ОРГАНИЗАЦИЯ

ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ
Анализ опыта ликвидации последствий аварий, катастроф и стихийных бедствий свидетельствует о том, что независимо от происхождения чрезвычайных ситуаций и их масштаба организация и оказание экстренной медицинской помощи (ЭМП) пострадавшим должны осуществляться в первую очередь силами лечебно-профилактических учреждений. максимально приближенных к местам дислокации потенциально опасных объектов или к районам, где возможны катастрофы природного происхождения.
Первичным звеном службы экстренной медицинской помощи являются так называемые бригады быстрого реагирования (ББР), которые должны быть созданы на базе лечебно-профилактических учреждений. обслуживающих потенциально опасные объекты, или центральных городских (районных) лечебно- профилактических учреждений 'в местах, где возможны стихийные бедствия. В состав ББР для оказания ЭМП при радиационных авариях входят врач- радиолог (2). врач-гематолог-лаборант (1). физик-дозиметрист (2), гигиенист- гематолог (1). Организационное, кадровое, финансовое, материально- техническое их обеспечение осуществляется учреждением, на базе которого созданы ББР.
Основная задача бригад - оказание экстренной медицинской помощи пораженным. госпитализация их в специализированные местные. региональные или центральные лечебные учреждения. Если сил и средств местных органов здравоохранения недостаточно, то в этом случае привлекаются ББР региональных и центральных служб ЭМП.
Региональные центры организуются в крупных городах на базе станций экстренной и планово-консультативной помощи республиканских (в составе
России), краевых и областных больниц. Их организационно-штатная структура зависит от количества и характера радиационно. опасных объектов в обслуживаемом районе с учетом экономических. климатических, климатогеог- рафических, .экологических и других особенностей. Первичным звеном службы ЭМП регионального центра являются ББР такого же состава и структуры, что и на местах. Центры предназначены для поддержания в постоянной готовности территориальных специализированных сил и средств службы ЭМП, особенно когда масштабы радиационной аварии и число пораженных превосходят возможности местных служб ЭМП.
На региональные центры возлагается:
I. В период аварийной готовности (до возникновения аварии) - прогнозирование медико-экологических последствий возможных радиационных аварий в регионе: взаимо- действие с ведомственными медицинскими службами, органами госсаннадзора, администрацией потенциально опасных объектов, формированиями Гражданской обороны; установление связи и порядка оповещения о возникновении чрезвычайных ситуаций; накопление запасов медицинского и другого имущества из расчета работы ББР в течение 72 ч; определение путей эвакуации пораженных и населения в случае поступления в окружающую среду значительных количеств радиоактивных веществ; проверка готовности личного состава ББР и специализированных лечебно-профилактических учреждений к эвакуации пострадавших.
2. При возникновении чрезвычайных ситуаций - направление к месту происшествия ответственных представителей регионального центра и ББР (если же авария произошла на объекте, расположенном в одном из городов региона, то к выезду готовится ББР); обеспечение постоянной связи с объектом и представление донесений в вышестоящие органы здравоохранения; организация и проведение при необходимости санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Головным учреждением^ Российской Федерации по вопросам организации и оказания ЭМП при чрезвычайных ситуациях, связанных с радиационными поражениями, является Специализированный научно-практический. центр экстренной медицинской помощи (СЦЭМП) "Защита', который возложенные на него задачи, решает через региональные центры. ББР и выездной автономный госпиталь (ВАГ) на пневмокаркасных •модулях. В структуру центра наряду с практическими входят научные подразделения, обеспечивающие разработку новых и совершенствование существующих методов и средств оказания экстренной медицинской помощи при радиационных авариях, подготовку нормативно- методических документов, определяющих порядок действия служб ЭМП, обоснование системы медико-гигиенических мероприятий по предупреждению таких катастроф и аварийной готовности служб ЭМП.
Для решения вопроса о привлечении дополнительных сил и средств используется шкала критериев о степени участия СЦЭМП "Защита" в оказании экстренной медико-санитарной помощи при радиационных авариях, согласно которой выделяется пять уровней вмешательства.
В ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ

Основные критерии:
- облучение персонала в дозах свыше 1 Гр:
- комбинированные травмы, ожоги и другие виды поражений, опасные для жизни;
- выброс в окружающую среду радиоактивных материалов в количествах, требующих чрезвычайных мер по "Защите населения;
- число пострадавших, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, более 50 человек.

Тип аварии:
- аварии на ядерно-энергетических установках (ЯЭУ), соответствующие 7-5-му уровням шкалы МАГАТЭ (INES) радиационных аварий на АЭС;
- серьезные аварии при транспортировании радиоактивных материалов
(ядерное топливо, радиоактивные отходы);
- аварии на хранилищах высокоактивных отходов;
- серьезные аварии на судовых ЯЭУ при нахождении судна в порту.

* Характер участия:
- частичное или полное развертывание ВАГ;
- усиление ВАГ дополнительно ББР СЦЭМП;
- привлечение ББР базовых центров и медико-санитарных частей (МСЧ);
- привлечение специализированной клиники.

Основные функции:
-• оценка радиационной обстановки на аварийном объекте и прилегающей территории;
- диагностика поражения и медицинская сортировка пострадавших;
- оказание неотложной и специализированной медицинской помощи;
- организация эвакуации пострадавших для лечения в специализированном стационаре;
- участие в мероприятиях по обследованию персонала объекта и населения;
- участие в санитарно-гигиенических мероприятиях;
- участие в мероприятиях по предупреждению дальнейшего переоблучёния персонала и населения;
- сопровождение пострадавших в специализированный стационар.
* ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ

* Основные критерии:
- облучение персонала в дозах свыше 1 Гр;
- загрязнение помещений, поверхностей оборудования;
- возможность травматических и других повреждений, требующих оказания неотложной медицинской помощи; •
- число пострадавших, требующих оказания специализированной и других видов медицинской помощи, не превышает 50 человек.

