Благодаря объявлению Владимира Путина тема вакцин резко политизировалась: большинство комментариев затрагивает не медицинскую, а именно политическую сторону процесса. Публикуем статью двух видных американских специалистов, которые страстно призывают убрать политику и националистические амбиции из дискуссии о препаратах против пандемии. Звучит всё правильно, но несколько утопически на фоне реально происходящего.
В администрации Дональда Трампа глобальное распределение вакцины против коронавируса COVID-19 сравнили с кислородными масками в разгерметизированном самолёте. «Сначала наденьте маску на себя, а потом мы поможем другим, как можно скорее», – заявил в июне Питер Маркс, высокопоставленный представитель Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, контролирующий разработку вакцины.
На начало июля велась разработка 160 вакцин против нового коронавируса, 21 из них находилась на стадии клинических испытаний. Потребуются месяцы, чтобы доказать безопасность и эффективность одной или нескольких вакцин, но уже сейчас страны, производящие вакцины (и богатые страны, которые этого не делают), ведут борьбу за скорейший доступ. Судя по действиям правительств в нынешнюю пандемию и в предыдущие, их поведение не изменится. Без международных обязательств обеспечить глобальный, равный и рациональный доступ к вакцинам лидеры будут отдавать предпочтение заботе о собственном населении, вместо того чтобы замедлить распространение COVID-19 и защитить медицинских работников и наиболее уязвимые группы населения в других странах.
Подобный «вакцинный национализм», или подход «моя страна в приоритете», будет иметь глубокие, долгосрочные последствия. Без глобальной координации страны будут конкурировать друг с другом, повышая цену вакцины и необходимых для неё материалов. Поставки проверенных вакцин сначала будут ограничены даже в богатых государствах, но больше всего пострадают страны с низкими и средними доходами. Им останется только наблюдать, как их более состоятельные соседи перекупают поставки, и месяцами (если не дольше) ждать своей очереди. А в это время медицинские работники, миллиарды пожилых людей и другие группы риска в бедных странах будут оставаться незащищёнными, пандемия продолжится, количество смертельных случаев увеличится, нагрузка на систему здравоохранения и экономику будет расти. Стремясь заполучить вакцину, страны, не имеющие доступа к первичным поставкам, будут применять любые рычаги давления, включая блокировку экспорта ключевых компонентов, что приведёт к нарушению цепи поставок ингредиентов, шприцев и ампул. В отчаянии страны пойдут на краткосрочные сделки по приобретению вакцины, которые потом пагубно скажутся на их экономических, дипломатических и стратегических интересах. Результатом станут не только экономические и гуманитарные проблемы, но и неприязнь к странам, имеющим вакцины, что, в свою очередь, подорвёт международное сотрудничество, которое понадобится для борьбы с болезнями в будущем – не говоря уже о таких вызовах, как изменение климата и ядерное распространение.
Ещё не поздно – глобальное сотрудничество ещё может возобладать над глобальной дисфункцией, но для этого странам и их политическим лидерам придётся сменить курс. Миру нужна регулируемая торговля вакциной от COVID-19, а также соглашение об инвестициях, которое убедит лидеров стран-производителей вакцины, что, поделившись своим продуктом, они не поставят под удар собственное население. Подобное соглашение могут разработать и реализовать существующие институты и системы. Для этого не нужны новые механизмы: динамика производства и глобальная торговля обычно создают слои взаимозависимости, которые будут стимулировать участников к выполнению обязательств. Но нужно лидерство и участие большинства стран-производителей вакцины, включая – в идеале – США.
Победители и проигравшие
Цель вакцины – повысить иммунный ответ, чтобы, когда вакцинированный человек столкнётся с вирусом, его иммунитет выявил патоген – человек не будет инфицирован и не заболеет. Безопасность и эффективность вакцины от COVID-19 сначала должна быть проверена на животных, затем на небольшой группе добровольцев и, наконец, на репрезентативных группах, включая пожилых, больных и молодёжь.
