The Atlantic: у президента США неврологические проблемы?

Лучше не ставить президенту диагноз, довольствуясь взглядом со стороны — для более тщательной оценки его состояния федеральному правительству необходима система.

Решение президента Дональда Трампа похвастаться в Твиттере размером своей «ядерной кнопки» в сравнении с северокорейской встретило бурное осуждение общественности, которая посчитала его воинственным и безрассудным. Такого рода комментарии вписываются в общую модель странного и порою настораживающего поведения, которое отличает не кого-нибудь, а человека, занимающего самый высокий государственный пост.

Претенциозность и импульсивность Трампа не могут не порождать опасения у тех, кто обеспокоен его психическим здоровьем. Но после целого года, проведенного в беседах с врачами и учеными о том, можно ли объяснить поведение Трампа с точки зрения когнитивистики и как это сделать, я пришел к выводу о том, что помимо таких своего рода «гаданий» нам необходима профессиональная оценка.

И в этом мнении я не одинок. Те, кто наблюдал за Трампом во время его последних выступлений, начали замечать небольшие аномалии в его движениях. В ноябре прошлого года Трамп, поднося ко рту маленькую бутылку «Фиджи», поддержал ее второй свободной рукой. Наблюдатели назвали это движение «неуклюжим» и принялись шутить о размерах его ладони. Некоторые стали высмеивать Трампа по тому же поводу, по которому он сам в ходе президентской компании потешался над сенатором Марко Рубио (Marco Rubio) — из-за привычки пить много воды во время выступления.

В отличие от Трампа движения Рубио выглядели плавными и непринужденными. Сенатор заметил, что Трамп пристально смотрел на бутылку «Фиджи», медленно поднося ее к губам, и в шутку упрекнул президента в том, что ему «еще нужно поработать над жестом. Движение должно быть единым, при этом глаза никогда не должны отрываться от камеры».

Потом в декабре в Вашингтоне, рассказывая о плане национальной безопасности, Трамп, стоя на трибуне, взял стакан обеими руками. Он не выпускал стакана из обеих рук все время, пока пил, и таким же образом поставил его на место. Это привлекло еще больше внимания. Такого жеста ждешь скорее от насквозь продрогшего человека, который хватается за горячую кружку какао. Некоторые зрители сравнили Трампа с ребенком, который только учится держать чашку.

Затем был случай с неразборчивой речью. В определенный момент, объявляя о переносе американского посольства в Израиле из Тель-Авива в Иерусалим — крайне важном внешнеполитическом шаге — Трамп стал невнятно произносить слова, что заставило многих наблюдателей еще больше усомниться в адекватности его решения.

Эксперты, которым пришлось комментировать этот эпизод, предлагали довольно туманные объяснения: нейрохирург Санджай Гупта (Sanjay Gupta) описал это как «явное нарушение речи». Такое невнятное произношение может быть результатом чего угодно: начиная с сухости во рту и сместившегося протеза и заканчивая острым инсультом.

Хотя эти моменты могут быть несущественными, все же они указывают на тревожное отсутствие системы для оценки пригодности к работе избранных должностных лиц — чтобы заверить обеспокоенных граждан в том, что «лидер свободного мира» не имеет когнитивных нарушений и не подвержен последовательной деградации.

В прошлом предложения по созданию такой системы делались, но они так никогда и не были реализованы. Между тем работа президента уже не такая, какой она была раньше. На протяжении большей части американской истории главнокомандующий не имел возможности в одностороннем порядке, приняв поспешное решение, уничтожить целый континент или всю планету. Сегодня даже ракетчиков — чья работа заключается в том, чтобы сидеть в бункере и ждать сигнала — три раза в месяц проверяют на предмет их способности следовать протоколу. Они должны набрать не менее 90 процентов. При этом для их главнокомандующего такое тестирование не предусмотрено, не говоря уже о проверке его способности принимать решение более высокого уровня, которое собственно и запускает весь этот процесс.