*Тип аварии:
- аварии на ЯЭУ, соответствующие 5-4-му уровням шкалы МАГАТЭ;
- транспортные аварии:
- аварии на хранилищах радиоактивных отходов;
- аварии на судовых-ЯЭУ;
- аварии на отдельных технологических участках производства и в исследовательских лабораториях, связанных с производством или
Использованием радиоактивных материалов;
- разгерметизация и выход из-под контроля закрытых радиоактивных источников, содержащих значительные количества того или иного радиоактивного элемента (изотопа).

*Характер участия:
- частичное развертывание . отделений ВАГ (в основном приемно- сортировочного отделения, санпропускника и амбулаторно-поликлинического отделения);
- участие ББР базового центра;
- при необходимости участие специализированной клиники. -

* Основные функции:
- те же. что и при 5-м уровне вмешательства. но при условии меньшего числа пострадавших:
- оказание неотложной и специализированной медицинской помощи требуется в основном персоналу объекта;
- здоровье населения, как правило, находится вне опасности.

* ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ

* Основные критерии:
- облучение персонала в перерасчете на облучение всего организма в дозах
0,5-1.0 Гр и ниже;
- наличие или возможность высоких доз локального облучения;
- наличие внутреннего облучения;
- высокие уровни загрязнения кожного покрова;
- радиоактивное загрязнение помещений и оборудования участка производства, а также прилегающей к нему производственной территории;
- возможное число пострадавших, требующих медицинской помощи, не более 15-
20 человек.

* Тип аварии:
"'- аварии и события на ЯЭУ, соответствующие 3-му уровню и ниже шкалы
МАГАТЭ:
- аварии на отдельных технологических участках производства, промышленных и исследовательских лабораторий, связанных с обращением и хранением радиоактивных материалов;
- аварии с радиоактивными источниками, связанные с их разгерметизацией.

* Характер участия:
- участие ББР -регионального, базового центра:
- привлечение к работам специалистов СЦЭМП и других организаций;
- ограниченное участие специализированного стационара, в основном для уточнения диагноза и проведения детальных исследований.'

* Основные функции:
- оценка характера аварии и радиационной обстановки;
- проведение экспрессного дозиметрического обследования людей, подвергшихся воздействию радиационного фактора;
- подготовка заключения о необходимости дальнейшего обследования и лечения в условиях специализированного стационара;
- участие в организации и проведении санитарно-гигиенических мероприятий по предупреждению дальнейшего возможного переоблучения персонала и ликвидации последствий аварии.

*ВТОРОЙ УРОВЕНЬ

*Основные критерии: облучение ограниченного числа работников (менее 15 человек) в дозах 0,25-
0,5 Гр;
- радиоактивное загрязнение ограниченного числа помещений и оборудования участка производства;
- выброс (сброс) в окружающую среду радионуклидов в количествах, несколько превышающих значения соответствующих ПДВ (ПДС).

* Тип аварии: те же типы аварий, что приняты для 3-го уровня вмешательства СЦЭМП.

* Характер участия:
- возможное участие ББР и регионального базового центра;
- привлечение к работам специалистов СЦЭМП.

Основные функции:
'- проведение в ограниченном объеме (или выборочных) исследований по оценке радиационной обстановки и условий облучения;
- осуществление выборочных измерений на СИЧ для оценки внутреннего загрязнения и доз облучения;
- участие в организации и проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

* ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ

Основные критерии:
- единичные случаи облучения персонала в дозах, превышающих ПДВ;
- загрязнение радиоактивными материалами участков производства;
- обнаружение радиоактивных источников или локальных участков загрязнения территории.

Тип аварии: нарушение правил эксплуатации установок или других устройств, связанных с выходом ионизирующих излучений;
- нарушение правил эксплуатации и хранения открытых и закрытых радиоактивных источников.

Характер участия:
- участие специалистов СЦЭМП или базового центра в расследовании по случаю аварии или инцидента;
- проведение консультаций;
- подготовка экспертных заключений.

Основные функции:
- участие в организации и проведении расследования по случаю аварии или инцидента;
- анализ и оценка собранной информации;
- подготовка заключения и рекомендаций.

В реальных условиях влияние радиации обычно сочетается с воздействием токсических и иных нерадиационных факторов (ожог. травма, отравление угарным газом при пожаре, поступление окиси азота, фтора, концентрированных кислот, щелочей и др.). Пораженным оказывают экстренную довра-чебную и врачебную помощь. Затем осуществляют мероприятия квалифицированной медицинской помощи в полном объеме в острый период; динамическое медицинское наблюдение в отдаленные сроки; общие и специфические лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия; рациональное трудоустройство на основе экспертного заключения.
Доврачебную и врачебную медицинскую помощь оказывают при остром отравлении радионуклидами и при однократном внешнем облучении в дозах, превышающих 1 Гр, а также при локальном облучении (конечностей) в дозе 10
Гр. Оказание экстренной доврачеб-ной помощи проводят силами предприятия
(учреждения, лаборатории), на котором возникла авария, с использованием специализированных противорадиационных и общих аварийных аптечек, а врачебной помощи -силами ББР на здравпункте, в центральной районной или городской больнице, обслуживающей данный контингент. Пострадавших не позднее чем через 1 -Зч госпитализируют для медицинского обследования и специализированного лечения в полном объеме.
Врачебную помощь при острых отравлениях радионуклидами осуществляют в возможно короткие сроки с момента происшествия (минуты, часы). Она включает проверку эффективности мер. принятых при оказании доврачебной помощи, с корректировкой и восполнением недосмотров, допущенных на предыдущем этапе. Экстренную медицинскую помощь при внешнем облучении в дозах, прогнозирующих развитие острой лучевой болезни или радиационного повреждения сегмента тела, оказывают в обычном стационаре либо в специализированном учреждении в зависимости от предполагаемой тяжести и клинических проявлений поражения. Таковы основные принципы организации экстренной медицинской помощи при радиационных авариях.

О ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНОМ САНИТАРНОМ НАДЗОРЕ ЗА ПРОЕКТИРОВАНИЕМ И
СТРОИТЕЛЬСТВОМ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ
Предупредительный санитарный надзор за проектированием и строительством объектов представляет собой наиболее важный этап в системе санитарного
(санитарно-эпидемиологического) надзора. Особенностью предупредительного санитарного надзора за состоянием радиологических объектов - предназначенных для работ с источниками ионизирующих излучений (ИИИ), транспортирования и хранения радиоактивных веществ (РВ), а также захоронения радиоактивных отходов - является контроль за выполнением требований по обеспечению радиационной безопасности всех категорий облучаемых людей, а также по предупреждению радиоактивного загрязнения окружающей среды. При его осуществлении, помимо документов по предупредительному санитарному надзору общего характера, необходимо руководствоваться специальными государственными (отраслевыми) руководящими и нормативными документами, указаниями и рекомендациями Минздрава и Госсанэпиднадзора Российской Федерации, распространяющимися на проектируемые и строящиеся радиологические объекты, соответствующими приказами министра обороны РФ (СССР), а также нормативными и техническими условиями по монтажу источников.
Во всех случаях при проведении предупредительного санитарного надзора за проектированием и строительством радиологических объектов основополагающими документами,, выполнение требований которых гарантирует реализацию главных задач радиационной гигиены - предупреждение радиационных поражений и заболеваний. связанных с облучением, максимальное снижение вредного воздействия ионизирующих излучений - являются Нормы радиационной безопасности НРБ-
76/87. Основные санитарные правила работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений ОСП-72/87, приказ министра обороны СССР 1983 г. N285.
Объекты, на которых используются ИИИ, можно разделить на несколько групп
(не считая специфических объектов флота с ядерными энергетическими установками): объекты химических войск, химической службы (стационарные и подвижные ремонтно-гра-дуировочные мастерские, хранилища радиоактивных веществ); объекты воинских частей, предприятий и строительных организаций, использующих ИИИ в производственных целях (промышленная гамма- и рен-тгенодефектоскопия, различного типа и предназначения радиоизотопные приборы); объекты лечебно-профилактических учреждений (рентгенодиагностические кабинеты и отделения, отделения лучевой терапии. радиоизотопной диагностики, радоноле-чебницы).
Медицинская служба должна вести учет всех строящихся и реконструируемых в военном округе (на флоте) радиологических объектов. В противном случае пострадают не только планирование, но и вся последующая деятельность по предупредительному санитарному надзору за этими объектами. Кроме того, следует помнить, что такие объекты часто строятся (реконструируются, ремонтируются) хозяйственным способом без предварительной разработки проектов, а если они и есть, то в большинстве случаев не согласовываются со специалистами медицинской службы, имеют значительные отклонения от действующих норм, в том числе регламентирующих вопросы защиты от ИИИ.
Очень важно поэтому в системе предупредительного санитарного надзора предусмотреть участие представителей медицинской службы в работе по выбору земельных участков под строительство. При этом большое значение имеет взаимодействие медицинской службы со строительными управлениями и проектными организациями, своевременное получение от них информации о предстоящей работе. Такое взаимодействие за последние годы в большинстве военных округов и флотов в целом налажено. Однако специалистам военных округов, территории которых подверглись радиоактивному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС. при выборе земельных участков под строительство объектов (в том числе и для работы с ИИИ) трудно квалифицированно оценить радиационную обстановку.
Получить необходимую информацию для использования при организации работ по радиационному обследованию участков предполагаемого строительства помогут направленные в военные округа, подвергшиеся радиоактивному загрязнению. Методические рекомендации по обследованию объектов
Министерства обороны СССР. размещенных на радиоактивно загрязненной территории (N 566/8/4330 от 6.08.1991 г.).
Активное участие медицинской службы требуется в ходе приемки законченных строительством (после реконструкции, капитального ремонта) радиологических объектов. Следует отметить, что большинство из них, построенных хозяйственным способом. принимают в эксплуатацию формально. без привлечения в состав приемочных комиссий представителей санитарно- эпидемиологических учреждений, осуществляющих санитарный надзор на данной территории. Их. как правило, не включают в состав комиссии даже при вводе в эксплуатацию рентгеновских кабинетов. Командование госпиталей вспоминает о них лишь при оформлении санитарных паспортов.
Одной из задач предупредительного санитарного надзора за проектированием рассматриваемых объектов являются выборочные проверки проектной документации на соответствие их действующим санитарным правилам и нормам, в том числе при использовании ИИИ. Чаще всего при этом главным специалистам военных округов и флотов, специалистам санитарно-эпидемиологичес-ких учреждений приходится иметь дело с проектной документацией объектов химической службы и лечебно-профилактических учреждений. в которой необходимо оценивать качество проектирования с точки зрения организации и достаточности защиты от ионизирующих излучений. При рассмотрении таких проектов следует учитывать некоторые особенности.

Так, например, для строительства стационарных ремонтно- градуировочных мастерских и хранилищ РВ разработаны соответствующие типовые проекты. Однако в последнее время в военных округах и на флотах эти объекты строят хозяйственным способом, причем со значительными отклонениями от типовых проектов. Поэтому при их рассмотрении нужно обращать внимание на наличие обоснованных данных о защите рабочих мест и смежных помещений от ионизирующих излучений, о расчете эффективности защитных ограждений и устройств, о системе блокировки и сигнализации, о положении облучателя при превышении заданного уровня радиации, о механизации операций с высокоактивными источниками излучений, а также о системах вентиляции и освещения.

Рентгенологические подразделения лечебно-профилактических учреждений должны проектироваться с учетом требований Санитарных правил устройства и эксплуатации медицинских рентгенологических отделений (кабинетов) в армии и на флоте, утвержденных начальником ГВМУ МО РФ 29.09.1992 г.. а также СанПиН
МЗ СССР N 5179-90 "Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров" и СНиП
2.08.02-89 "Общественные здания и сооружения".