Большинство разрабатываемых сейчас вакцин не пройдёт испытания. Если одна или несколько вакцин окажутся безопасными и эффективными в предотвращении заражения и значительная доля населения пройдёт вакцинацию, число подверженных заболеванию людей упадет до уровня, когда коронавирус не сможет распространяться. Популяционная защита, или коллективный иммунитет, пойдёт на пользу всем – как вакцинированным, так и невакцинированным.
Пока неясно, удастся ли добиться популяционного иммунитета в случае с коронавирусом. Вакцина от COVID-19 может оказаться аналогом вакцины против гриппа. Этот важный инструмент системы здравоохранения уменьшает риск заражения, ослабляет симптомы и снижает вероятность летального исхода, но не останавливает распространение вируса полностью. Однако, учитывая потенциал вакцины, которая может остановить или хотя бы обуздать самую смертоносную пандемию за сто лет, мировые лидеры, в том числе президент Франции Эммануэль Макрон, председатель КНР Си Цзиньпин и генсек ООН Антониу Гутерриш, назвали её глобальным общественным благом – ресурсом, который должен быть доступен всем, а его использование в одной стране не препятствует применению в другой.
Сразу это не станет реальностью. Пока глобальные поставки будут оставаться ограниченными, часть людей получит доступ к вакцине от COVID-19 с задержкой. Из-за этого «узкого горлышка» вакцина не станет по-настоящему глобальным общественным благом.
Производство вакцины – дорогостоящий сложный процесс, в котором даже небольшие изменения могут нарушить чистоту, безопасность и эффективность конечного продукта. Поэтому регуляторы лицензируют не только завершённую вакцину, но и каждый этап производства и каждый объект, где оно происходит. Производство вакцины предполагает очистку ингредиентов, формирование и добавление стабилизаторов, консервантов и адъювантов (веществ, усиливающих иммунный ответ) и фасовку продукта во флаконы или ампулы. Лишь несколько десятков компаний по всему миру могут произвести завершающий этап – фасовку и упаковку. Ещё меньше компаний могут справиться с производством активных ингредиентов с контролем качества, особенно если речь идёт о новейших вакцинах. Долгое время в этой отрасли доминировали четыре крупные международные корпорации, базирующиеся в США, Великобритании и ЕС. С трудом наберётся ещё с десяток фирм, готовых к масштабному производству вакцин, включая такие учреждения, как Институт сывороток Индии (Serum Institute of India) – крупнейший мировой производитель вакцин. В основном это маленькие предприятия, которые не смогут производить миллиарды доз.
Ещё один фактор, осложняющий картину, – некоторые разрабатываемые сейчас вакцины от COVID-19 базируются на технологиях, которые до сих пор не лицензированы. Наладить массовое производство и получить своевременное одобрение новых вакцин будет трудно даже для богатых стран с опытными регуляторами.
Даже когда вакцины будут готовы, ряд факторов может замедлить доступ к ним государств-непроизводителей. Власти стран, производящих вакцину, возможно, будут настаивать на вакцинации значительной доли своего населения, прежде чем передать препарат другим государствам. Могут также возникнуть технические ограничения по объёму доз и сопутствующих материалов, который компании могут производить ежедневно. Кроме того, у бедных стран может не оказаться адекватной системы распространения полученной вакцины.
В период неизбежной задержки будет много проигравших, особенно из числа беднейших стран. Но пострадают и богатые государства, включая тех, кто будет стремиться сделать собственную вакцину, но поставит не на ту разработку. Отвергнув сотрудничество, эти страны предпочтут собственную исключительность здоровью нации.
И даже «выигравшие» бессмысленно пострадают из-за отсутствия глобальной схемы распространения вакцины. Если системы здравоохранения рухнут под гнётом пандемии и иностранные потребители будут болеть и умирать, сократится глобальный спрос в зависящих от экспорта отраслях в богатых странах, включая авиастроение и автопром. Если иностранные работники находятся на карантине и не выполняют свою работу, будет нарушена трансграничная сеть поставок. Тогда даже страны, получившие вакцину, лишатся комплектующих и услуг, необходимых для функционирования их экономики.
