблагоприятных исходов заболевания относится и развитие хронических форм клещевого энцефалита, которые наблюдаются у 1-3% переболевших. В редких случаях они могут возникнуть и у лиц, перенесших так называемую скрытую форму его. При развитии хронической формы отмечается постепенное нарастание ранее возникших симптомов очагового поражения нервной системы или появление новых признаков повреждения ее (параличи мышц, учащение судорог, психические расстройства и другие явления). Развитие их иногда приводит больного к смерти.
Итак, у подавляющего числа лиц, подвергшихся заражению, заболевание протекает скрыто и устанавливается лишь по возникновению у них иммунитета. У значительной части инфицированных возникает легкое заболевание, которое протекает с краткой лихорадкой (1-3 дня), небольшими изменениями функции нервной системы, но часто со стойкой астенией (слабостью) в стадии выздоровления. Реже наблюдаются больные, у которых лихорадочный период длится 5-8 дней и протекает с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами без признаков грубого повреждения нервной системы. Еще реже встречаются больные, у которых на фоне выраженного лихорадочного состояния возникают нарушения тех или других функций нервной системы, о которых говорилось выше.
Как лечат больных клещевым энцефалитом
Что делать при возникновении заболевания? При появлении первых признаков заболевания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Самолечение, к которому иногда прибегают больные, ведет к развитию более тяжелого состояния. Следует помнить, что действенность существующих лечебных средств зависит в значительной степени от времени их применения. Чем раньше они используются, тем выше лечебное действие их. Ввиду того что заболевание возникает обычно вдали от лечебных учреждений, сразу же приходится решать вопрос о транспортировке больных. Таких больных надо направлять в ближайшее лечебное учреждение. Больные очень плохо переносят транспортировку и тем хуже, чем позже по срокам болезни она проводится, поэтому перевозить их следует возможно раньше и наиболее щадящим транспортом. При перевозке случайными машинами их надо так оборудовать, чтобы максимально снизить тряску больного. Машина должна ехать на малой скорости. Во время перевозки больных надо закрывать их от палящих солнечных лучей, часто поить. Так как больных не всегда удается отправить в больницу по первому требованию, в период ожидания транспорта надо создать для них режим полного физического, умственного и душевного покоя. Помещение, комнаты, в которых находятся больные, должны быть затемненными и тихими, но хорошо проветриваемыми. Полезно давать больному обильное питье, лучше натуральные соки. Пища должна быть калорийной, разнообразной, но достаточно измельченной, так как жевание усиливает головную боль, вследствие чего заболевшие могут отказаться от еды. Можно давать болеутоляющие средства - амидопирин, ацетилсалициловую кислоту и др. Очень важно, чтобы у больного был продолжительный сон, поэтому иногда назначают снотворные (бром, настойку валерианы, люминал и др.). Курение должно быть запрещено. Совершенно недопустимы, как это иногда практиковалось в порядке самолечения, горячие бани, солнечные ванны, употребление алкоголя. Иногда заболевшие стремятся "не поддаться болезни", перебороть болезнь усиленным физическим трудом и т.д. Все это приводит лишь к раннему развитию тяжелого coстояния, из которого не всегда удается вывести больного. Нельзя пользоваться советами лиц, не сведущих в медицине.
В лечебных учреждениях заболевших обычно помещают в инфекционное отделение, где существуют более подходящие условия для них. За больными устанавливают постоянное наблюдение, так как у них могут возникнуть возбуждение, эпилептиформные припадки или недержание мочи, кала и т. д. Постоянно следят за состоянием постели больного, так как складки белья могут способствовать развитию пролежней. Основным лечебным средством является противоэнцефалитный гамма-глобулин. Один миллилитр сыворотки нейтрализует от 600 до 60000 смертельных доз вируса для белых мышей. В гамма-глобулине содержится их в 10-20 раз больше. Используется фермент рибонуклеаза, оказывающий влияние на рибонуклеиновую кислоту, из которой состоит вирус клещевого энцефалита. Благотворное влияние на больных оказывает подкожное вдувание кислорода. С первых часов заболевания назначают витамин С, болеутоляющие и по показаниям снотворные, а с 3-4-го дня болезни - сердечные средства (кордиамин и др.). Может возникнуть необходимость назначения и других препаратов (противосудорожных и др.). Весьма перспективным методом лечения следует считать химиотерапию. Для ряда вирусных заболеваний уже созданы антибиотики, которые применяются с известным успехом. Будут они созданы и для таких заболеваний, как клещевой энцефалит.
