В обсуждении боли людьми существует какая-то пропасть. Мне захотелось выяснить, как в медицинской среде понимают боль, какой язык используют для описания чего-то невидимого, что нельзя измерить, кроме как по субъективному описанию страдающего от боли, и что нельзя лечить, кроме как с использованием производных опиума, берущих своё начало ещё в Средних веках.

Основным клиническим методом исследования боли [в англоязычных странах] служит опросник болевой опросник Макгилла. Его разработали в 1970-х двое учёных, Рональд Мелзак и Уоррен Торгерсон, из канадского Университета Макгилла. Опросник до сих пор является главным инструментом измерения боли в клиниках мира.

Мелзак и его коллега Патрик Уолл из госпиталя Св. Томаса в Лондоне оживили область исследований боли в 1965 году со своей плодотворной "теорией входных ворот" [gate control theory], инновационным объяснением того, как физиология влияет на ощущение телом боли. В 1984 они написали «Учебник боли» [Textbook of Pain], самый полный справочник в этой области медицины. Его переиздавали пять раз, и сейчас в нём более 1000 страниц.

В начале 1970-х Мелзак начал собирать слова, используемые пациентами для описания боли, и классифицировал их в три категории: сенсорные (включавшие тепло, давление, пульсацию), эмоциональную (относящуюся к эмоциональным эффектам, таким, как «изматывающая», «тошнотворная», «истощающая» или «пугающая») и оценочная (от «раздражающей» и «доставляющей неудобства» до «ужасной», «невыносимой» и «мучительной»).

Не нужно быть гением лингвистики, чтобы увидеть недостатки этого лексического набора. Некоторые слова в эмоциональной и оценочной категориях взаимозаменяемы. Нет разницы между «пугающей» и «ужасной» или между «утомляющей» и «раздражающей». И вообще, все эти слова очень похожи на жалобы герцогинь по поводу разочаровавшего их бала.

Но матрица мучений Мелзака сформировала основу того, что превратилось в болевой опросник Макгилла. Пациент слушает, как ему зачитывают описания боли, и ему нужно лишь уточнить, описывает ли произнесённое слово его боль, а также поставить рейтинг эффективности. Врач получает число, с которым можно оценивать, помогает ли пациенту лечение, или же ему становится хуже.

Более свежим вариантом является шкала оценки качества боли [Pain Quality Assessment Scale, PQAS] от Национального общества контроля боли. Пациентов просят оценить по шкале от 1 до 10 интенсивность испытываемых им болевых ощущений за последнюю неделю.

Проблема такого подхода в неточности оценки чувства по шкале от 1 до 10, где 10 – это «самая интенсивная боль из тех, что можно представить». Каким образом пациент может представить наихудшую боль и назначить своему ощущению число? Британец из среднего класса, никогда не участвовавший в боевых действиях, вряд ли представит себе нечто более ужасное, чем зубная боль или теннисная травма. Рожавшие женщины могут оценивать все остальные ощущения после родов на 3-4.

Мой знакомый писатель-романист, специализирующийся на Первой мировой войне, обратил моё внимание на мемуары Стюарта Клойта «Викторианский сын» (1972), в которых автор описывает время, проведённое им в полевом госпитале. Он поражался стоицизму раненных солдат. «Я слышал, как парни на носилках жалобно стонут, но просили они только воду или сигареты. Исключением был только человек с простреленной кистью руки. Мне кажется, это самая мучительная рана из всех, когда сухожилия руки сокращаются и тянут плоть, будто дыба».

Так ли это? Глядя на сцену распятия в «Изенгеймском алтаре» произведение немецкого художника Северного Возрождения Маттиаса Грюневальда, написанное в период примерно с 1506 по 1515, можно увидеть, как напрягаются пальцы Христа, скручиваются вокруг больших головок гвоздей, прибивших его руки к дереву, и поверить, что это действительно большое мучение.

Жаль, что такие красочные описания низводятся в опроснике до слов вроде «пульсирующая» или «острая», но его задача – просто присвоить боли число, которое, при определённой удаче, уменьшится после лечения, при повторном опросе пациента.

Такая процедура не производит впечатления на профессора Стивена Макмэхона [Stephen McMahon] из Лондонского болевого консорциума, организации, возникшей в 2002 году для продвижения международных исследований боли. «При попытках измерить боль появляется множество проблем,- говорит он. – Думаю, что одержимость числами – это чрезмерное упрощение проблемы. Боль не одномерна. Она не измеряется по шкале, у неё свой „багаж": насколько сильно она угрожает, как влияет эмоционально, как действует на возможность концентрации. Навязчивая идея измерений, скорее всего, принадлежит регуляторам, считающим, что для понимания лекарств необходимо демонстрировать эффективность. А в американском Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не любят оценки „качества жизни" – они любят точные числа. Поэтому мы отброшены на позиции, где необходимо назначать боли числа и подсчитывать их. Потраченное на это время оказывается потерянным, потому что мы отслеживаем только одно из измерений боли.