Отсутствие системы оценки физической формы президента становится все более очевидным по мере того, как увеличивается средний возраст лидеров. Конституция устанавливает нижний возрастной предел, но при этом не указывает верхний. На момент ее создания семидесятилетние политики были относительной редкостью, и способность дожить до такого возраста считалась признаком выносливости и осторожности. Сегодня это норма. В 2016 году трем ведущим кандидатам в президенты исполнилось 69, 70 и 75. К инаугурации 2021 года Джо Байдену (Joe Biden), стань он президентом, исполнилось бы 78 лет.

После 40 лет объем мозга сокращается примерно на пять процентов каждые десять лет. Наиболее существенная потеря наблюдается в лобных долях. А они как раз и отвечают за моторику, то есть умение взять в руку чашку и одним плавным движением поднести ее ко рту — в большинстве случаев для этого даже не требуется на нее смотреть.

Лобные доли контролируют и гораздо более важные процессы: начиная с речи и суждений и заканчивая контролем над побуждениями. С течением времени каждый человек в той или иной степени подвержен процессу когнитивного и моторного спада, а около 8,8% американцев старше 65 лет страдают деменцией. Ежегодно в Национальном военно-медицинском центре Уолтера Рида проходит плановый осмотр физического состояния президента, и Трампу назначен прием на 12 января. Но полезность стандартного медицинского осмотра — измерение артериального давления, веса и тому подобное — значительно уступает по своей информативности всесторонней неврологической, психологической и психиатрической оценке. Но они не являются частью стандартного физического осмотра.

Даже если бы такой осмотр проводился в добровольном порядке, мы не можем требовать обнародования его результатов. Президент может бредить наяву, угрожать ядерной атакой, основываясь на разведданных, которые он только что получил от Дэвида Боуи (David Bowie), а медицинскому сообществу остается лишь наблюдать за всем со стороны и выдвигать гипотезы.

Даже если американские психиатры решат сделать единодушное заявление относительно психического здоровья президента, в нынешней политической обстановке их оценка может быть названа предвзятой. На фоне ослабевающего доверия к основанному на фактах дискурсу и экспертным оценкам найдется ли какой-нибудь способ убедить американцев в том, что эти врачи не лгут, что это не какие-нибудь предатели-«либералы»?

Стремление преуменьшить аномальный неврологический статус президента уже имело прецеденты. Как известно, Франклин Делано Рузвельт (Franklin Delano Roosevelt) скрывал свой паралич в результате полиомиелита, чтобы не показаться «слабым или беспомощным». Во время публичных выступлений, опираясь на помощников и скрывая костыль, он хотел создать впечатление, что может свободно передвигаться. Вместо традиционного кресла-коляски он пользовался обеденным стулом с незаметными колесиками. По данным президентской библиотеки Рузвельта, «тем, кто пытался запечатлеть президента в „больном или слабом состоянии", потом приходилось иметь дело со специальными секретными службами».

Документирование реального состояния здоровья Рузвельта выпало на долю журналистов, которые еще до его первого срока писали о полиомиелите. В 1931 году журнал «Либерти» (Liberty) спрашивал: «Позволяет ли физическое состояние Франклина Рузвельта исполнять обязанности президента?» и сообщал о его параличе: «Как бы удивительно это ни звучало, но следующим президентом Соединенных Штатов может быть калека». После того, как Рузвельт был избран, «Таймс» (Times) рассказала о подготовке к его переезду в Белый дом: «Из-за хромоты избранного президента лестницы у вспомогательных входов в Белый дом будут заменены на небольшие пандусы».

Сегодня о неврологическом статусе человека можно узнать гораздо больше, хотя мало что так бросается в глаза, как паралич. К сожалению, единственной медицинской картой, доступной мировой общественности, желающей развеять опасения по поводу неврологического статуса нынешнего президента, является свидетельство Гарольда Борнштейна (Harold Bornstein). Этот самый известный американский гастроэнтеролог в Верхнем Манхэттене в своем первоначальном медицинском заключении описал 71-летнего Трампа как «самого здорового человека, когда-либо избранного на пост президента».