Работа с радиоактивными веществами в открытом виде осуществляется главным образом в отделениях радиоизотопной диагностики окружных военных госпиталей
(главных госпиталей флотов), а также в некоторых военных санаториях, использующих метод радонотерапии. Новые объекты подобного типа строятся редко. Однако довольно часто осуществляются их реконструкция и капитальный ремонт. При решении вопросов предупредительного санитарного надзора за проектированием, строительством, реконструкцией и капитальным ремонтом таких объектов необходимо руководствоваться требованиями приказа начальника
ЦВМУ МО СССР N 101 от 1.03.1986 г.. которым введены в действие С:анитарные правила устройства и эксплуатации отделений радиоизотопной диагностики военных госпиталей, СанПиН МЗ-СССР N 4-129-11-4140-86 "Лаборатории радиоизотопной диагностики. Санитарно-гигиенические нормы", а также требованиями СанПиН "Радоновые лаборатории, отделения радонотерапии.
Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации", которые были направлены в военные округа и на флоты за N 161/2/6631 от 7.08.1991 г.
При рассмотрении проектов строительства, реконструкции и капитального ремонта объектов, предназначенных для работ с радиоактивными веществами в открытом виде, необходимо обращать особое внимание на решение следующих вопросов: размещение объекта на местности, определение санитарно-защитной зоны и зоны наблюдения; планировка помещений в соответствии с классом проводимых работ; герметизация и механизация операций с радиоактивными веществами; наличие высокоэффективной вентиляции и защиты от внешнего излучения; отделка помещений и оборудования специальными материалами; наличие помещений, приспособлений и устройств для проведения ремонтных работ, текущей дезактивации, а также ликвидации аварийных загрязнений; очистка воздуха, выбрасываемого в атмосферу, от радиоактивных веществ; обеспечение сбора и удаления радиоактивных отходов; наличие санитарно- бытовых помещений (санитарных шлюзов, санпропускников и т.д.).
При рассмотрении проектов строительства, реконструкции и капитального ремонта радиологических объектов учитывают, конечно, не только выполнение специальных требований радиационной безопасности, о которых говорилось выше. но и другие гигиенические нормативы, предусмотренные санитарными нормами проектирования промышленных предприятий, строительными правилами и нормами.
Приобретают актуальное значение вопросы противорадиационной защиты и при осуществлении предупредительного санитарного надзора за проектированием и строительством объектов общевойскового. жилищного и коммунально-бытового назначения. Связаны они главным образом с последствиями чернобыльской катастрофы. Об оценке радиационной обстановки при выборе земельных участков под строительство говорилось выше.
После трагических событий в Чернобыле. все больше вскрывается проблем, связанных с радиационным фактором. Главной из них является радиационная безопасность населения. Если сразу после чернобыльской катастрофы вызывало беспокойство облучение людей, проживающих в загрязненных районах, то сейчас эта проблема значительно расширила свои географические границы. На повестку дня встал вопрос об ограничении облучения населения в целом по стране от природных радионуклидов, содержащихся в строительных конструкциях и в воздухе помещений. И это вполне резонно. Ведь природные ИИИ вносят наибольший вклад (около 70%) в общую дозу облучения населения 'от всех воздействующих на него ИИИ. Значительную часть этой дозы (до 80%) люди получают во время нахождения в жилых и общественных помещениях. Причем в помещениях человек подвергается воздействию как внешнего гамма-излучения от
РВ. содержащихся в строительных материалах, так и внутреннего за счет вдыхания содержащихся в воздухе дочерних продуктов радона. .

Дозы облучения населения в помещениях зависят от выбора мест застройки, содержания РВ в строительных материалах, конструкции здания. Поэтому имеется принципиальная возможность ограничить облучение населения природными источниками излучения лутем вмешательства в сложившуюся практику строительства.

Именно в этих целях и были впервые разработаны в нашей стране Временные критерии для организации контроля и принятия решений по ограничению облучения населения от природных ИИИ, утвержденные главным государственным санитарным врачом СССР 10.06.1991 г. за N 5789-91 (направлены в военные округа и на флоты 23.09.1991 г. за N 161/2/7510). Действие этого документа распространяется на предприятия, учреждения и организации, осуществляющие добычу минерального сырья, изготовление из него строительных конструкций, строительство и эксплуатацию зданий жилищного и социально-бытового назначения. Этот документ является руководством для организаций. проводящих радиационный контроль и надзор. и поэтому дает возможность специалистам по предупредительному санитарному надзору за проектированием и строительством, в том числе и специалистам медицинской службы, активно влиять на снижение доз облучения населения.

В связи с важностью проблемы противорадиационной защиты населения в настоящее время вопрос решается на законодательном уровне. Ведется активная работа по подготовке проектов законов РФ "Об использовании атомной энергии" и "О радиационной безопасности населения", принятие и. главное. выполнение требований которых позволит значительно повысить уровень радиационной безопасности всего населения страны, в том числе и военнослужащих.

Результаты медицинского обследования различных категорий населения, вовлеченных в аварийную ситуацию, в официальной научной литературе представлены крайне недостаточно. Из имеющихся данных необходимо отметить следующие. Анализ данных, представленных разными авторами на 1-м.
Всесоюзном радиобиологическом съезде (М ос-ква, 1989), 1-й Международной конференции "Биологические и радио- алогические аспекты последствии аварии на черночыльскои а.л;" беленый мыс,
1990), и в периодических научных изданиях, свидетель-твуют о том, что накопление дозы от единиц до 50-70 бэр не только ызывают цитогенетические изменения, но я влияют на иммунную стабильность, гормональный статус, приводят к нарушению гематологи-иеского гомеостаза организма и существенным образом изменяют йункциоиальную активность систем регулирования. Так, людей, работающих на Чернобыльской АЭС, а также в 30-километровой зоне и производственном объединении "Припять" и облучавшихся в фиксированных дозах от 0,05 до 0,75 Гр, выявлены нарушения функционального состояния головного мозга [116]. Эти изменения имеют отсроченный характер и наиболее выражены через несколько лет после радиационного воздействия.

У лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на
Чернобыльской АЭС, а также детей из г.Припяти установлено изменение ряда показателей иммунного статуса организма [36, 120], в частности Т-системы иммунитета и особенно системы натуральных киллеров, ответственных за противоопухолевую и противовирусную защиту.

Результаты клинико-эпидемиологичееких наблюдений у населения, постоянно в течение 3,5 лет (1986-1989) проживающего на загрязненных радионуклидами территориях Белоруссии в условиях сочетанного внешнего и внутреннего повышенного радиационного фона, позволили установить увеличение сосудистых патологий в 3,6 раза, цереброваску-лярных патологий в 6 раз, астенизации личности в 3,5 раза. Отмечены изменения со стороны нервной системы у 63,3 %, патологии глаз у 36,0 %, обострение хронических форм ЛОР- органов у 51,4 % обследуемых и другие нарушения.