Следует помнить, что в стадии начавшегося выздоровления больные нуждаются в лечении, так как в их мозге продолжают удерживаться воспалительные очаги и очажки, которые могут стать исходным состоянием развития рецидива заболевания. Нередко, особенно в случаях нарушения больными режима, и после падения температуры наблюдалось развитие парезов, параличей, психических нарушений и других проявлений продолжающегося заболевания. Поэтому с установлением нормальной температуры больные должны продолжать в течение некоторого времени соблюдать постельный режим и постепенно переходить на полупостельный. Умственное напряжение (чтение книг, журналов, игра в шахматы и пр.) отрицательно влияет на восстановление здоровья и поэтому запрещено. Способствует выздоровлению усиленное питание, назначение общеукрепляющих препаратов (глицерофосфаты, фитин и др.), витаминов. Большое значение имеет обеспечение полноценного сна и удлинение его. И после выписки из больницы переболевшие должны соблюдать предписанный им врачом режим. Особое внимание следует обратить на регулярность приема пищи, удлинение сна, пребывание на свежем воздухе, умеренную физкультуру. Чрезмерный физический труд может оказать провоцирующее влияние на развитие рецидива заболевания. В связи с тем что у переболевших возникает .сниженная работоспособность и повышенная утомляемость, которые могут удерживаться длительное время, им часто предоставляют отпуск по болезни, временно освобождают от некоторых видов работ (ночные работы, дежурства, командировки и др.), не рекомендуют в текущем году поступать в учебное заведение, на курсы, призывникам предоставляется отсрочка. Переболевшие берутся на диспансерный учет. Больных, у которых возникли парезы и другие явления, периодически помещают в нервное отделение больниц для лечения. При возникновении хронической инфекции переболевших лечат в нервном отделении. При наличии парезов, параличей мышц назначается лечебная гимнастика. Показано лечение на курортах. Однако направляет на курорты только врач не раньше чем через 6-8 мес после острого периода болезни при условии удовлетворительного самочувствия, нормальной температуры и показателей крови (без отклонений от нормы).
Как уберечься от заболевания клещевым энцефалитом
Профилактика заболевания заключается в проведении противоклещевой защиты человека и повышении устойчивости его организма к возбудителю. Противоклещевые пути защиты разделяются на индивидуальные и коллективные. Следует прежде всего поставить население в известность, что в весенне-летнее время надо отказаться от посещения эпидемических зон, которые не подвергались специальной обработке, если это не диктуется производственной или другой необходимостью.
Индивидуальные средства защиты. Защитная одежда. При посещении лесных угодий, вызванном определенными нуждами, надлежит строго соблюдать условия, которые препятствовали бы нападению клещей на человека и проникновению их под одежду.
В этих целях обычная одежда может быть превращена в защитную, если плотно застегнуть ворот, манжеты, рубашку заправить в брюки, а брюки - в сапоги или носки. Обувь следует смазывать дегтем, так как он обладает отпугивающим действием для клещей. Следует использовать и марлевые полосы, предварительно обработанные отпугивающим веществом, которыми обвязывают воротник, манжеты, пояс, нижнюю часть голеней. Применяют также так называемый противоклещевой комплект, состоящий из специальных воротника, манжет и пояса. Еще лучше использовать комбинезоны специального покроя. Их шьют из однотонной материи. Ткань не должна быть ворсистой, так как последняя облегчает прикрепление клещей и способствует лучшему удерживанию их на одежде. Этот комбинезон состоит из рубашки, брюк и шлема-капюшона. Рубашка делается на 20 см ниже талии. По талии пришивается пояс с завязками, для того чтобы край рубашки не выбивался из под брюк. Сзади и спереди рубашка делается двойной. Этим исключается возможность окрыленным насекомым (комарам) присасываться и пить кровь через одежду. Манжеты рукавов собираются на резинку, чтобы достичь плотного прилегания их к руке. Для застежки можно использовать молнию. Брюки шьют из более плотного материала. Их пояс и мажеты собирают на шнур или резинку. Нашивают наколенники. Капюшон делают из той же материи. Концы его заправляют под воротник рубашки. Для достижения лучшего прилегания капюшона к голове края его собираются на резинку или шнур в области шеи. Иногда его делают пришивным из легкой материи (тюль в два ряда). Края брюк заправляют в сапоги. В последние годы Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины и Всесоюзным научно-исследовательским институтом трикотажной промышленности сконструирован специальный защитный костюм. Он защищает людей не только от нападения клещей, но и гнуса. Костюм состоит из накидки, защищающей лицо, и двух рубашек, верхней и нижней, общая толщина которых равна 3,8 мм - больше длины хоботка насекомого. Выпускает защитный костюм Ивантеевская трикотажная фабрика имени Ф. Дзержинского. Наблюдения показали, что при их использовании работоспособность повышается на 30%. Наилучшей обувью в лесу следует считать сапоги, гладкая поверхность которых затрудняет прикрепление клещей. Лучшим нательным бельем является трикотажное, так как оно плотно прилегает к телу и затрудняет присасывание клещей.
