Коронавирус: лопатами на вентилятор

АШ мне всегда нравился тем, что в самом разухабистом хайпе, как правило, можно найти массу толковых замечаний и дельных собеседников. Вот и сейчас, из недавнего  и актуального, по коронавирусу https://aftershock.news/?q=node/862625#comments можно многое извлечь. Особо насмешил несколько ехидный комментарий автора в конце вброса - «Развлекайтесь!». И действительно, понеслась… вода в хату.

   Но затронутые аспекты (политические, экономические, организации здравоохранения, эпидемиологические, клинические - и чисто эмоциональные, личностные) в бурной дискуссии были смешаны в винегрет. Т.е. для отработки резюме, по возможности, произведем сортировку мух, котлет и кофе.

    С самого начала было ясно, что под маркой "эпидемии" многими решаются собственные задачи, в том числе, совершенно с медициной не связанные. И банальный распил, и гранты, и чистка рядов.  Кому эпидемия – а кому мать родная. Кстати, в т.ч. и с совершенно  благими намерениями. Например, на пресловутой встрече с президентом, я бы, на месте главврача Коммунарки, сделал бы все для превращения своей больницы в какой-нить «гиперлуп-2025»

    Свои политические и финансовые задачи решает с помощью COVID-19  и навальнинский Альянс врачей. Причем решает, нужно отдать должное, все более грамотно и профессионально. Как и тот самый пост А. Новоселовой (?) в FB, который послужил толчком для дискуссии. Понятно для чего он запущен, и на чьи донаты – но, более интересно, что в нем поднимаются действительно серьезные вещи. Как то – нестыковки в классификации и диагностике (в том числе дифференциальной ) КВ, провалы в статистике, подозрительные на  манипуляции, несовершенство лабораторных методов, противоречия в методических рекомендациях, расположение КВ в одной группе с особо опасными инфекциями

        Вопросы абсолютно правильные. Но поставлены они так, что однозначно приводят к одному ответу. Типа, за всем этим определенно стоит Рука Мордора и сами-знаете-кто. Молодцы ребята, работают все более качественно. Тем более, что эта барышня (?) кажется вполне искренней и,  похоже, действительно имеет медицинское образование (либо студентка медакадемии). Но не менее явно, что с практической медициной сталкивалась мало (м.б. только на практике). И подготовлена она была по лучшим лекалам ЕГЭ-образования – действие только по четким «протоколам». Т.е. дайте мне сферического коня… т.е. идеального пациента с классическими признаками болезни, подтвержденными всеми видами анализов, и я его вылечу, как прописано в учебнике. Кстати, таких выпускников сейчас слишком много. И это не их вина – а скорее беда всей текущей системы подготовки врачей. Всякое столкновение подобных специалистов с новым и неизвестным  ставит их в тупик и вызывает массу эмоций – от удивления и негодования до прямо таки детской обиды (что и наблюдается в посте). Как это так, нет четкой диагностики и протоколов лечения!

     Но сделаем просто – согласимся с критикой. Тем более поводов для сомнений более чем достаточно. Начиная с весьма (!) мутной истории с началом эпидемии, с исчезнувшей больной №1 в Ухане (и других, с начальными номерами), общей работы уханьской лаборатории и США над коронавирусами и пр., и пр. Уже чуть ли не официально из Daily Telegraph только что прозвучало, что Китай еще в начале декабря имел доказательства передачи коронавируса от человека к человеку. И что на государственном уровне занимался укрывательством глобальной катастрофы и уничтожением всех улик. Кроме того, пока нельзя полностью исключить искусственное происхождение вируса (еще с 2015 года). Глупо все это отрицать уже по одной простой причине. Что бы что-то отрицать нужно не меньше фактов, чем что-то утверждать. Подождем-с

         Ну, и начнем разбирать вполне обоснованную критику из обсуждения. Безусловно, имеет место быть недостаточно подтвержденные случаи, идущие в статистику заражения. Т.е. КВ-инфекции, которую врач только подозревает, но никаких лабораторных доказательств её не имеет. Это, безусловно,  ненормально, не соответствует принципам доказательной медицины. И зачастую, сводный отчет, подаваемый региональным властям, не имеет  разбивки на подозрительных и подтвержденых, их всех проводят одной строкой. И потом, на основании этих цифр, принимаются управленческие решения – понятно, что в чем-то ошибочные.  Причем, в дискуссии высказывается вполне обоснованное мнение, что «В нашей медицины существует прекрасная возможность даже во временной методичке сформулировать корректные диагностические критерии, вынести недоказанных зараженных вообще в отдельную группу, и не учитывать их в составе общей статистики заражения коронавирусом».