Генетический мониторинг за новорожденными г.Киева после аварии на
Чернобыльской АЭС [18] показал, что с середины 1986 г. у юных и пожилых родильниц значительно возросло количество новорож- | денных с врожденными пороками развития и низгой массой тела.

В результате цитогенетаческого обследования в 1988-1989 гг. детей, проживающих в Житомирской обл. на загрязненных радионуклидами территориях, установлено статистически достоверное отличие суммарной частоты аберрантных клеток по отношению к контрольной группе детей из гМосквы [52]. Частота аберраций хромосомного и хроматидного типа у обследованных детей составляла
2,3 % (1988) и '.б % (1989) при контрольных значениях 0,8 %. Уменьшение общего показателя но годам, откосится только к аберрантным формам хрома- твдног0 "юа> "^личествоаберраций хромосомного типа (0,7 %- в 1988г. и 0,8 %
- в 1989) по отношению к контролю (0,2 %) не уменьшалось, а имело тенденцию к росту. Следовательно, малые дозы радиации при "остоянном способе воздействия генетически эффективны.

Установлен высокий уровень аберраций хромосом лимфоцитов 27 периферической крови у лиц, принимавших участие в ликвидации последствии аварии на Чернобыльской АЭС [177]. При контрольных значениях количества клеток с аберрациями хромосом 03 % у строителей "Саркофага" в 1986 г. он составил 6,8 %, дозиметристов - 4,9 %, сотрудников ЧАЭС — 4,6 %, жителей
Припяти — 2,7 %. Высоким сохранялся уровень хромосомных аберраций и в 1987 г. — в среднем 3,1 %,

У жителей Народичского р-на Житомирской обл. обнаружены патологические изменения в ультраструктуре костного мозга и слизистой оболочке желудка [67
]. Среди них наиболее существенными являются изменения в клетках микроокружения костного мозга. Обильный эндо-цитоз отмечен в эндотелиальных клетках синусоидой, капилляров и макрофагах; наблюдали образование множественных полиморфных вакуолей, нарушение целости стенок синусоидов и капилляров, нарушения эндоплазматическойсети в эндотелиоцнтах, частые случаи деформации и некроз плазмоцитов и макрофагов. Среди наиболее существенных нарушений в желудке отмечены многочисленные микроэрозии, деформация ядер с аномальной конденсацией хроматина, сегрегация ядрышковых компонентов. В различных клетках обнаружены обширные очаги лизиса и аутофагаческие вакуоли. Отмечены зоны разрыхления и исчезновения базальной мембраны. Большинство клеточных элементов соединительной ткани в пластинке слизистой оболочки находились в состоянии некробиоза. Внутренние слои слизистой желудка часто содержали колонии микроорганизмов. Эти данные указывают на степень и особенности поражения костного мозга и слизистой желудка в результате продолжительного действия инкорпорированных радионуклидов.

Из анализа данных Минздрава Украины, Брянского облздравуправле-ния,
Полесской центральной районной больницы, Новозыбковского родильного дома и других органов здравоохранения на местах, полученных Государственной экспертной комиссией Госплана СССР [170], следует, что в послеаварийное время наблюдается учащение заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно- кишечного тракта, систем эндокринной и кровообращения, иммунной системы, увеличение количества психических расстройств, различных нарушений беременности. Вызывает беспокойство состояние щитовидной железы у детей. В загрязненных радионуклидами районах Киевской и Житомирской областей в 1,5—2 раза увеличилось количество тяжелых осложнений беременности - поздние токсикозы, в 2,5-3 раза — анемии, в 3 раза возросли маточные кровотечения, в 2 раза увеличилось количество преждевременных родов. Аналогичная ситуация наблюдается и в отдельных районах Брянской обл. Так, число самопроизвольных прерываний беремен ности в Полесском р-не увеличилось в 3 раза, а в
Новозыбковском -в 2 раза. В Народичском и Овручском р-нах в 1989 г. количество мертворожденных возросло соответственно в 2 и 3 раза по сравнению " 28
1Q85 г. В обследованных населенных пунктах Киевской, Житомирской брянской областей увеличилось количество врожденных аномалий развития.

Результаты обследования различных категории населения, выполненного
Всесоюзным научным центром радиационной медицины АМН СССР в контролируемых районах Украины, свидетельствовали о снижении состояния здоровья всех наблюдаемых. Численность лиц, признанных здоровыми за 1987-1989 гг., снизилась на 47 % и количество практически здоровых людей продолжает уменьшаться. На 12,5 ^возросла заболеваемость детей и на 45 % взрослых в основном за счет инфекционного гепатита, новообразований лимфатической и кроветворной тканей болезней крови и кроветворных тканей, органов пищеварения, кожи, врожденных аномалий (у детей), гиперплазии щитовидной железы и других заболеваний. Отмечены неблагоприятные тенденции по увеличению смертности как среди детей, так и взрослых для наиболее загрязненных районов Киевской обл. Основными причинами являются болезни системы кровообращения, органов дыхания и новообразования. Так, в
Народичском р-не в 1988 г. при увеличении численности умерших по сравнению- с 1987 г. в 4 раза от болезней системы кровообращения умерло в б раз больше. Для Народичекого р-на характерно 20 %-ное повышение смертности по сравнению со средними показателями по области только от новообразований и болезней системы кровообращения. № результатов анализа следует также существенное (в сотни раз!) увеличение заболеваем ости невыясненной этиологии.

Анализ результатов обследования позволил авторам прийти к очень важному выводу, что относительно невысокие дозы облучения вызывают более выраженные изменения в состоянии здоровья, чем более высокие дозы. Это указывает на обратную зависимость "доза - эффект", что и следовало ожидать согласно имеющимся в литературе фундаментальным разработкам и экспериментальным их доказательствам.
(.Таким образом, из представленного краткого обзора литературных , и
Собственны* данных Следует:/ -

1. Мехаиизм„реализапии биологических эффектов малых доз радиации низкой интенсивности может осуществляться преимущественно по непрямому пути.
Основными повреждающими агентами в этом случае являются СР, инициируемые излучением^Эффективными эндогенными средствами защиты биологических структур от действия радикалов в первую очередь выступают металлоферментные системы, АО и фосфолипиды мембранного комплекса. Основной мишенью поражения являются мембранные структуры клетки.