Отпугивающие клещей вещества. Защитное действие комбинезона усиливает обработка его репеллентами (отпугивающими веществами). К ним относятся репудин, диметилфталат, диэтилфталат, дибутилфталат и др. Их наносят с помощью пульверизатора. Для обработки одежды требуется 30 мл вещества на 1 м2. Действие репеллентов сохраняется в течение двух месяцев. Используют также 10% пасту "ДЭТА-34". Паста наносится на рабочий костюм исходя из тех же расчетов и оказывает действие на клещей в течение 27-28 дней. В этих же целях может быть использована жидкость "Лесная". Способ применения ее тот же. Отпугивающее действие сохраняется на протяжении двух недель. Надо заметить, что в настоящее время предложено большое число репеллентов (карбоксил, репефтал и др.) и число их с каждым годом увеличивается.
Само- и взаимоосмотры. Во время пребывания в лесу независимо от применения противоклещевых средств обязательно должны проводиться само- и взаимоосмотры. Беглые осмотры ведутся каждые два часа при большой клещевой плотности, а при малой - три раза вдень. Кроме того, обязательно проводится тщательный осмотр с раздеванием при выходе из леса или в конце рабочего дня, если люди остаются в лесу на ночлег. Следует помнить что во время отдыха, при расслабленной мускулатуре, клещам легче присосаться, чем во время работы. Напряжение мышц и движение тела затрудняет внедрение хоботка в тело человека. Однако прикрепление клеща к коже еще не означает кровососания. Для этого он должен еще прочно укрепиться. Введение хоботка клеща происходит не сразу, оно может длиться несколько часов. В опытах на животных установлено, что полное прикрепление клеща к телу завершается через несколько часов, а иногда через сутки после прокалывания кожи. Вот почему само- и взаимоосмотры имеют большое значение. Они позволяют своевременно обнаружить клещей и удалить их в одних случаях до присасывания, в других - в первые минуты прикрепления, еще до кровососания. Надо помнить, что заражение человека происходит в течение всего периода кровососания. Поэтому чем раньше удаляется клещ, тем меньше вероятность возникновения заболевания. В коллективах (туристские группы, экспедиционные партии, рабочие коллективы и т. д.) нужно выделить человека, ответственного за регулярный и полноценный осмотр, результаты которого отмечают в специальном дневнике. При осмотре следует особо обращать внимание на волосистые части тела, кожные складки, ушные раковины, подмышечные и паховые области. Надо хорошо просмотреть все складки и швы одежды, так как в них часто укрываются клещи, не успевшие присосаться. Встряхиванием одежды не всегда удается избавиться от клещей. Тщательно осматривать надо не только одежду, но и предметы, выносимые из леса, а также и животных.
Удаление клеща. Удаляют клеща так: захватывают его пинцетом или пальцами, обернутыми марлей, и легкими качательными движениями извлекают. Некоторые исследователи рекомендуют смазывать тело клеща какой-либо жидкостью: керосином, эфиром или камфорным маслом. Это приводит к закрытию дыхательных отверстий, и клещ сам пытается покинуть место присасывания. Однако при этом клещ нередко погибает, что затрудняет его извлечение. П. И. Мариковский для извлечения клеща предложил пользоваться ниткой: ею перевязывают головную часть тела клеща, как показано на рис. 7 и, подтягивая концы ее кверху и в стороны, вытаскивают его. При извлечении присосавшегося клеща может оторваться головка, которая плотно удерживается в коже. Для того чтобы ее обнаружить, место присасывания клеща протирают влажной марлей или платком. При наличии головки видна черная точка. Головка извлекается иглой или булавкой, предварительно прокаленной докрасна над пламенем. После удаления головки это место смазывают йодной настойкой. Обнаруженные или извлеченные клещи должны быть уничтожены: помещены в дезинфицирующий раствор или сожжены. После удаления клеща необходимо тщательно вымыть руки. Следует подчеркнуть, что пунктуальное соблюдение индивидуальной противоклещевой защиты приобретает особое значение, так как основная масса заболевших приходилась на неорганизованных лиц, посещавших природные очаги по собственной инициативе, с целью отдыха, сбора грибов, ягод, ловли рыбы и т. д.