Вызываем доктора
По прогнозам, пандемия коронавируса может унести жизни 40 млн человек и сократить глобальное экономическое производство на 12,5 трлн долларов к концу 2021 года. Остановить пандемию как можно быстрее – в интересах всего человечества. Но во многих столицах призывы к глобальному сотрудничеству остаются неуслышанными.
Решающий сдвиг в неверном направлении произошёл уже в первые месяцы пандемии. На фоне глобального дефицита сначала Китай, потом Франция, Германия, другие страны ЕС и, наконец, США приостановили поставки респираторов, хирургических масок и перчаток для медиков. Семьдесят стран плюс Евросоюз ввели ограничения на экспорт средств индивидуальной защиты, аппаратов ИВЛ и медикаментов в первые четыре месяца пандемии. В эту группу вошло большинство стран, где потенциально может производиться вакцина от COVID-19.
Такой подход не нов. Во время пандемии вируса гриппа А H1N1(свиной грипп) в 2009 г., от которой умерли 284 тыс. человек, вакцина была разработана всего за семь месяцев. Но богатые страны скупили практически весь объём произведённого препарата. После того, как Всемирная организация здравоохранения призвала сделать пожертвования, Австралия, Канада, США и ещё шесть стран согласились поделиться 10% своих запасов с бедными странами, но только когда решат, что имеющегося объёма хватит для внутренних нужд.
Неправительственные и некоммерческие организации предлагают две стратегии, чтобы снизить риск подобного вакцинного национализма в случае с COVID-19. Коалиция по инновациям для предупреждения эпидемий (CEPI), Фонд Билла и Мелинды Гейтс, неправительственное вакцинное партнёрство Gavi и другие благотворители разработали планы по уменьшению очереди за вакциной – посредством инвестиций в производственные и распределительные мощности на ранней стадии, ещё до того, как будет доказана безопасность и эффективность препарата. Таким образом, они надеются сократить задержку поставок в бедные страны. Этот подход разумный, но он противоречит инициативам по рациональному использованию ресурсов, то есть объединению учёных и повышению производственных мощностей. Кроме того, сокращая очередь за вакциной таким путём, можно исключить страны со средними доходами – Пакистан, ЮАР, большую часть Латинской Америки, которые не соответствуют критериям получения донорской помощи. Также вряд ли удастся решить проблему с правительствами стран-производителей, которые захотят оставить себе большие запасы, чем им необходимо, независимо от ситуации в других странах.
Альтернативный подход – попытаться вообще уничтожить очередь. Более десяти стран и благотворительные организации изначально пообещали 8 млрд долларов в рамках инициативы «Ускоритель доступа к инструментам против COVID-19» (Access to COVID-19 Tools Accelerato, ACT), которая направлена на быструю разработку и справедливое распространение вакцины, методов терапии и диагностики COVID-19. Однако ACT пока не удалось привлечь крупнейших производителей вакцин, включая США и Индию. Вместо этого администрация Трампа выделила почти 10 млрд долларов на операцию «Сверхсветовая скорость (Warp Speed) – программу, нацеленную на выпуск сотен миллионов доз вакцины от COVID-19 к январю 2021 г., но только для американцев. А в это время глава Института сывороток Индии Адар Пунавалла заявил, что «по крайней мере первоначально» любая вакцина, произведённая компанией, поступит в распоряжение 1,3 млрд индийцев. Другие разработчики вакцин делают аналогичные заявления, обещая, что страна-хозяйка производства и привилегированные покупатели получат первые дозы вакцины, если поставки будут ограниченными.
