©  Фото Fotolia/ WavebreakmediaMicro

Когда психиатр знакомится на вечеринке с людьми и говорит им, кем он работает, обычно возникает два типа реакции. Люди говорят: «Так, с вами надо внимательнее следить за своими словами», а потом замолкают. Либо же сообщают, что могут беседовать с психиатром часами, а затем пускаются в скучное перечисление жалоб и задают вопросы о симптомах, обычно вспоминая какого-нибудь родственника, коллегу или знакомого. Похоже, они готовы признать, что существует множество людей, которым не помешало бы внимание психиатра, но в то же самое время выказывают глубокое нерасположение к психиатру, когда он обращает свое внимание на них самих.

Такое нерасположение вполне понятно. Да, всем нам нужна поддержка, понимание и человеческое участие, но нас беспокоит то, что если мы раскроем свое истинное «я», нас станут осуждать, критиковать и так или иначе отвергнут. Или еще хуже, вспоминая устаревшие мифы, некоторые люди тревожатся, что если раскроются перед психиатром, на них могут наклеить ярлык сумасшедшего, запереть в психушке, довести лекарствами до амнезии или даже надеть смирительную рубашку. Конечно, эти страхи являются отражением тех отличительных черт характера, слабых струн и внутренних сомнений, которые мешают нам иметь недосягаемое в своем совершенстве психическое здоровье.

Будучи психиатром, я вижу в этом самый серьезный вызов современной психиатрии. Значительная часть населения, а возможно даже большинство, могло бы выгадать от той или иной формы психиатрического лечения, однако многие опасаются, что современная психиатрия, подталкиваемая алчными интересами фармацевтической промышленности, поставила перед собой задачу объявить безумцами вполне нормальных людей,  и готова идти на все, лишь бы посадить людей на таблетки, отупляющие разум. Дебаты по поводу психиатрической гипердиагностики усилились, когда в прошлом году вышло новое издание «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-5), которое называют библией психиатрии. При этом наиболее активно с критикой гипердиагностики выступают некоторые представители психиатрической профессии.

Действительно, масштабы психиатрии за прошлое столетие существенно расширились. Сто лет тому назад психиатрия почти полностью была сосредоточена на лечении серьезно больных пациентов, находившихся в психиатрических лечебницах в условиях лишения свободы. Сейчас психиатрическая практика включает и кабинетное решение проблем «озабоченных здоровых». Такое изменение произошло с возникновением на рубеже 20-го века психотерапии, начиная с психоанализа Зигмунда Фрейда. Возможность лечить менее серьезные формы расстройств психики, такие, как страх и нарушение адаптации от стресс-факторов, методами беседы оказала огромное воздействие на охрану психического здоровья в США.

Начальные формы психотерапии проложили дорогу движению психогигиены, которое существовало и действовало с 1910 по 1950-е годы. Такая модель общественного здравоохранения отвергала жесткие границы психических недугов, отдавая предпочтение идее о том, что потенциал для возникновения психических расстройств существует почти у всех. Авторы такой модели рекомендовали не только вмешательство психиатра во врачебном кабинете, но и всего общества в целом. К оказанию поддержки и помощи привлекались школы и прочие общественные учреждения и организации.

Изобилие неврастенических симптомов от психических травм, пережитых ветеранами Первой и Второй мировой войны, укрепило мнение о том, что психическое здоровье и психические недуги существуют в непрерывном спектре. К тому моменту, как в 1952 годы вышло первое издание «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств», психиатры лечили уже гораздо большую часть населения, чем прежде. С первого по самое последнее издание руководства ведущими принципами в нем являются всеохватность и клиническая польза, причем психиатрия учитывает все условия, приводящие человека к психиатру, дабы было легче проводить анализ и лечение.

В современную эпоху психотерапия отошла в сторону от психоанализа, и теперь в ней отдается предпочтение более практичным и кратковременным методам лечения. Например, психодинамическая терапия исследует бессознательные конфликты и лежащие в их основе расстройства в ходе еженедельных сеансов, и курс лечения длится всего несколько месяцев. А в целенаправленной когнитивной психотерапии для коррекции дезорганизующих расстройств мышления используются поведенческие методы. Эти усовершенствованные психотерапевтические методы расширили базу потенциальных пациентов психиатрии и психиатрического вмешательства, а также школу клиницистов, занимающихся лечением. Теперь терапией занимаются не только психиатры, но и врачи первичной медицинской помощи, психологи, социальные работники, а также специалисты по вопросам брака и семьи.