Очень важно за лицами, подвергшимися покусам клещей, установить 10-14-дневное наблюдение. В этот период необходимо регулярно измерять температуру тела, отмечать в дневнике самочувствие покусанного. С профилактической целью таким лицам вводится противоэнцефалитный гамма-глобулин в возможно ранние сроки в место присасывания клеща (если это возможно). Назначают также и противоаллергические средства (хлористый кальций, димедрол), в больших дозах витамин С. Таким людям назначают определенный режим, который предусматривает исключение напряженного физического и умственного труда, удлинение сна, полноценное питание и др. Строгое соблюдение всего этого комплекса мероприятий может предотвратить развитие тяжелого заболевания, если наступило заражение человека. При первых признаках заболевания необходимо обратиться за медицинской помощью.
Коллективные противоклещевые мероприятия. К ним относятся истребление клещей на больших территориях. В настоящее время существуют достаточно хорошо разработанные методы массового уничтожения клещей. К самым простейшим методам относятся палы с последующей очисткой таких мест. Это очень простой метод, не требующий материальных затрат. Палы - выжигание прошлогодней сухой травы с целью создания более благоприятных условий для молодой растущей травы. Имеются многочисленные наблюдения, которыми устанавливалось их губительное действие на клещей. Особенно действен он в весеннее время, когда клещи только начинают переходить к активному образу жизни. Этот способ истребления клещей должен применяться там, где это возможно (степь, лесостепь). Проведение палов требует строжайшего соблюдения противопожарных мер. Широкое распространение получило и распыление ядохимикатов для уничтожения клещей в природных очагах. С этой целью применяется распыление гексахлорана, хлорофоса, карбофоса, ДДВФ, трихлорметафоса-3, дилоратролена, диброма, байтекса и др. В настоящее время такие мероприятия проводятся во многих областях страны. Использование акарицидов (веществ, уничтожающих клещей) позволило оздоровить большие территории. Для распыления их пользуются обычным самолетом. Особенно удобны в этом отношении вертолеты: в результате работы несущего винта создаются нисходящие воздушные потоки, которые с силой увлекают химические препараты в глубь леса. Как показали наблюдения, авиаопыление приводит к гибели клещей и требует значительно меньшего расхода препарата. В районах с развитым пчеловодством и скотоводством целесообразнее обрабатывать территорию не весной, а осенью, чтобы предохранить пчел и животных от заражения. В расположении домов отдыха, санаториев, пионерских лагерей и других учреждений может возникнуть необходимость в обработке ограниченных площадей. Для этого используют ручные и моторные опылители типа "Серна-3". На гектар площади требуется 30 кг 10% раствора ядохимиката. При необходимости срочной обработки ограниченных площадей применяют гексахлоран и другие вещества, которые действуют на клещей быстрее. Участок обрабатывают с запасом площади на 10-15 м в ширину с каждой стороны и отмечают дощечками с соответствующей надписью.
В тех случаях, когда стоянка в лесу, не благополучном по клещевому энцефалиту, носит временный характер (несколько дней), прибегают к дымовым инсектицидным шашкам. На 1 га площадки сжигают 3-4 шашки. Благоприятным временем для задымления являются ранние утренние часы и предвечерние. При этом надо учитывать силу и направление ветра. Ветер должен быть небольшим (не менее 0,1 и не более 1 м в секунду), но постоянного направления. Шашки устанавливаются по фронту против ветра: первая в 15 м от края обрабатываемого участка, остальные в 30-35 м одна от другой - и зажигаются. При использовании этого метода следует предусмотреть меры противопожарной предосторожности. Вблизи сжигания шашек не должны находиться воспламеняющиеся предметы (сучья, сухая трава). Затаптывать и прижимать к земле отверстие шашек воспрещается, так как может произойти взрыв оболочки шашки. Опыт показал, что через 24-36 ч наступает гибель клещей на расстоянии 300-750 м от места расстановки шашек. Надо отметить, что дым таких шашек уничтожает также различных представителей гнуса. Однако задымление для борьбы с гнусом приходится повторять через несколько дней. Места, которые используются людьми для длительного периода работы (лесозаготовки и пр.), обычно обрабатываются до начала появления клещей или осенью под снег. Существуют и различные комбинированные методы борьбы с клещами. Многолетние наблюдения показали, что систематическое применение акарицидов приводит к исчезновению клещей и прекращению заболеваний. Итак, по мере увеличения обрабатываемой площади постепенно снижается, а затем и прекращается заболевание в этих местах. Следовательно, правильное применение ядохимикатов способствовало оздоровлению территорий природных очагов клещевого энцефалита и вело к снижению и даже прекращению заболеваний.