Поскольку нет уверенности в том, что усилия по сотрудничеству смогут преодолеть все эти препятствия, всё больше стран пытаются обеспечить поставки. Франция, Германия, Италия и Нидерланды объединились в Инклюзивный вакцинный альянс, чтобы совместно вести переговоры с разработчиками и производителями. Этот альянс уже стал частью усилий Еврокомиссии по переговорам с производителями, чтобы зарезервировать для ЕС дозы наиболее перспективных вакцин-кандидатов. В мае Си Цзиньпин заявил участникам Всемирной ассамблее здравоохранения (принимающий решения орган ВОЗ), что, если Пекин преуспеет в разработке вакцины, то поделится результатами с миром, но не сказал когда. В июне Энтони Фаучи, директор американского Национального института аллергических и инфекционных заболеваний, выразил сомнение по поводу этого заявления и сказал The Wall Street Journal, что, по его мнению, китайское правительство будет использовать вакцину «преимущественно для огромного населения Китая». Летом Соединённые Штаты скупили практически все поставки «Ремдесивира», одного из первых препаратов, доказавших эффективность против COVID-19, и оставили ни с чем Великобританию, ЕС и весь остальной мир почти на три месяца.
Учиться на горьком опыте
Глобальное сотрудничество в распределении вакцины станет самым эффективным методом борьбы с распространением вируса. Оно также подстегнёт экономику, позволит избежать нарушения цепи поставок и предотвратить ненужные геополитические конфликты. Но если все страны-производители окажутся националистами, никто не захочет нарушать тренд. В этом отношении распределение вакцины напоминает классическую проблему теории игр под названием «дилемма заключённого»: страны ведут себя как тот самый заключённый.
«Если мы чему-то и научились на примере эпидемии свиного гриппа H1N в 2009 г., – заявил Питер Наварро, которого Трамп в марте назначил ответственным за обеспечение поставок по COVID-19, – так это тому, что мы не можем зависеть от других стран, даже близких союзников, в поставках необходимой продукции – от масок до вакцины». Наварро приложил максимум усилий, чтобы все остальные тоже запомнили этот урок. Вскоре после этого заявления Белый дом ввёл ограничения на экспорт американских хирургических масок, респираторов и перчаток, в том числе в бедные страны.
Отказываясь разрабатывать план координации массового производства и распространения вакцины, многие правительства, в том числе американское, списывают со счетов потенциал глобального сотрудничества. Такое сотрудничество возможно, но оно потребует от стран обязательств делиться, чтобы лидеры перестали опасаться внутренней оппозиции.
Временной горизонт для большинства политических лидеров небольшой, особенно для тех, кому выборы предстоят в ближайшее время. Многие по-прежнему не уверены, что избиратели поймут: долгосрочные последствия для здравоохранения и экономики распространения коронавируса в других странах опаснее, чем необходимость немного подождать вакцинации для них самих и их близких. Политикам потенциальная оппозиция дома кажется большим риском, чем недовольство за рубежом ограничениями поставок, особенно если это временная мера и другие страны ведут себя точно так же.
К счастью, нежелание сотрудничать можно преодолеть. Политики будут готовы отказаться от иммунизации всего населения и поделиться вакциной с другими государствами, если появятся обоснованные данные о необходимом количестве доз для реализации целей здравоохранения в стране – например, для защиты медицинских работников, военнослужащих, сотрудников домов престарелых, для замедления распространения среди пожилых и других уязвимых групп населения, для разрыва цепочек передачи вируса. Эта информация позволит избранным лидерам пообещать поделиться вакциной с другими странами, как только они накопят необходимый запас для реализации этих целей дома. Такие исследования уже давно стали частью планирования национальных кампаний по иммунизации. Например, известно, что, поскольку вакцина против гриппа даёт относительно слабый иммунный ответ у пожилых, другие группы населения будут лучше защищены, если приоритетом станут дети – основные распространители вируса. По COVID-19 таких исследований пока нет, но они должны быть включены в клинические испытания разрабатываемых вакцин.