Эта фраза была настолько нехарактерной для медицинской записи, что некоторые предположили, будто Трамп написал или продиктовал ее сам. На самом деле, будучи основным показателем неврологического статуса, характерная дикция Трампа не могла не подвергнуться тщательному исследованию. Были времена, когда Трамп яснее выражал свои мысли: в его историях было отчетливое начало, середина и конец, теперь же он все чаще перескакивает с одной мысли на другую. Все свелось к тому, что сейчас в своей речи он опирается на горстку прилагательных, зачастую употребляемых в превосходной степени. Непропорционально большая доля того, что он описывает, является либо величайшим, либо наихудшим из того, что он когда-либо видел; либо абсолютно ужасным, либо самым лучшим; либо крошечным, либо гигантским.

Лобовые доли также отвечают за речь, и мы видим, как в последние годы у Дональда Трампа все чаще нарушается плавность речи, а его словарный запас сокращается. В мае прошлого года журналист Шэрон Бегли (Sharon Begley) из «Стат» (Stat) проанализировала интервью Трампа на предмет того, как менялись с течением лет его речевые особенности. Она отметила, что в 1980-е и 1990-е годы Трамп использовал, к примеру, такие обороты, как «своего рода природный ум» и «это единственные казино в Соединенных Штатах, которые котируются так высоко». Я бы добавил сюда: «Думаю, Джесси Джексон (Jesse Jackson) имеет все основания собой гордиться».

Он также чаще заканчивал свои предложения и мысли. Приведем отрывок его беседы с Ларри Кингом (Larry King) на CNN в 1987 году:

Трамп: Ну, нам нужны как раз компетентные люди. У нас их нет. Зато есть художник, рисующий одной линией. А кто он еще…

Или на шоу «Опра» в 1988 году:

Трамп: Я думаю, она будет очень интересной. Думаю, что, по всей видимости, у Джорджа Буша (George Bush) в этом отношении есть преимущество. Воображаю, что люди, скорее всего, скажут, что у него есть вроде как небольшое преимущество с точки зрения штата сотрудников и так далее и тому подобное. Но, по-моему, Джесси Джексон имеет все основания собой гордиться. Да и Майкл Дукакис (Michael Dukakis) проделал чертовски большую работу. И Джордж Буш проделал чертовски трудную работу. Они все вступили в гонку наполовину аутсайдерами — включая Джорджа Буша — и все смогли вырваться вперед. Думаю, люди, которые стоят за плечами этих трех кандидатов, могут по праву гордиться проделанной работой.

А теперь сравните это с бессвязной, скачкообразной речью из прошлогоднего выступления. Из интервью с «Ассошиэйтед Пресс» (Associated Press):

«Людям нужна пограничная стена. Моим сторонникам она определенно нужна, мои сторонники действительно ее хотят — вы же были на многих наших митингах. В общем, сейчас им больше всего нужна стена. У меня не маленький электорат; думаю, он составляет 45 процентов. Даже смешно. Демократы, они имеют большое преимущество в коллегии выборщиков. Реально большое преимущество… Республиканцу очень сложно победить в коллегии выборщиков, и я скажу вам, что люди хотят увидеть стену. Они хотят увидеть стену».

Бен Михаэлис (Ben Michaelis), психолог, который занимается анализом речи в ходе судебных заседаний, рассматривая ее как один из когнитивных параметров, сказал Бегли, что, хотя некоторый спад в осуществлении когнитивных функций в случае Трампа ожидаем, президент «с течением времени явно утрачивает языковую изощренность», отдавая предпочтение «более простым словам и структурам фраз».

Это очевидно даже вдали от объективов камер, взять, к примеру, его беседу с «Нью-Йорк Таймс», которая имела место на курорте во Флориде после партии в гольф:

«Снижение налогов, закон о налогах, предсказываю, будет намного больше, чем можно себе представить. Причисление к издержкам, пожалуй, будет самым важным из всех постановлений. Там, где вы можете что-то делать, вы можете что-то купить… Какое-то оборудование… Можно много всего сделать, а можно все списать и потратить за один год. Это будет одним из крупнейших стимулов в истории. Вот увидите. Один из крупнейших… Люди даже не говорят об издержках, что значит это слово „издержки". [Неразборчиво] Годовые издержки. Следите за деньгами, которые возвращаются в страну, их будет больше, чем люди ожидают. Но, Майкл, я знаю налоговые подробности лучше, чем кто-либо. Лучше, чем финансовый аудитор. Я знаю все подробности в сфере здравоохранения лучше, чем большинство людей, лучше, чем большинство. И если бы я их не знал, я бы не мог убедить всех этих людей все это делать, только чтобы в итоге их бы отвергли. Теперь о хорошем. Мы создали ассоциации, миллионы людей входят в эти ассоциации. Миллионы. Те, кто раньше пользовался „Обамакер" или не имел страховки. Или не имел доступа к медицинской помощи. Миллионы людей. Это будет грандиозный закон, вот увидите. Речь может идти о 50 процентах населения. Вот увидите. Большое событие…»

Газета сообщала, что стенограмма интервью была «немного отредактирована для достижения ясности содержания».

Если бы бедная и пестрящая гиперболами речь Трампа была просто хорошо продуманным политическим ходом — так в одном интервью «Таймс» он 16 раз повторил выражение «без сговора», и некоторые эксперты окрестили этот маневр рекламной уловкой — тогда логично ожидать от него некоторых «проблесков». В дополнение к повторам упрощенных фраз с целью наводнить коллективное бессознательное нарративами вроде «без сговора» Трамп мог бы давать и такие, пусть и редкие, интервью, в которых он, прибегая к более изощренным конструкциям, объяснял, например, почему американцам не стоит сомневаться в отсутствии этого сговора.

Хотя диагностировать слабоумие, основываясь исключительно на речевых моделях, невозможно, именно такого рода изменения появляются на ранних стадиях болезни Альцгеймера. Трамп уподобляется Рональду Рейгану, и изменения в его речи все больше напоминают те, что наблюдались у покойного президента. Рейган объявил о своем диагнозе — болезни Альцгеймера — в 1994 году, однако трудности с речью, которые, по мнению экспертов, свидетельствуют о раннем ухудшении здоровья, наблюдались уже во время его президентства. Он стал делать больше грамматических ошибок и чаще не заканчивал фразы. В своей речи Рейган начинал все больше полагаться на простую лексику или слова с размытым смыслом: существительные с туманным значением и глаголы, «не вызывающие богатых мысленных образов», такие как «иметь», «идти» и «получать».

После обнародования диагноза Рейгана бывший президент Джимми Картер (Jimmy Carter) выразил тревогу по поводу отсутствия системы превентивного обнаружения такого рода когнитивных нарушений. «Многие люди обращают мое внимание на постоянную опасность, с которой сталкивается наша страна: речь идет о возможности того, что любой президент США может оказаться инвалидом, особенно в результате неврологического заболевания, — писал Картер в 1994 году в Журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association). — Слабое место Двадцать пятой поправки заключается в том, что она предусматривает определение нетрудоспособности в ситуации, при которой президент не может или не желает засвидетельствовать ухудшение своего состояния или недееспособность».

Действительно, в поправке 1967 года излагается процесс передачи власти вице-президенту в том случае, если президент не способен исполнять свои обязанности по причине болезни. При этом считается, что президент выразит готовность пройти диагностическое обследование и охотно предоставит сведения о любых ограничениях.

Такой номер может не пройти с человеком, который известен своим нежеланием признавать малейший намек на свою слабость или недееспособность. Это также невозможно в том случае, если у президента психическое расстройство, которое не позволяет ему выносить здравых суждений — особенно если этот человек страдает манией величия, одержим собственным статусом и питает отвращение к самой мысли о том, что его могут посчитать слабым.

Эта поправка не будет работать и в том случае, если единственным человеком, осматривающим президента, будет кто-то вроде Гарольда Борнштейна — в объективной картине мира которого Дональд Трамп по состоянию здоровья превосходит 42-летнего Теодора Рузвельта (который вступил в должность после командования отрядом добровольной кавалерии под названием «Мужественные всадники» (Rough Riders), который приглашал в Белый дом людей на тренировки по спаррингу и который уже после своего президентства мог несколько месяцев провести в дебрях Амазонии).