Однако обработку лесных массивов следует рассматривать лишь как первый шаг на пути оздоровления территорий нашей страны. Важным мероприятием является создание вокруг населенных пунктов лесов паркового типа, которые были бы свободны от клещей. С этой целью вблизи городов и крупных селений лесные участки, помимо обработки их акаридидами, должны подвергаться прореживанию, расчистке от валежника и бурелома, беспорядочной поросли молодых деревьев и кустарников, пней, под которыми могут находить пристанище грызуны - прокормители клещей. Необходимо предусмотреть и средства борьбы с грызунами (дератизационные работы). Траву надлежит регулярно скашивать. Дорожки в парках расширять до метра и больше. В таких местах должно постоянно поддерживаться санитарное состояние. Леса паркового типа создаются в местах расположения санаториев, домов отдыха, пионерских лагерей, лесных школ, детсадов, военных лагерей, в местах развертывания строительных площадок и т. д. Территории указанных учреждений должны быть огорожены забором для того, чтобы не могли туда проникать животные (собаки, коровы и др.), могущие занести клещей - переносчиков заболевания. По этим же соображениям в лагерях и на дачах запрещается держать собак, кошек и других животных. Остатки пищи и кухонные отбросы должны сохраняться в закрытых ямах, недоступных для грызунов - прокормителей клещей, или же уничтожаться.
Для оздоровления территорий, прилегающих к населенным пунктам, большое значение имеет правильное использование пастбищ. Установлено, что если выпас скота не производится в течение года, то происходит снижение плотности клещей. Если же пастбище не используется для выпаса скота 2-3 года, то численность клеящей резко снижается. Дело в том, что основным прокормителем клещей вблизи населенных пунктов являются домашние животные. Голодная самка может сохранять свою жизнедеятельность до двух лет и больше; личинки при пониженной температуре переносят голод до года и больше; нимфы - от одного до двух лет. При голодании нарушаются и значительно задерживаются процессы метаморфоза и наблюдается гибель клещей. Все это, естественно, ведет к снижению напряжения циркуляции вируса клещевого энцефалита, что способствует оздоровлению местности.
Определенное значение имеет и организация защиты от клещей домашних животных. Следует учитывать, что наибольшее заклещевление скота наступает с пятого по десятый день с начала выпаса их, хотя нападение клещей на животных продолжается в течение полутора - двух месяцев. Установлено, что во всех типах лесных пастбищ наиболее высокая заклещевленность бывает в местах водопоя, дневного и ночного отдыха скота. Домашний скот должен осматриваться на наличие клещей не реже. двух раз в неделю, Обнаруженных клещей удаляют и уничтожают.
В нашей стране и за рубежом с известным успехом разрабатываются и меры биологической борьбы с вредителями и переносчиками заболеваний. Для этого используются враги определенных насекомых и болезнетворные организмы. В целях уничтожения клещей предпринимались попытки искусственного размножения паразита клеща Гунтереллис гукери. Самка этого насекомого откладывает яйцо в тело клеща. Развившиеся из них личинки питаются тканями живого клеща, что приводит к гибели последнего. Несомненно, что у клещей существует немало врагов, которые могли бы оказаться нашими союзниками при проведении мер, направленных к истреблению клещей. Численность клещей по годам подвержена значительным колебаниям и не всегда низкая численность их находит удовлетворительное объяснение.
Специфическая профилактика - вакцинация. Второе направление медицины по профилактике этого заболевания предусматривало повышение устойчивости организма человека к возбудителю клещевого энцефалита. Надо заметить, что этот путь широко используется в целях профилактики многих заболеваний. В настоящее время разработаны и используются вакцины для предупреждения более двадцати инфекционных заболеваний.