Рамочное соглашение по распространению вакцины будет иметь успех, если проработать его на площадке международного форума и закрепить недопустимость ограничения экспорта и перехвата поставок, как это происходило в начале пандемии COVID-19. Первые шаги к такому соглашению уже сделаны рабочей группой министров торговли G20, но к усилиям нужно привлечь представителей здравоохранения. Результатом должно стать соглашение о торговле вакциной против COVID-19 и инвестициях, которое будет предусматривать создание инвестфонда для заблаговременного приобретения и распределения вакцин – после подтверждения их безопасности и эффективности – в соответствии с нуждами национального здравоохранения, а не с размером кошелька той или иной страны. Правительства будут вносить средства в инвестиционный фонд по системе взносов, невозвратные выплаты окажутся привязаны к количеству необходимых доз вакцины и другим показателям. Участие беднейших стран будет субсидированным или бесплатным. Такое соглашение позволит работать международным организациям, которые сейчас занимаются покупкой и распределением вакцин и препаратов против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии. Соглашение должно предусматривать обязательства стран не вводить ограничения на экспорт вакцины и сопутствующих материалов, а также поставки, предназначенных для других государств.
В соглашении может быть прописано, что, если к нему не присоединится минимальное количество стран-производителей вакцин, оно не вступит в силу, таким образом, подписавшие документ первыми – ничем не рискуют. Некоторые производители будут опасаться участвовать в глобальной программе распространения, пока не согласуют условия страхования и выплаты компенсации за возможный ущерб здоровью. Привязка соглашения к существующим механизмам регулирования, включая Международную коалицию регуляторных ведомств по лекарственным препаратам, снимет опасения производителей и поможет создать более прозрачную процедуру лицензирования вакцин, укрепить глобальное доверие, уменьшить затраты на разработку и ускорить доступ на менее выгодные рынки.
То, чего вы не знаете, может навредить (или помочь) вам
Даже если политиков удастся убедить в плюсах сотрудничества, оно не начнётся, пока не появятся барьеры, мешающие странам отказаться от соглашения и нарушить поставки вакцины, прошедшей испытания. Сотрудничество заработает, если страны будут знать, что выполнение обязательств можно проконтролировать.
Главное понять: речь не будет идти об одном продукте, скорее всего, появится несколько вакцин с разной степенью силы и эффективности. Если одна страна лишит другие доступа к первой вакцине, эти другие в ответ скроют сведения о потенциально более эффективном препарате, который разработают позже. Теория игр чётко демонстрирует: даже для самых эгоистичных игроков находятся стимулы к сотрудничеству, если игра повторяется, а участники сталкиваются с быстрым и эффективным наказанием за обман.
Какая вакцина окажется самой эффективной – будет зависеть от целевой группы пациентов. Какие-то больше подойдут для детей или для районов с ограниченными возможностями заморозки препарата. Но поскольку для разрабатываемых сейчас вариантов требуются разные ингредиенты и разное производственное оборудование, ни одна страна – даже США – не сможет подготовить все необходимые объекты, которые могут оказаться полезными.
Нынешние системы поставок неизбежно глобальны. Страна, которой повезёт разработать первую эффективную вакцину, вряд ли станет обладать всем необходимым для устойчивого массового производства. Например, в ряде разрабатываемых сейчас вакцин применяется один и тот же адъювант – вещество, получаемое из экстракта чилийского мыльного дерева. Природное соединение в основном идёт из Чили и перерабатывается в Швеции. Чили и Швеция не производят вакцины, но они могут использовать ограниченные поставки ингредиента, чтобы обеспечить себе доступ к конечному продукту. В системе поставок много подобных примеров. Учёные пока не знают, какая вакцина будет работать лучше, поэтому невозможно предвидеть и подготовить все необходимые исходные материалы.
Администрация Трампа, как и некоторые конгрессмены, винят в неспособности Америки производить всё необходимое для борьбы с COVID-19 так называемую зависимость. Но когда речь идёт о создании работающего международного соглашения по вакцине, сложные трансграничные сети поставок – это плюс, а не минус. Даже страны, не обладающими производственными возможностями, могут нарушить поставки исходных материалов в том числе в Соединённых Штатах, если поддадутся национализму.