2. Экспериментальные и эпидемиологические данные указывают на наличие обратного эффекта мощности дозы в области малых ее значений. Однако в настоящее время этот очень важный вывод представляется недостаточно аргументированным. В этом плане необходимы 29 дополнительные экспериментальные доказательства, в частности ц^ кичивающие условия его реализации.

3. Медико-биологические эффекты малых доз радиации, формщ»/». мые внешним и внутренним облучением организма за счет выдавппг» вследствие различных аварийных ситуации радионуклидов, не обид. няются ранее изученными и установленными классическими радиобал логическими зависимостями "доза-время- эффект".

4. С профессиональной точки зрения авария на Чернобыльской аэс уникальна.
Ввиду этого попытки прогнозирования ее медико-биолог» ческих последствий на основе использования моделей расчета, заим. ствованных из других аварийных ситуаций или случаев переоблучевд» профессионалов и населения, некорректны.

5. Экспериментальные данные, полученные у животных, и реэульт» ты клинико- эпидемиологического анализа структуры и динамики зав» леваемости и смертности населения контролируемых районов являются неполными и недостаточными для объективной оценки биологической эффективности
"Чернобыльского спектра" радионуклидов и прогнози. рования состояния здоровья у населения. Установленные нарушения многих биологических показателей основных жизненно важных систем организма, а также наблюдаемые отрицательные изменения состояв» здоровья населения; вероятно, в первую очередь могут быть результатом занижения рассчитанных доз облучения по сравнению с фактическими, а также неучетом особенностей биологических эффектов мальв доз радиации низких интенсивиостей и явления синергизма фактора) радиационной и нерадиационной природы. Наблюдаемые эффекты м» гут быть в значительной мере обусловлены или усилены благодаря характерной динамике радиационного воздействия - вначале кратковременная (часы, дни, недели) экспозиция в больших "ударных" дозах, затем длительное облучение в надфоновых уровнях^включающее су-щественную внутреннюю компоненту дозы, формируемую высоко биологически эффективными о- и ^-излучателями. В этом случае постоя-ное во времени "дооблучение" организма происходи? на фоне у*< значительно сниженных защитных и компенсаторных сил.
УДК 613.94.614.876

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ
НА ТЕРРИТОРИЯХ С РАЗЛИЧНЫМИ УРОВНЯМИ РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ

Повышение радиационного фона в некоторых регионах Украины в связи с авариен на Чернобыльской АЭС обусловило необходимость проведения исследований по оценке здоровья населения, проживающего в этих районах, и в первую очередь детского.

Проведено лонгитудинальное изучение заболеваемости и функционального состояния организма детей и подростков 12—17 лет, проживающих в 12 селах
Лугинского района Житомирской области с уровнями загрязненности территории радионуклидами от 10 до 40 Ки/км2. В качестве контроля аналогичные исследования были проведены в Радомышльском районе этой же области, сходном с Лугинским по социально-экономическим, экологическим условиям, однако имеющим уровень радиации, практически соответствующий доаварийному.

Исследования проводились методом сплошной выборки ежегодно на протяжении
1988—1990 гг. в следующих направлениях:

— выкопировка и анализ ежегодных углубленных данных медосмотров детей;

— изучение заболеваемости по обращаемости и по пропускам уроков в школе по причине болезни;

— изучение физического и полового развития;

— исследование функционального состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

roman.by

Что такое Радиационные поражения нервной системы -

Патогенез (что происходит?) во время Радиационных поражения нервной системы:

	Различают костномозговую, кишечную, токсемическую и церебральную формы острой лучевой болезни (ОЛБ), зависящие от дозы облучения.  Относительно  характера поражения  нервной  системы  в результате  облучения существует две противоположные точки зрения. По данным отечественных авторов, нервная система отличается высокой чувствительностью к радиации. Установлено, что для действия радиации на нервную систем у хара ктерно определенное сочетание эффектов раздражения и повреждения. Изменения в нервной системе возникают при всех дозах облучения, однако клиническую значимость они приобретают лишь при высоких дозах, особенно в период первичной реакции и в разгар болезни. При радиационных поражениях нервной системы наблюдаются сосудистые изменения как одно из проявлений общего геморрагического синдрома: переполнение сосудов кровью, стазы, плазморрагии, точечные или обширные кровоизлияния в мозг и оболочки. Нередко выявляются изменения паренхимы нервной системы в форме реактивного и дистрофически-некробиотического процесса.

Симптомы Радиационных поражения нервной системы:

	По отношению к периодам лучевой болезни различают изменения, соответствующие стадиям: первичной реакции, латентной, разгара, восстановления или стойких остаточных явлений; острое или хроническое течение. Могут возникать преимущественно общие или преимущественно местные клинические проявления. В период возникновения первичной реакции на облучение ведущее значение имеют общемозговые нарушения (головная боль, головокружения, тошнота, повторная рвота, слабость, сонливость, психомоторное возбуждение, судороги), по которым можно судить о тяжести и прогнозе лучевой травмы. Среди возникающих вследствие общего облучения клинических форм выделяются: явления астении; вегетативно-сосудистая дистония; менингеальный синдром; энцефаломиелопатия; коматозные состояния. В результате локального воздействия могут развиваться: невралгии; полиневропатии; очаговые миело– или энцефалопатии; очаговые некрозы головного и спинного мозга. При общем облучении прямого параллелизма между неврологическими синдромами и степенью повреждения кроветворной системы и внутренних органов может не быть. Формы радиационных поражений нервной системы, возникающих после локального облучения, отличаются большей легкостью. Радиационная астения. Имеет сходство с неврозом. Соответствует I степени тяжести (легкой) лучевой болезни. При остром заболевании наблюдается период возбуждения. В дальнейшем присоединяются общая слабость, раздражительность, иногда эйфория, головные боли, головокружения, бессонница. Характерны плохой аппетит, тошнота. Иногда отмечается гиперемия лица и конъюнктив. Выделяется общее повышение рефлексов. После периода улучшения наступает угнетенное состояние: снижение мышечного тонуса, тремор век, языка и пальцев вытянутых рук. Вегетативно-сосудистая дистония. Наблюдаются дисфункция желудочно-кишечного тракта, тахикардия, сосудистая дистония. Может отмечаться сухость или, наоборот, избыточная влажность кожных покровов. Возможны сочетания с астеническими явлениями, которые обозначаются как астеновегетативный или (при снижении настроения) астенодепрессивный синдром. Часты вегетативные пароксизмы, сопровождаемые приступами ложных позывов на дефекацию, тахикардией, удушьем, приступообразным усилением головной боли, головокружением, приступами вестибулярных расстройств, рвотой. Менингеальный синдром. Менингеальные симптомы при острой лучевой болезни легкой степени и в большинстве случаев средней тяжести не встречаются. Они могут появиться при тяжелой степени болезни, но не в первые часы, а в последующие 2–3 сут. Чаще это легко выраженные, «мерцающие» оболочечные симптомы. Могут развиваться более выраженные менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и др.), общая гиперестезия. Иногда отмечается постепенно прогрессирующий менингеальный синдром. В последнем случае прогноз серьезен: возможен отек мозга и оболочек, а в более поздние сроки – паренхиматозно-оболочечные кровоизлияния или менингоэнцефалит. Тяжести поражения соответствуют обнаруживаемые уже в первом периоде выраженные и длительные слабость и утомляемость мышц, мышечная гипотония. Очаговая неврологическая симптоматика отличается рассеянностью и непостоянством. Радиационная энцефаломиелопатия. Напоминает менингоэнцефалит, но представляет собой не воспалительное, а дегенеративно-деструктивное поражение, в основе которого лежат непосредственные изменения мозга, а также массивные рефлекторные и гуморальные влияния. Соответствует варианту лучевой болезни III степени тяжести. В острых случаях развивается непосредственно после о блучения. Латентный период почти незаметен или о чень короткий . Рано появляется атаксия. Наблюдаются спутанное сознание, тяжелый оболочечный синдром. Отличительной особенностью являются те или иные (в зависимости от усло вий о блучения) симптомы очагового поражения головного и спинного мозга. Возможно возникновение инсультов с внезапной потерей сознания, повторной рвотой, параличами, примесью крови в цереброспинальной жидкости. Неврологические симптомы развиваются на фоне тяжелого общего геморрагического синдрома, некротической ангины, гастроэнтероколита, общеинфекционных признаков. Для хронической формы характерны те же расстройства, но развитие заболевания более постепенное. В анамнезе можно выявить длительный контакт с излучателями или попадание радиоактивных веществ внутрь организма. В крови при остром заболевании количество лейкоцитов может снижаться до 0,5, а при хроническом – до 1,0–1,5 х 10^11/л. Коматозная форма. Соответствует крайне тяжелой (IV) степени лучевой болезни. Связана с повреждением жизненно важных центров головного и спинного мозга. Характеризуется внезапным появлением чувства сильного жара, «горения» всего тела. Затем быстро утрачивается сознание, развиваются коллаптоидное состояние, расстройства дыхания и происходит остановка сердца. Коматозное состояние может развиваться в результате осложнений при других заболеваниях (инсульт, гнойный менингит), а также вследствие грубого нарушения функции внутренних органов. Частным случаем развития комы является так называемая церебральная форма лучевой болезни, возникающая при общем облучении в сверхвысоких дозах. Для нее характерна «смерть под лучом». Радиационная невралгия. Возникает в результате фокального поражения нервного аппарата, критического объема ткани или критического органа. При внешнем воздействии сочетается с эритематозным или буллезным дерматозом. Проявляется дисфункцией облученных тканей или органа, в котором концентрируется попавшее внутрь радиоактивное вещество. Наиболее общими неврологическими симптомами являются различные парестезии: онемение, зуд, ощущение тепла, жжения. Кроме того, характерны очаговое нарушение чувствительности, сухость кожи или потливость, местное выпадение волос, реже отеки. Отличительными особенностями являются спонтанные и реактивные боли, локальная болезненность в области облученного участка. Симптомы выпадения функций при этом отсутствуют. При попадании в организм остеотропных радиоактивных веществ (изотопы стронция, фосфора, кальция, тяжелых металлов) развивается остеоалгический синдром. В зависимости от тропизма воздействия возможны невралгические или дизестезические синдромы иной локализации. Радиационная полиневропатия. Клиническая форма, возникающая в результате глубокого повреждения группы нервов и сплетений, попавших в зону воздействия излучения. Сочетается с язвенным дерматитом или (в зависимости от дозы) некрозом облученного участка кожи, а часто и подкожной клетчатки, прилежащих мышц, фасций и других тканей. В процесс вовлекаются не только непосредственно облученные, но и расположенные по соседству нервы и сплетения. Ярко выражен труднокупируемый болевой синдром. Боли носят местный и проекционный характер. Нарушен сон, изменено поведение. Стойкие спонтанные боли сочетаются с анестезией в зоне облучения и вокруг нее, а также гипестезией в области иннервации пораженных нервов. Наблюдаются также снижение силы, атрофии мышц, снижение или утрата сухожильных и периостальных рефлексов. Характерны выраженные вег етативно-тро фические расстро йства, истончение и р убцо вые изменения кожи , нарушения пото– и салоотделения, выпадение волос, депигментация, истончение подлежащей клетчатки и мышц, остеопорозы, трофические язвы. Радиоактивный йод вызывает синдром Горнера, приступы мигрени, осиплость голоса, рефлекторные изменения сердечной деятельности (на фоне нарушения функций щитовидной железы). Очаговая энцефало– и миелопатия.      Возникает при облучении участка головы или позвоночника. Сочетается с очаговым выпадением волос, мацерацией, мокнутием или изъязвлением кожи, истончением и порозностью костей, Рубцовыми изменениями мозговых оболочек. Неврологические симптомы при энцефалопатии развиваются постепенно. К моменту сформирования они составляют синдромы поражения различных областей коры большого мозга. Возможны также мозжечковый синдром или симптомокомплексы очаговых поражений подкорковых образований либо различных уровней ствола мозга. Характер синдрома зависит от стороны, площади и направления воздействующего пучка лучей. В отдаленном периоде симптомы очаговой энцефалопатии могут в значительной степени компенсироваться. При компьютерной и МР-томографии обнаруживаются различных размеров участки атрофии мозгового вещества, внутренняя гидроцефалия. спаечные изменения паутинной оболочки. Очаговая миелопатия развив ается аналоги чно. Симптомы ее зависят только о т топики поражения. В итоге постепенно формируются нижний спастический парапарез, проводниковые гипестезии и различной глубины нарушения функции тазовых органов. Наблюдается синдром Броун-Секара. Осложняющим обстоятельством служат рецидивирующие язвы на коже, являющиеся источником инфекционных осложнений. Очаговый некроз мозга. Возникает при воздействии на головной или спинной мозг узких пучков ионизирующего излучения. Изменения кожи резко выражены, за исключением случаев с очень коротким латентным периодом, который варьирует в зависимости от дозы облучения от нескольких часов до нескольких месяцев. В последнем случае некрозы мозга получили название поздних. Церебральные проявления (по миновании скрытого периода) развиваются остро. Клиническая картина складывается из двух групп симптомов – общемозговых и локальных. Наблюдаются потеря сознания, рвота, судороги, признаки раздражения мозговых оболочек, нарушение жизненно важных стволовых функций. Очаговые симптомы маскируются общемозговыми, однако, несмотря на кому, удается выявить анизокорию, поворот головы и глаз, параличи конечностей. Исход зависит от величины зоны некроза и степени центральных расстройств дыхания и кровообращения. Спинальные некрозы развив аются по той же схеме, что и церебральные. Клиническая картина складывается из синдрома поперечного поражения спинного мозга. Общие признаки лучевой болезни практически отсутствуют или выражены незначительно.