Еще в первые годы изучения клещевого энцефалита было обращено внимание на то, что разные контингента населения природных очагов заболевали им с различной частотой и протекало заболевание у них неодинаково. Реже заболевали клещевым энцефалитом старожилы энде-мичных зон и особенно редко коренные жители Дальнего Востока (нанайцы, удэгэ, орочи, орочены и др.), которые подвергались всегда наиболее интенсивному инфицирова-нию. Высокая устойчивость их к заболеванию, как уже отмечалось, объяснялась тем, что у лиц, проживающих в природных очагах, возникает иммунитет. Эти наблюдения и послужили основанием для разработки методов искусственного повышения устойчивости человека к заболеванию. Этот путь борьбы с клещевым энцефалитом привлек внимание исследователей, хотя в то время считалось, что против вирусных инфекций действенными могут быть только живые вакцины. Но для приготовления их надо было располагать таким штаммом вируса, введение которого не вызывало бы заболевания, но приводило к образованию иммунитета. Таким штаммом вируса ученые в то время не располагали. Тогда решено было готовить вакцину из убитого вируса. Была проведена большая работа по изучению иммуногенности и безвредности для человека вакцины, приготовленной из инактивированного возбудителя клещевого энцефалита. В результате упорного и настойчивого труда уже к весне 1938 г. вакцина была приготовлена. Но предстояла еще большая работа по изучению ее предупредительной действенности и безвредности для человека. Проведенные исследования на лабораторных животных, а затем на добровольцах позволили рекомендовать ее. В 1939 г. в Хабаровском крае был проведен первый эпидемиологический опыт. Под наблюдение были взяты два приблизительно равных по эпидемиологической характеристике природных очага В одном из них было вакцинировано 1527 человек: в течение эпидемического периода установлено было два легких заболевания. В другом очаге, в котором не проводилось вакцинации, из 2942 работающих заболело 44 человека, из них умерло 11 больных. Эти наблюдения свидетельствовали о высокой предупредительной действенности приготовленной вакцины.
Разработка противоэнцефалитной инактивированной вакцины представляет собой научный подвиг, так как создание ее проводилось вопреки распространенному в то время взгляду. Считалось, что при вирусных заболеваниях иммунитет сохраняется лишь при наличии в организме живого вируса. Поэтому при вирусных заболеваниях пользовались вакцинами, содержащими живой вирус. Приготовленная инактивированная вакцина (содержит убитый вирус) спасла жизнь тысячам людей Вакцину продолжали совершенствовать, уточнялись дозировки и методы ее введения. Если в первые годы основным материалом для приготовления вакцины служила мозговая суспензия белых мышей, зараженных вирусом клещевого энцефалита, то сейчас для выращивания вируса используют культуры тканей. Разработаны показания и противопоказания для применения ее. В соответствии с последней инструкцией вакцину вводят троекратно: первый раз в сентябре - октябре, через 7-10 дней делается вторая прививка, а еще спустя 14-20 дней - третья. И наконец, через 4-6 месяцев после третьей прививки, перед эпидемическим сезоном, вводится еще одна прививка. Опыт показал, что при подобной последовательности введения вакцины у людей возникает наиболее высокая устойчивость к заболеванию в текущем эпидемическом сезоне. Но через год резко снижается специфическая защита человека. Поэтому приходится прибегать к ревакцинации: весной делается лишь одна прививка. В течение 10 лет (с 1951 по 1960 г.) в Томской области было вакцинировано 70 000 человек. Заболеваемость среди них снизилась в четыре раза. Однако вакцинация не гарантирует полностью человека от заболевания. Поэтому необходимо соблюдать меры противоклещевой защиты.