Аналогичным образом, людям с нечетко выраженными психиатрическими заболеваниями наверняка будут предлагаться более современные лекарства, имеющие меньше побочных эффектов. Такие лекарственные препараты может прописать семейный врач, а в некоторых случаях психолог и практикующая медсестра.

Если смотреть на это через призму «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств», легко понять, почему расширение и углубление психиатрической помощи населению зачастую воспринимается как свидетельство уверенности психиатров в том, что душевнобольных становится все больше и больше. Проведенные недавно на базе критериев этого руководства эпидемиологические исследования показали, что половина или даже более населения США в какой-то момент своей жизни перешагивает порог психического расстройства. Для многих мысль о том, что психическое заболевание это нормально, в лучшем случае звучит как оксюморон, а в худшем как заговорщическая угроза. Однако расширение масштабов действия психиатрии основано на уверенности пациентов и клиницистов в том, что психиатрия способна помочь во все большем круге вопросов.

Ползучее распространение психиатрии как формы диагностики становится понятнее, если представить себе психическое заболевание в виде непрерывного отрезка — континуума, как бывает со многими вещами в природе. Многие формы психических расстройств, таких как шизофрения и тяжелое слабоумие, бывают настолько серьезными отклонениями от нормы, что почти никто не сомневается в том, что это болезнь. Другие синдромы, такие как общее тревожное расстройство, больше похожи на обычное беспокойство. Пациенты могут даже жаловаться на обособленные симптомы, такие как бессонница или слабость, в отсутствие полностью сформировавшейся болезни. Таким образом, последовательный взгляд на психическое заболевание приводит нас в такую область, где это уже не болезнь, а норма, которая, тем не менее, мешает человеку функционировать оптимально изо дня в день.

Такой последовательный взгляд на психическое заболевание отражает основополагающую реальность, но это неизбежно создает серые зоны, где вопрос «соответствия норме» (есть или нет у человека психический недуг) необходимо решать на основе суждений опытных практикующих врачей. В психиатрии такие суждения обычно зависят от того, связаны или нет жалобы пациента с тяжелым расстройством или с нарушением функций. В отличие от медицинских расстройств, когда факт болезни часто определяется недомоганием физического характера или угрозой смерти, расстройство или нарушение социальных функций в связи с психическим заболеванием может быть весьма субъективным. Даже те, у кого психическая болезнь носит не очень ярко выраженный и тяжелый характер, могут испытывать серьезные страдания и слабость. Например, человек с мягкой формой депрессии может оказаться на грани самоубийства, хотя у него просто трудности на работе, связанные с тревогой и рассеянностью. У многих людей может возникать что-то близкое к симптомам болезни, однако до психического расстройства такое состояние не дотягивает. В таких случаях вмешательство психиатра все равно может пойти им на пользу.

Дело в том, что хотя психиатрический диагноз помогает понять, чем болен пациент, и сформулировать план его лечения, психиатры не тратят уйму времени и сил в попытке понять, можно или нет однозначно отнести пациента к той или иной категории из руководства по диагностике, и есть ли вообще у их подопечного психическое расстройство. Приходит пациент с жалобой на нездоровье, и практикующий врач старается облегчить его страдания, не задумываясь о категориях и признаках. Если хотите, такие детали больше всего важны для медицинского страхования при составлении счетов, поскольку врач может ошибиться в постановке диагноза, причем в ту сторону, которая позволит ему получить компенсацию за пациента. А тот в противном случае может остаться без лечения.

Хотя многие возражают против кажущегося им посягательства психиатрии на нормальное состояние людей, мы редко слышим такие жалобы на остальные области медицины. Мало кто из нас жалуется на то, что в тот или иной момент жизни почти каждый из нас обращается за помощью к врачу и получает массу назначений и лекарств, хотя большая часть из них нам совершенно не нужна. Если мы можем согласиться с тем, что быть больным с медицинской точки зрения совершенно нормально, причем не только с такими скоротечными симптомами как кашель и простуда, но и с хроническими расстройствами, такими как дальнозоркость, боль в нижнем отделе спины, высокое кровяное давление или диабет, то почему мы не можем согласиться с тем, что и психическое заболевание в тот или иной момент жизни это так же нормально?