Лечение Радиационных поражения нервной системы:

	Первая медицинская и доврачебная помощь при радиационных поражениях предусматривает ослабление начальных признаков лучевой болезни. С этой целью для профилактики первичной реакции принимают противорвотное средство (этаперазин) и радиозащитный препарат. После выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка. Доврачебная медицинская помощь направлена также на устранение начальных проявлений лучевой болезни и угрожающих признаков. Она включает прием этаперазина (по 0,006 г) при тошноте и повторной рвоте, введение кордиамина и кофеина при сердечно-сосудистой недостаточности, прием малых транквилизаторов при психомоторном возбуждении. Первая врачебная помощь предусматривает при неукротимой рвоте – подкожное введение сульфата атропина (1 мл 0,1 % раствора), при обезвоживании – внутривенно раствор хлорида натрия и обильное питье, при сердечно-сосудистой недостагочности – инъекции кофеина, кордиамина и мезатона, при судорогах – внутривенное введение растворов седуксена (или его аналогов), барбамила, при расстройстве стула – внутрь сульфадиметоксин, бесалол, фталазол. При повышенной кровоточивости пострадавшим назначают аскорбиновую кислоту, рутин, аминокапроновую кислоту. При поражении кожных покровов производится санитарная обработка. Медицинская помощь в стационаре включает введение при рвоте растворов аминазина, атропина, при обезвоживании – капельное введение раствора хлорида натрия, реополиглюкина, при острой сосудистой недостаточности – инъекции мезатона, адреналина, коргликона, строфантина, при возбуждении – малые транквилизаторы. При снижении числа лейкоцитов и развитии инфекционных осложнений проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидами. При повышенной кровоточивости вводятся аминокапроновая кислота, аскорбиновая кислота, препараты кальция и другие гемо статические средства. При токсических проявлениях капельно применяются растворы глюкозы, реополиглюкина, хлорида натрия. При явлениях отека мозга показано введение маннитола, лазикса. По показаниям вводят противосудорожные, обезболивающие и успокаивающие средства. В специализированном стационаре перечисленные мероприятия проводятся в течение всего периода лучевой болезни в зависимости от преобладания тех или иных нарушений. Проводится переливание крови, лейкоцитарной и эритроцитарной массы. При инфекционных осложнениях используются антибиотики. При локальной радиационной травме периферических нервов необходимо купировать боли. С этой целью назначаются анальгетики и наркотики. Показаны различные виды блокад. В дальнейшем с целью восстановления проводимости пострадавших нервов используются прозерин, дибазол, витамины группы В (особенно В1). Некрозы и трофические язвы лечат противовоспалительными средствами (растворы борной кислоты, резорцина, фурацилина). Очаговая энцефалопатия является показанием к планомерному применению церебролизина, глутаминовой кислоты, пирацетама (ноотропила) и других средств, улучшающих метаболизм мозга. При очаговых некро зах мо зг а требуются дегидратационная терапия, ликвидация центральных нарушений дыхания, кровообращения и других расстройств стволовых функций. В случае выхода из комы проводят реабилитационные мероприятия. Трудоспособность. Освидетельствование переболевших проводится после завершения лечения. Решение выносится в зависимости от степени выраженности имеющихся расстройств (значительно вы раженные, умеренно выраженные или незначительные остаточные явления). Когда есть основания рассчитывать на восстановление функций, можно предоставлять отпуск по болезни. После отпуска степень годности к работе определяется индивидуально.

Профилактика Радиационных поражения нервной системы:

	Мероприятия по предупреждению лучевой болезни, в том числе радиацио нных по ражений нервной системы, определяются усло виями о блучения. В случаях вероятности профессионального облучения предусматриваются отбор лиц для работы с излучением и радиоактивными веществами и освидетельствование работающих не реже 1 раза в год, осуществляемые медицинской комиссией. Комиссия может выносить постановления не только о годности к работе, но и о временном переводе на другую работу, стационарном или санаторном лечении. Лицам, работающим с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, предоставляются льготы: сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, бесплатное питание. Для ситуаций неконтролируемого аварийного облучения разрабатываются методы химиопрофилактики. Представляется перспективным частичное экранирование головы и тела.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Радиационные поражения нервной системы:

	Невролог