Именно по этим причинам в 1994 году Картер призвал к созданию системы, которая могла бы давать независимую оценку здоровью президента и его трудоспособности. Во многих компаниях, даже не имеющих отношения к ракетам, поступающие на работу сотрудники обязаны проходить врачебный осмотр. Разумно ожидать, что президента следовало бы проверять еще тщательнее. Картер призывал «медицинское сообщество» взяться за выработку объективного, в минимальной степени предвзятого процесса — чтобы «обратить внимание общественных и политических деятелей нашей страны на значимость этой проблемы».

С тех пор прошло более двух десятилетий, а воз и ныне там. Правда, сегодня вопросы и беспокойство по поводу психиатрического состояния Трампа начинают порождать новые инициативы. В декабре в Журнале Американской медицинской ассоциации специалисты по психическому здоровью предложили создать экспертную группу из семи человек «для оценки профессиональной пригодности президента». В апреле прошлого года член Палаты представителей Джейми Раскин (Jamie Raskin) внес на рассмотрение законопроект, который предусматривает создание комиссии из одиннадцати экспертов для оценки «способностей президента».

Реальное применение одной из этих систем осложняется тем, что лобные доли также контролируют такие способности, как умение здраво мыслить, решать проблемы и управлять собственными импульсами. Эти показатели, которые входят в область компетенции психиатров и клинических психологов, могут быть отнесены к разряду субъективных мнений. В больнице или в кабинете врача невролог может сказать, что у его пациента с болезнью Паркинсона «нарушен контроль над побуждениями». Национальный институт по проблемам старения перечисляет среди симптомов болезни Альцгеймера «неспособность рассуждать здраво, что приводит к неверным решениям».

Такого рода фразы могут появиться в медицинской карте любого человека. Однако в публичной сфере их легко свести к оценочным суждениям, мотивированным политикой. Профессор юридического факультета Гарварда Ной Фельдман (Noah Feldman) недавно обвинил специалистов в области психического здоровья, которые пытаются выносить суждения о познавательных способностях Трампа, в том, что, «используя свои профессиональные знания и статус для „критической оценки" психического здоровья президента, они преследуют политические цели».

Действительно, тысячи специалистов в области психического здоровья объединились, чтобы подписать ходатайства, свидетельствующие о непригодности Трампа к исполнению его обязанностей. Некоторые из них всерьез считают, что Трамп страдает нарциссизмом либо антисоциальным расстройством личности — или и тем, и другим одновременно. Наиболее крупная из таких петиций собрала более 68 тысяч подписей — хотя мы не можем проверить учетных данных подписантов. Ее автор, психолог Джон Гартнер (John Gartner), в прошлом году сказал мне, что за 35 лет практики и преподавания «это самый тяжелый случай злокачественного нарциссизма», с которым ему «когда-либо приходилось сталкиваться».

Другие специалисты настаивают на том, что сторонние наблюдатели не имеют права ставить диагноз Трампу — что цель психиатрической помощи состоит в том, чтобы помогать людям, которые на самом деле страдают от калечащих и изнурительных болезней. Расстройство личности является таковым «лишь в том случае, когда оно выражается в крайнем душевном смятении, вызывает страдания и нарушение функций», утверждает Аллен Фрэнсис (Allen Frances), психиатр Университета Дьюка, ведущий автор третьего издания Диагностического и статистического руководства по психическим болезням, куда впервые были включены расстройства личности.

Такая точка зрения согласуется с давно принятым в этой профессии и во многом ошибочно понимаемым правилом: что никто и никогда не должен ставить диагноз за пределами межличностных отношений пациента и врача. Это предписание основывается на юридическом споре, который породил «Правило Голдуотера» (Goldwater Rule) Американской психиатрической ассоциации (APA). Последнее стало применяться после того, как политик Барри Голдуотер (Barry Goldwater) подал в суд на журнал «Факт» (Fact) за клевету: на страницах этого издания группа экспертов по психическому здоровью строила догадки о мыслительных процессах политика.

Это правило защищает психиатров как от судебных процессов, так и от заявлений об их субъективности, которые ставят под сомнение все предприятие.