           Все правильно. И сферический конь в вакууме точно обязан победить. Но, напомню старинный анекдот, с мнением японцев о нас «Все, что вы делаете руками это очень, очень плохо. Но вот дети у вас замечательные». Мы живем на весьма грешной земле и от анекдота еще недалеко ушли. Мне пришлось поработать в административных структурах - и  с особенностями бюрократии общался с изнанки. Описанные проблемы действительно могут говорить о чем угодно, но в первую очередь – о явно недостаточной эффективности бюрократической машины  здравоохранения. На отдельных этапах – провальной. Таки именно эта машина и ее клерки, а не конкретный эксперт(ы) выдают на гора статистику, рекомендации по выявлению, критерии диагностики и протоколы для лечения.

     Причем в данной ситуации с COVID-19, даже, в общем-то, и понять эту неэффективность можно. Бюрократия не просто совершенно не умеет работать в мало-мальски кризисных ситуациях (это вам не советские варианты, априори затачиваемые под ГО и ЧС). В условиях кризиса она банально стопорится. Клерки предпочитают заныкаться – и не отсвечивать. И без непрерывных, волшебных пендалей заставить их шевелиться невозможно

     Т.е. потенциально есть объяснение многому происходящему в виде «бритвы Оккама». А звучит оно примерно как  - «Не умножай без необходимости сущего».   И, как дополнение этого принципа «Не объясняй злым умыслом, что вполне объяснимо глупостью» и некомпетентностью

     Не стоит забывать другие факторы. Таки существует объективный лаг между получением информации, ее переработкой  - и конкретными рекомендациями. Врачей часто обвиняют в излишней перестраховке – и это обратная сторона академичности и консерватизма. Мы все внезапно столкнулись с совершенно новой формой болезни, неизвестны была ее свойства, эпидемиология и летальность. При этом вполне объяснимы действия с перестраховкой, когда опасность непонятна. Сами рекомендации ВОЗ были выработаны в период, когда вирус распространялся, но данных о нем было явно недостаточно. Тем более, они для начала были еще достаточно адекватны.  И с этой позиции рекомендации, типа, «кажется вам что это возможно ковид - записывайте его как больного короновирусом» безусловно не идеальна – но вполне объяснима. Это совсем нехорошо, и не вписывается в идеальную картину, но такое случается

      Причем, как уже упоминалось, китайский опыт оказался несколько неадекватен, как раз в сторону явного перегиба со строгостью карантина. Понятно, что в эпидемиологии идеален как раз абсолютный карантин, по принципу «нет контакта – нет инфицирования». Однако, внедрение этого опыта в мировом масштабе был определенно перебором, в т.ч. из-за создаваемых карантином экономических проблем

Хотя есть другая озвученная крайность, типа «В странах со слабой медициной и диагностикой никакого заметного всплеска смертности не наблюдается, а там где государства борются с инфекцией изо всех сил - там тебе и смертность и горы трупов.  Больше всего похоже на описанные манипуляции со статистикой».  А вот тут как раз явное передергивание. Именно в этих периферийных Бангладеш-странах никакой статистики как раз нет. Там принцип простой - нет диагностики КВ - нет больных - нет умерших.    Все, вирус побеждён.   И какова истинная смертность, там выяснится только в перспективе, причем, вероятно, в ближайшей (а может и не выявится, кто там их, супостатов, считает). У нас тоже вначале было явное преобладание инфицированных в Москве с высокой интенсивностью тестирования – и ныне наблюдаемое смещение эпидемии на периферию, которая еще свое возьмет

    А насчет отрицающих эпидемию… Процитирую камрада «Так это ж каждый год так, врачи мрут как мухи. И выставочные и торговые центры под больницы каждый год, к маю под обычные ОРВИ аккурат перестраивают, что, забыли уже, что ли, рыбки гуппи? И больниц большую часть под пневмонии выделяют. Ничего особенного, всегда так было. А вот уж как лето на носу, май, июнь, так уж пневмония всегда так гуляла, что у больниц дополнительные рефрижераторы завсегда подставляли, разве не помните?». Вдогонку, могу повторить уже высказываемую рекомендацию для сомневающихся – таки посетить ближайшую больницу с КВ. Одномоментное излечение сомнений гарантировано (проверено на опыте)

     Да, текущие методички неполны и несовершенны (полные будут нескоро). Да, к сожалению, из-за этого неизбежны врачебные ошибки и смерти.  И это, кстати, одна из тяжелейших форм издержек современного зравоохранения в нашей стране, где вся система ныне перестраивается под лекала западной, «страховой медицины». Незаметно это стало «только бизнесом, ничего личного». «Врач в РФ уже лет 10 как уже никого не лечит, он оказывает медицинские услуги, в установленном государством объеме, и не более того, всякая самодеятельность запрещается, и карается, от штрафа до запрета на профессию и тюремного заключения… Все, кто считал что их клиническое мышление и понимание патогенеза заболевания важнее чем мнение чиновников из минздрава, давно ушли из отечественной медицинской службы»

    И я лично счастлив, что давно уже ушел из этой системы. Врачей превращают в ремесленников и все более жестко наказывают (вплоть до реальных сроков) за нарушение техрегламента, каким бы пагубным в конкретной ситуации он бы ни был. Проблема большая и серьезная, но никакого отношения к КВ не имеющая, разве что резко обострившаяся в рамках эпидемии

    Замечательно иллюстрирована эта ситуация в «Докторе Хаусе». Там эффективность супер-диагноста была обусловлена шизофреническим сочетанием «протокольного» и «олдскульного» подхода, причем в пользу последнего. Только у нас любой главврач сегодня вышиб бы этого Хауса через месяц (если бы он, по жалобам больных, не сел раньше). Но именно такой, абсолютно нестандартный подход и нужен, как оказывается, при лечении КВ

    Таки клинические проявления COVID-19  крайне разнообразны. От массового бессимптомного носительства - до смертельных осложнений, от пятен на коже - до отека легких, от легкого кашля – до почечной недостаточности. Начальные симптомы могут сойти на нет – а могут через неделю перейти в тяжелые осложнения. Много легких больных – и слишком много внезапных смертей, особенно у пожилых, при ожирении и у диабетиков. Плюс – многочисленные нестандартные  диагностические и лабораторные изменения – симметричный синдром «матового стекла» в легких, высокий уровень ферритина, моноцитоз, лимфопения и пр. и пр.

     И уже вполне очевидно, что это никак не банальная осложненная вирусная пневмония, хотя и в посте и дискуссии определенная зацикленность была именно на ней, как определяющем компоненте.  И тут таки придется вернуться к краткой схеме патофизиологии заболевания.

   COVID-19 – отдельная нозологическая форма, как и все вирусные заболевания имеет общие черты – но и весьма опасные особенности. КВ, кроме обычных для ОРВИ симптомов (в т.ч. интоксикации), имеет совершенно специфические черты. Основными  органами-мишенями варьируют легкие, почки, печень, сердце, кишечник. В первую очередь – при высокой тропности КВ к эндотелию (в первую очередь, сосудов) через рецептор ACE2, специфическое поражение гемоглобина и эритроцитов. 

    Поражение гемоглобина (по типу образования метHb) приводит к нарастающей гипоксемии. Специфическое разрушение эритроцитов - к увеличению в кровяном русле ионов железа (из разрушенного Hb), ухудшение реологии и слипание эритроцитов (дальнейшая гипоксемия). Железо оседает преимущественно в легких (вызывая химический пневмонит), печени и почек (нарушение функции органов). Разрушение эндотелия легких приводит к спадению альвеол и коллапсу отдельных микросегментов легких (трактуется как «матовое стекло»). На этот фон накладывается поражение эндотелия сосудов, ухудшение микроциркуляции и локальная ишемия

    На первом этапе все эти процессы вначале маскируются стандартной  картиной ОРВИ, а нарушения купируются за счет системных резервов (преимущественно локальных).  Но, по достижению порога компенсации, возникает лавинообразное развитие осложнений, распространенной микроангиопатии и тромбозу сосудов микроциркуляции. Микротромбоз потенцирует дальнейшую ишемию (вплоть до некроза) в наиболее уязвимых органах (сердце, печень, почки, кишечник), и без того пораженных (токсинами и отложением железа). На этом фоне формируются условия для генерализованной воспалительной реакции (вплоть до аллергии и  смертельно опасного цитокининового шторма). Важный компонент – нарастающее комплексное поражение легких (и самих альвеол, и многочисленных сосудов) с реальной возможностью фатального отека легких и удара по сердечно-сосудистой системе.

     В такой цепочке становится более понятен высокий уровень ферритина, моноцитоза, лимфо- и тромбоцитопении, уязвимость гликированного Hb (у диабетиков и пожилых пациентов) и гематоэнцефалического барьера. В том числе повышенная устойчивость лиц более молодого возраста, у которых, в т.ч.  многократно более высокие резервы микроциркуляции. Именно этим и объясняется достаточно парадоксальная картина распределения клинических групп при COVID-19. Отсюда - и высокая летальность людей пожилых, которые имеют ослабленный иммунитет и накопили кучу допов в виде последствий пневмоний, заболеваний сердца, сахарного диабета, онкологии и пр. и пр. На  этом фоне, безусловно, возрастает опасность наложения других инфекций, от микоплазмы  до легионеллы, хотя это явно - вторично. 

    Официальная схема будет обнародована только по завершению пандемии, но описанный вариант патогенеза достаточно описывает явно нестандартное течение заболевания.  Усугубляет ситуацию, что пока не внедрены эффективные протоколы лечения даже тяжелых, реанимационных больных, т.к. клиника слишком неоднозначна, а поражение органов, при всей тяжести, неравномерно.

    Медицина (особенно на Западе) в последние десятилетия формировалась именно под лечение стандартными протоколами. При КВ - другое. Уже известные опасные синдромы (а их при КВ уже полтора десятка, как минимум)  комбинируются каждый раз по-своему, создавая клинически очень сложную картину. Причем очень быстро меняющуюся,  фактически уникальную для каждого тяжелого больного, в т.ч., требующий разнообразной аппаратуры и подготовленных врачей (высокой квалификации и адекватно мыслящих). И того, и другого - всегда дефицит, даже в благополучных условиях. А уж в ситуации «страховой медицины» нестандартно мыслящих врачей просто изначальный дефицит

    Если суммарно оценивать происходящее вокруг КВ – да плохо, иногда очень плохо. Но уж точно это не вина врачей. И ошибки постепенно исправляются, и система (в т.ч. лечения и профилактики) отрабатывается. Очень хотелось бы, что бы быстрее и эффективнее, но «не стреляйте в пианиста, он играет, как умеет».  Пристрелите – играть некому будет

    Критическая ситуация с эпидемией резко высветила все проблемы и с бюрократией на всех уровнях, и со «страховой медицины». Причем. глядя на скрипящую, еле двигающуюся бюрократическую машину (и не только в РФ) не слишком верится, что где-то существует ее аналог, гораздо более эффективный, но тайный. Аналог, способный нарушать работу или манипулировать со статистикой, в т.ч. на самых низовых звеньях. Тут скорее можно вспомнить поистине бессмертные слова Виктора Пелевина «Миром правит не тайная ложа – а явная лажа»

    Но вот что касается заговора, в смысле саботажа и противодействия – это, безусловно, существует, причем даже не слишком маскируется. Те же навальнята, дети гнезда соросова и ХБМ, весьма деятельны (видно с деньгами сейчас хорошо) в формировании информационного фона и при активном использовании «закона органической химии». Мой сын любит его цитировать «Если бочку г… смешать с бочкой варенья, получится две бочки г…». А далее – все вываливается на вентилятор в блогосферу, причем не лопатами, а самосвалами

    И вот эту часть конспирологии как раз невозможно переооценить (хотя, какая там конспирология, все делается почти открыто).  Например, с  территории #404 в немалом количестве действуют как добровольцы, так и официальные «войска информационной борьбы». Например, есть такой достаточно популярный ресурс, как «Cont». И если 3-4 года назад количество «вентиляторщиков» там было примерно 10%, то сейчас у них пора сенокоса – и подавляющее число материалов уже идет с указанной выше субстанцией. Причем, они даже не заморачиваются со смешиванием г… с вареньем.

   Большое для нас счастье, что КВ не связан с Россией. Какой бы был пиарный повод для всей этой шушеры! Ну а нам всем – здоровья и большей адекватности в противостоянии этому вою