Более высоким предупредительным действием обладают живые вакцины. При введении их иммунитет оказывается стойким. Проще и схема вакцинации. Поэтому в послевоенные годы во многих научно-исследовательских учреждениях нашей страны и за рубежом велись поиски естественно ослабленных штаммов вируса клещевого энцефалита, которые могли бы быть использованы для приготовления живой вакцины. В 1966 г. А. В. Дубову и 3. И. Билаловой удалось выделить из крови человека, покусанного клещом, вирус клещевого энцефалита, который не вызывал заболевания, но обладал достаточно высоким иммуногенным действием. Из него была приготовлена вакцина. Привито было ею около 700 000 жителей природных очагов. Среди привитых отмечались лишь единичные заболевания с легким течением. Однако у некоторых привитых наблюдались тяжелые заболевания, которые объяснялись введением вакцины. Дальнейшее использование ее признано нецелесообразным. Работы над созданием живой вакцины продолжаются во многих научно-исследовательских учреждениях. Надо подчеркнуть, что введение вакцины вызывает в организме человека определенные изменения, которые могут быть отождествлены со скрытым заболеванием. Поэтому вакцинированные должны исключить в течение 2-3 недель чрезмерные физические и умственные нагрузки, достаточно спать, полноценно и своевременно питаться, избегать переохлаждения, употребления алкоголя и т. д. Рекомендуется в это время прием десенсибилизирующих средств, а также витамина С и др.
Используется и пассивная иммунизация, что достигается введением противоэнцефалитного гамма-глобулина. Вводят его как можно раньше после установления возможного заражения. Если по каким-либо причинам ввести его не удалось в первые часы или дни, то применение его после 7 дней утрачивает смысл. Вводится он внутримышечно. Противоэнцефалитный гамма-глобулин обладает высокой способностью нейтрализовать возбудителя клещевого энцефалита и тем предупреждать развитие заболевания.
Необходимо подчеркнуть, что только пунктуальное соблюдение всех мер защиты и рациональное использование их могут предотвратить возможность заражения человека, если он вынужден был находиться в местах, неблагополучных по клещевому энцефалиту.
Заключение
Клещевой энцефалит относится к числу довольно распространенных заболеваний на евроазиатском материке и продолжает оставаться одной из актуальных проблем для советского здравоохранения. Для многих областей, краев и республик он является краевой патологией. Следует еще раз подчеркнуть, что после установления его с каждым годом выявлялись все "новые" районы, эндемичные по клещевому энцефалиту как в нашей стране, так и за рубежом. Менялись и представления ученых о границах распространения заболевания. И в дальнейшем следует ожидать "появления" новых природных очагов клещевого энцефалита. Связано это с интенсивным развитием народного хозяйства, предусматривающим включение в хозяйственное освоение необжитых или малообжитых районов Дальнего Востока, Сибири и Средней Азии и других районов страны. Природные очаги, как уже указывалось, существуют независимо от человека. Становятся известными они тогда, когда начинают появляться заболевания людей, хотя в настоящее время достаточно разработаны и методы определения природного очага. Специальная эпидемиологическая разведка позволяет установить наличие в той или другой местности потенциальной угрозы заболевания человека клещевым энцефалитом до появления его там. Надо заметить, что природные очаги оказались неодинаковыми по своей эпидемиологической значимости. Очаги с разным потенциалом существуют не только в отдаленных друг от друга районах страны, но обнаруживаются и в пределах одной области и даже района.
В нашей стране риску заражения ежегодно подвергается более 20 млн. человек. Поэтому каждый год возникают тысячи заболеваний, которые протекают часто тяжело, нередко приводят к инвалидности, а иногда и смерти больных. Особенно тяжелое течение заболевания наблюдается на Дальнем Востоке.
Многолетние наблюдения показали, что течение и исходы заболевания в значительной степени зависят от своевременного распознавания его и раннего использования лечебных средств. Надо заметить, что в настоящее время созданы предпосылки для выявления заражения человека еще до проявления болезни (доклиническая диагностика). Однако раннее распознавание заболевания возможно только в том случае, если лица, подвергшиеся опасности заражения, своевременно обращаются за медицинской помощью. Поздняя обращаемость заболевших является основной причиной запоздалой диагностики и недостаточного успеха лечебных мероприятий.
Разработанные в настоящее время противоэнцефалитные предупредительные мероприятия оказываются эффективными только при пунктуальном выполнении всего комплекса их. Здесь нельзя ограничиться лишь частичным использованием какого-либо из рекомендуемых методов и средств. При этом большое значение имеет участие самого населения в проведении противоэнцефалитных мероприятий. В осуществлении предупредительных мероприятий в полном их объеме большая роль принадлежит и руководителям экспедиций, специальных отрядов, директорам лесхозов, лесхимхозов, фабрик и заводов, строек, председателям колхозов, если работы этих организаций проводятся на территории расположения природных очагов клещевого энцефалита.
Источник: Профилактика клещевого энцефалита. Шаповал А. Н..
Рейтинг публикации:
|