Боль может быть острой или хронической, и эти слова не означают, как некоторые думают, „плохо" и „очень плохо". „Острая" означает временное или однократное чувство дискомфорта, которое обычно лечат лекарствами. Хроническая боль сохраняется, с ней нужно жить, как с недоброжелательным спутником. Но из-за того, что у пациентов вырабатывается сопротивление лекарствам, необходимо искать другие виды лечения.

Центр управления и нейромодуляции боли в госпитале Гая и Св. Томаса в центре Лондона – крупнейший центр по изучению боли в Европе. Тамошнюю команду возглавляет доктор Аднан Аль-Кэйси, изучавший медицину в университете Басры в Ираке, а затем работал анестезиологом в специализированных центрах Англии, США и Канады.

Кто его пациенты, и от какой боли они обычно страдают? „Я бы сказал, что 55-60% пациентов страдают от болей в нижней части спины,- говорит он. – Причина в том, что мы не обращаем внимания на запросы, выдвигаемые нам жизнью, на то, как мы сидим, стоим, ходим и т.п. Мы часами сидим за компьютером, и тело сильно давит на небольшие сочленения в спине". Аль-Кэйси считает, что Британии количество случаев хронической боли в пояснице за последние 15-20 лет сильно возросло, и что „стоимость, пересчитываемая на потерянное рабочее время, составляет £6–7 миллиардов".

Кроме того, в клинике лечат и другие виды болей, от хронических головных болей до травм от несчастных случаев, воздействующих на нервную систему.

Используют ли они до сих пор опросник Макгилла? „К сожалению, да,- говорит Аль-Кэйси. – Это субъективное измерение. Но боль может усилиться из-за семейной ссоры или проблем на работе, поэтому мы выясняем подробности жизни пациента – как они спят, как они ходят и стоят, их аппетит. Вопрос не только в его состоянии, но и в его окружении".

Задача состоит в преобразовании полученной информации в научные данные. „Мы работаем с профессором Рэймондом Ли, председателем департамента биомеханики в Университете Саут-Банк, пытаемся выработать объективное измерение неработоспособности пациента из-за болей,- говорит он. – Они пытаются разработать инструмент, что-то типа акселерометра, дающего точное представление об активности или неработоспособности пациента, и определить причину боли по тому, как они сидят или стоят. Мы стремимся уйти от практики простого опроса пациентов об их боли".

У некоторых прибывающих пациентов боль гораздо серьёзнее, чем боли в пояснице, и требует особого лечения. Аль-Кэйси описывает пациента,- назовём его Картер,- страдавшего от ужасной невралгии подвздошно-пахового нерва. В этом состоянии пациент ощущает жжение и колющую боль в паху. „Ему проводили операцию в области яичек, и разрезали этот нерв. Боль была мучительной: когда он прибыл к нам, он принимал 4-5 видов лекарств, опиаты в крупных дозах, противосудорожные препараты, опиумные пластыри, плюс парацетамол и ибупрофен. Вся его жизнь перевернулась, работа была под угрозой". Серьёзно больной Картер стал одним из успехов Аль-Кэйси.

С 2010 года госпиталь Гая и Св. Томаса в центре Лондона предлагает курс лечения для тех пациентов, чью боль не удалось вылечить в других клиниках. Пациенты прибывают на 4 недели, находятся вне обычного окружения, и их осматривает разношёрстная компания психологов, физиотерапевтов, специалистов по гигиене труда, специалистов-медиков, разрабатывающих для них стратегии по управлению болью.

Многие стратегии используют „нейромодуляцию", термин, который часто встречается в кругах специалистов по боли. Проще говоря, это отвлечение мозга от постоянной обработки болевых сигналов, получаемых им с „периферии" тела. Иногда отвлечением служит умело проведённая электрошоковая терапия.

»Мы стали первым центром в мире, применившим стимуляцию спинного мозга,- гордо сообщает Аль-Кэйси. – При боли гиперактивные нервы отправляют импульсы с периферии на спинной мозг, а оттуда – в головной мозг, регистрирующий боль. Мы пытаемся отправить небольшие электрические импульсы в спинной мозг, вставляя проводник в эпидуральную область. Напряжение достигает всего 1-2 В, поэтому пациент ощущает небольшую щекотку вместо боли.

Крупнейший из недавних прорывов в оценке боли, согласно профессору Ирен Трейси, главе департамента клинической нейробиологии Оксфордского университета, позволил понять, что хроническая боль – это особое явление, существующее в отрыве от других симптомов. Она объясняет это так: «Мы всегда думали, что это просто продолжительная по времени острая боль – и если хроническая боль, это просто долговременная острая, давайте просто починим то, что причиняет острую боль, и тогда хроническая уйдёт. Такой подход с треском провалился. Теперь мы думаем, что хроническая боль – это сдвиг в другую область, с другими механизмами, такими, как изменения в экспрессии генов, выработка химических соединений, нейрофизиология. У нас появились совершенно новые методы оценки хронических болей. Это сдвиг парадигмы в области лечения боли».