Похоже, ответ состоит в том, что психические недуги несут на себе некое клеймо позора, причем гораздо большее по сравнению с обычными заболеваниями. Людей тревожит то, что психиатры каждого считают сумасшедшим, потому что они допускают ошибку, приравнивая к сумасшествию любую форму душевной болезни. Но это то же самое, что приравнять кашель к туберкулезу или раку легких. Дабы было меньше таких предрассудков, психиатрия должна создавать и поддерживать непрерывно действующую модель психического здоровья вместо того, чтобы делать исключительный упор на психические расстройства, описываемые в руководстве по диагностике. Если общая медицина может придерживаться постоянно действующей точки зрения на физическое здоровье и болезни, то почему этого не может сделать психиатрия?

Критики такой точки зрения исходят из обеспокоенности по поводу типа вмешательства, предлагаемого сторонниками идеи психического здоровья. Если масштабы психиатрии увеличатся, не начнут ли психиатры прописывать слишком много медикаментов, как это уже бывает со стимуляторами типа метилфенидата (риталина), применяемого при лечении синдрома дефицита внимания? Об этом стоит беспокоиться, учитывая недостаточную эффективность лечения пациентов, не вполне удовлетворяющих критериям «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств». Например, психолог из Гарварда Ирвинг Кирш (Irving Kirsch) в 2008 году опубликовал в PLOS Medicine результаты исследования, говорящего о том, что при наиболее мягких формах депрессии антидепрессанты зачастую не лучше обычного плацебо. Точно так же, проведенные недавно исследования указывают на то, что дети, у которых может развиться психоз, пока еще не диагностированный, получат больше пользы от рыбьего жира и от психотерапии, нежели от антипсихотических препаратов.

В конечном итоге, применение лекарственных средств для лечения того или иного состояния требует солидных данных, получаемых в результате параллельных научных исследований. Хотя по определению польза от медицинских препаратов меньше для тех, у кого лучше психическое состояние (если ты не болеешь, то и выздоравливать тебе не надо), мы не должны полностью отказываться от фармакотерапии для относительно здоровых людей при условии, что лекарства безопасны и эффективны. Конечно, лекарства это не конфеты, и у большинства из них имеются побочные эффекты — от обыденных до опасных для жизни. Не без причины для применения таких лекарств требуется рецепт врача. Именно поэтому многие психиатры скептически относятся к предложению дать право прописывать лекарства практикующим врачам с низким уровнем медицинской подготовки.

В будущем относительно здоровые люди видимо будут все чаще применять лекарственные средства по мере создания безопасных препаратов. Именно это случилось после того, как избирательный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI) в 1990-е годы вытеснил трициклические антидепрессанты. В свою очередь, переход к медикаментозному лечению людей с более здоровой стороны непрерывного спектра не только создает условия для профилактики и оздоровления, но и обеспечивает нормальное функционирование организма за счет «косметического» вмешательства. Так или иначе, появление лекарств, улучшающих функцию мозга и дающих нам возможность почувствовать себя лучше, чем обычно, будет обусловливаться потребительским спросом, а не макиавеллиевскими замыслами бессовестных психиатров. Легальное применение препаратов для изменения настроения уже вошло в повседневную практику. Мы принимает риталин, модафинил (провигил) или просто дневную порцию кофеина, что помогает нам сосредоточиться, побороть сонливость и все успевать на работе. А затем в конце дня мы тянемся за диазепамом (валиум), употребляем алкоголь или курим марихуану, чтобы успокоиться и расслабиться. Если появится некий анаболический стероид для мозга, скажем, таблетка, увеличивающая коэффициент умственного развития на 10 процентов с минимальными побочными эффектами, разве люди не начнут хором требовать такое средство? Косметическая психиатрия — это вполне реальная перспектива на будущее, хотя здесь есть масса нравственных и этических последствий.

В конечном итоге, психиатры далеко не всех считают сумасшедшими, да и сами мы не виноваты в том, что превращаем нормальное состояние в патологию и навязываем лекарства людям, ставшим пешками фармацевтических компаний. Нет, они просто делают все возможное для облегчения страданий тех, кто обращается за помощью, но не отпугивают этих людей.

Хорошая новость для потребителей в сфере психического здоровья состоит в том, что практикующие врачи, достойные своего звания (а таких надо еще поискать), не относятся к «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» как к библии, хотя так кажется многим. Они не пытаются сверять симптомы подобно компьютеру и запихивать людей в рамки диагностических стереотипов. Хороший психиатр опирается на клинический опыт, чтобы с пониманием отнестись к истории каждого пациента, а затем предлагает вполне конкретное и индивидуальное вмешательство с целью облегчения страданий, будь это расстройство или элемент нормальной жизни.