Более года наблюдая за поведением Трампа сквозь призму когнитивных наук, я не считаю разумным на расстоянии приписывать ему какое бы то ни было психическое заболевание. Администрации президента, которая поддерживает риторику о том, что ученые являются врагами государства, не составит труда назвать диагноз, подобный нарциссизму, оценочным суждением. Наклеивание ярлыков в этой области тоже оказывается контрпродуктивным, поскольку оно ставит под удар тех людей, которые борются со стигмой психиатрических диагнозов. Называть поведение Трампа психическим заболеванием чревато обесцениванием психических заболеваний как таковых.

Осторожность в публичных заявлениях необходима в первую очередь потому, что в своей кампании против «средств массовой информации» администрация Трампа педалирует идею о партийной ангажированности. У них есть четкая установка на то, что любое заявление, бросающее тень на президента или представляющее его в невыгодном свете, должно быть обусловлено принадлежностью к конкретной партии. Одним словом, это всегда будет «фейк» — исходящий от недоброжелателей или жаждущих мести, либо от приверженцев какой-то команды, религии или партии. Экспертиза — не более чем способ замаскировать политические намерения. Сенатор Линдси Грэм (Lindsey Graham) недавно сказал «Си-эн-эн» (CNN), что образ президента Дональда Трампа, создаваемый средствами массовой информации, является «бесконечной, бесконечной попыткой представить этого парня как психа, не годящегося на должность президента».

(Кстати, и сам Грэм называл Трампа «психом», который «не годится на должность президента». Правда, это было в 2016 году в период выдвижения кандидатов от республиканцев — еще до того, как эти двое стали союзниками).

Такого рода обвинение — которое спустя некоторое время сменяется обратным, а произносивший его начинает осуждать других за те же самые слова — возможно, не редкость среди политиков, но неверно предполагать, что врачи и ученые тоже готовы лгать и отказываться от своей профессиональной этики, чтобы сохранить верность политической партии. Когда суждение предвзято, оно имеет тенденцию быть более тонким, часто бессознательным. Любой анализ может быть в какой-то степени предвзятым, но это не должно обесценивать науку, когда она пытается дать оценку способностей президента.

Мысль о том, что диагноз президенту не должны ставить сторонние наблюдатели, лишний раз указывает на необходимость тщательного обследования специалистами.

Комитет, следящий за состоянием здоровья президента — о котором говорил Картер и прочие, то есть состоящий из беспартийных экспертов в области медицины и психологии — мог бы существовать по аналогии с Бюджетным управлением Конгресса. Он мог бы регулярно анализировать неврологический статус президента и подвергать его когнитивному тестированию для оценки способности выносить здравые суждения и принимать решения, а также памяти и внимания — те виды тестов, которые в школах помогают определить уровень развития ребенка и направить его в подходящий класс — и обнародовать эти результаты.

Такая группа не должна обладать правом сместить президента, отменить демократические выборы — независимо от тяжести заболевания. Даже если бы все члены комиссии посчитали президента физически абсолютно непригодным для исполнения служебных обязанностей, их полномочия ограничились бы только медицинским заключением. Дальнейшие шаги, предпринимаемые на основе этой информации — либо ее игнорирование и недооценка — зависели бы от граждан и их выборных представителей.

Разумеется, расчеты Бюджетного управления Конгресса могут быть политизированы и проигнорированы — и в последнее время так и происходит. Почти все республиканские законодатели в этом году проголосовали за законопроекты о здравоохранении, которые увеличат число незастрахованных американцев примерно на 20 миллионов, и они приняли налоговый законопроект, который добавит к дефициту федерального бюджета 1,4 триллиона долларов США. Большинство американцев не поддержали законопроект — отчасти потому, что для проведения такого анализа существует беспартийный источник информации, такой как Бюджетное управление.

Эту математику и опросы можно игнорировать или оспаривать, можно наброситься на Бюджетное управление как на организацию, ведущую тайную подрывную деятельность, но, по крайней мере, какие-то попытки прозрачного анализа сегодня делаются. Правда, мы не можем сказать то же самое об анализе когнитивных процессов президента. Нам приходится довольствоваться лишь выкриками экспертов со стороны, унижающими как врачебную профессию, так и президентство.