Администрация Трампа сама напомнила о таком развитии событий в апреле, когда президент призвал применить Закон о военном производстве и пригрозил запретить экспорт в Канаду и Мексику респираторов 3M. Если бы Трамп пошёл по этому пути, Канада в ответ могла приостановить поставки в США волокна для производства хирургических масок и спецодежды. Или Оттава запретила бы канадским медсёстрам ездить на работу в Мичиган, где в их помощи остро нуждались американские пациенты. Мексика, в свою очередь, могла бы перекрыть поставки моторов и других комплектующих, необходимых для производства аппаратов ИВЛ. Белый дом, казалось, не знал о своей потенциальной уязвимости. Набрав скорость, администрация вдруг отступила.
Администрация Трампа уже поняла, что торговые партнёры – даже исторические союзники – способны пойти на ответные меры, если кто-то нарушает соглашение. В начале 2018 г. об этом ещё не знали, по крайней мере американский экономист Питер Наварро. Объясняя, почему Трамп планирует повысить пошлины на сталь и алюминий, Наварро убеждал американцев: «Не думаю, что хоть одна страна в мире на это ответит». После того как Трамп ввёл новые тарифы, Канада, Мексика и ЕС, а также Китай, Россия и Турция немедленно приняли ответные меры. Евросоюз вынес похожий урок в марте. Еврокомиссия изначально ввела широкий набор ограничений на экспорт средств индивидуальной защиты. Однако ограничения пришлось быстро урезать, поскольку пришло осознание, что Норвегия и Швейцария могут в ответ нарушить поставки компонентов, которые необходимы для обеспечения медицинской продукцией самих стран ЕС.
Американские и европейские политики сегодня понимают – или, по крайней мере, должны понимать: то, чего они не знают о трансграничных потоках, может им навредить. Парадоксально, но отсутствие информации поможет убедить скептиков поддерживать взаимозависимость, которая необходима в борьбе с пандемией. Незнание, чего они не знают, уменьшает риск того, что завтра правительства пойдут на нарушение сделки, присоединение к которой сегодня абсолютно отвечает их интересам.
Боязнь упущенных возможностей и её сила
Когда кислородные маски автоматически выпадают в случае разгерметизации, это происходит во всех частях самолёта одновременно, потому что время имеет решающее значение и потому что это – наилучший способ обеспечить безопасность всех находящихся на борту. То же самое относится и к глобальному справедливому распределению безопасных и эффективных вакцин против COVID-19.
Вакцинный национализм не только предосудителен с морально-этической точки зрения, он противоречит экономическим, стратегическим интересам и целям здравоохранения любой страны. Если мощные богатые государства выберут этот путь, победителей не будет – в итоге проиграют все. Но необязательно познавать этот урок на собственном горьком опыте. У нас есть все инструменты, чтобы выработать соглашение, которое будет способствовать сотрудничеству и уменьшит привлекательность подходов вроде «моя страна в приоритете».
Время истекает: чем ближе мир подходит к появлению первых проверенных вакцин, тем меньше возможностей создать равноправную систему их распределения. Первый шаг – это коалиция политических лидеров стран, на долю которых приходится не менее 50% мировых возможностей по производству вакцин. Они должны проинструктировать представителей здравоохранения и министров торговли, как выбраться из кокона и работать сообща. Объединив усилия, они должны выработать краткосрочное соглашение, в котором будут прописаны условия предоставления вакцин, в том числе бедным странам, а также наказание за отказ от обязательств и переход к вакцинному национализму. Дело начнёт двигаться, к соглашению будет присоединяться всё больше стран-производителей вакцины. Страх лишиться доступа к вакцине, если собственная разработка окажется неэффективной, вынудит самых несговорчивых лидеров пойти на сотрудничество