В некоторых СМИ Трейси называют «Королевой боли». До недавнего времени она была профессором анестезиологии в Наффилдском колледже Оксфорда. Она эксперт в области технологий нейровизуализации, изучающих реакцию мозга на боль. Несмотря на своё прозвище, в жизни она совсем не страшная: с горящими глазами, полная энтузиазма, гостеприимная и активная женщина 50 лет, а её рассказы о боли связаны с личными переживаниями. У неё нет проблем с определением «максимальной боли» по шкале опросника Макгилла: «Я три раза рожала, и мои 10 баллов сильно отличаются от 10 баллов до родов. Моя шкала совершенно по-другому откалибрована». Но как она может объяснить сильную боль нерожавшим людям? «Я говорю: 'Представьте, что вы ударили по руке дверью автомобиля – это 10 баллов' ».

Личный пример она использует для описания того, как ощущения и окружение способны влиять на восприятие боли, а также явления «гедонического переворота», в результате которого боль из области неприятных ощущений может перейти в область ощущений, которые вы не прочь испытывать. «Я в этом году бежала марафон. Он требует множества тренировок, длительного бега, ваши мускулы ноют, и на следующий день вам очень больно – но это приятная боль. Я не мазохист, но я ассоциирую мускульную боль с такими мыслями, как „Я сделала для своего тела нечто, улучшающее здоровье", „Я тренируюсь", и „Всё идёт хорошо".

Я спросил её, отчего существует разрыв между понятиями боли у пациентов и врачей. „Это очень сложно понять, поскольку вся система начинает работать не так, от места травмы, включая нерв, отправляющий сигнал в спинной мозг, который затем передаёт его в головной, который отправляет сигнал обратно – и у всего этого есть ужасные последствия. Поэтому пациент может сказать: "У меня ужасная боль вот здесь», и я пытаюсь понять, откуда она взялась. Тут-то и возникает проблема, поскольку я не могу найти ни повреждений, ни кровоподтёков. Поэтому мы говорим «ой, да вы преувеличиваете, не может быть, чтобы было так больно». А это неправильно – это культурные предубеждения, с которыми мы выросли, не замечая их".

Недавно, по её словам, произошёл прорыв в понимании того, как мозг участвует в обработке боли. Нейровизуализация помогает объединять субъективную боль с объективным восприятием. «Она помогает заполнить пустоту между тем, что вы видите, и тем, что вам говорят. Мы можем закрыть этот провал и объяснить, почему пациент страдает от боли, даже если ничего не видно на рентгене или где-то ещё. Мы помогаем открыть правду и обосновать жалобы этих несчастных, страдающих от боли, которым никто не верит».

Но светящуюся и пульсирующую боль нельзя просто увидеть на экране. «Нейровизуализация дала нам информацию по нейросетям мозга и принципах их работы,- говорит она. – Это не устройство для измерения боли. Это инструмент, позволяющий заглянуть в анатомию, физиологию и нейрохимию вашего тела, и сказать, почему вы испытываете боль, и где это необходимо исправлять».

Некоторые способы, по её словам, удивительно прямолинейные и механические – такие, как провод для стимуляции спинного мозга от Аль-Кэйси. «Существуют устройства, которые надеваются на голову и управляют частями мозга. Их можно носить, как шапочки для душа. Это портативные и разрешённые устройства для стимуляции мозга. Пациентам легко с ними обращаться, и в клинических испытаниях уже доказывают, что хорошо справляются с инсультами и реабилитацией. Они проводят параллель с игровой индустрией, которая изготавливает устройства, надевающиеся на голову, с помощью которых дети могут передвигать шарики. Индустрия игр в качестве развлечения продвигает идею о том, что при использовании мозга возникает электрическая активность. Они очень быстро разрабатывают эту технологию, и мы можем использовать её в медицинских целях.

Согласно Международной ассоциации по изучению боли, боль определяется, как „неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей, или же описываемое в терминах такого повреждения". Это очень широкое определение, намекающее на глобальную природу боли и на диапазон факторов, способных влиять на её восприятие нами. И если не во всех случаях причина бывает физической, то стандартные лекарства всегда будут служить чем-то вроде грубого инструмента.

Исследователи из Лаборатории исследования человеческой боли в Стэнфорде работают над улучшением понимания индивидуальных реакций на боль с тем, чтобы сделать лечение более прицельным. Центр был создан в 1995 году человеком с говорящей фамилией, доктором Мартином Ангстом [Martin Angst; angst (англ.) – тревога, беспокойство, боязнь, страх] из Департамента анестезиологии. Сначала он искал надёжные методы количественного анализа боли. Затем Ангст (вместе с ассистентом с не менее говорящей фамилией, доктором Мартой Тингл [Martha Tingle; tingle (англ.) – покалывание, пощипывание, жжение]) начал изучать вопросы опиатной фармакологии, например, то, как быстро в теле возникает привыкание к лекарствам.

В США боль превратилась в большую область исследований по простой причине. От хронической боли страдают более 100 миллионов американцев, и стоит она стране более полутриллиона долларов в год, в пересчёте на потерянные рабочие часы – поэтому большой бизнес и правительство охотно финансируют исследования в этой области.

Источник 

Рейтинг публикации:

0

Комментарии (0) | Распечатать

Добавить новость в: