Страховая медицина как форма распила

Сергей Фролов

Журналист. Родился на Сахалине в 1959-м. Был музыкантом, сторожем, дворником, проводником. В 1991-м закончил журфак МГУ. Работал в "Комсомолке". Возглавлял газеты "Гудок", "Русский курьер". Сейчас - руководитель отдела политики газеты "Труд".
18 ноября 2012 Сергей Фролов


На последнем заседании правительства (в четверг), где обсуждался бюджет российской медицины, возникла довольно щекотливая ситуация. Глава Минздрава Вероника Скворцова затребовала на следующий год 2,3 трлн рублей для своей отрасли, к 2015 году – 3,4 трлн, а к 2020 году - 6 трлн. рублей. А это уже сумма, равная половине всего бюджета страны на нынешний год.

При этом Вероника Игоревна применила болевой приём, заявив, что если этих денег Минздрав не получит, то в России безвременно умрёт как минимум 1,1 млн людей. Услышав такой аргумент, премьер-министр Дмитрий Медведев погрузился в мрачное раздумье. Быть ответственным за 1,1 млн смертей явно не хотелось, и в конце концов правительство одобрило будущие растраты. Правда, премьер всё же допустил, что в госпрограмму по медицине будут внесены поправки. Предстоящие расходы будут покрыты из госбюджета, фонда Обязательного медицинского страхования ОМС) и местных бюджетов.

И вот тут самое время задаться вопросом: а почему при таких серьезных расходах на здравоохранение, при том, что в стране уже не первый десяток лет действует страховая медицина, на которую так истово молились наши прозападные экономисты, эффективность этой самой медицины постоянно стремится к плинтусу? Продвинутые гуру из ВШЭ нам так долго рассказывали о пороках советской медицины, публицисты писали о её развале и коррупционности, известные светила науки убеждали нас, что спасет страну только страховая, а не бюджетная модель здравоохранения… Ну ладно, перешли мы на эту модель.

И где?

Что – помогло? Думаю, ответ даст вам любой житель страны, кому хоть раз пришлось соприкоснуться с темой.

...Так случилось, что именно в эти дни я совершенно случайно разговорился с кандидатом медицинских наук Андреем Рагозиным, который возглавляет лабораторию Научно-исследовательского института общественного здоровья и организации здравоохранения Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. И услышал от Андрея Васильевича удивительные вещи.

Так получилось, что в последние годы доктор Рагозин усиленно занимался изучением страховой медицины и даже начал писать докторскую диссертацию об ее особенностях в нашей стране. А когда начинаешь чем-то серьезно заниматься, то непременно приходишь к определенным выводам. Иногда, к совершенно неожиданным…

Итак, что же открыл въедливый кандидат наук, как следует покопавшись в самых разных статистических источниках (источники Андрей Васильевич взял вполне публичные – например, данные Всемирной Организации Здравоохранения и справочника ЦРУ).Выводы получились довольно красноречивые.

Итак.

20 лет назад в нашей стране еще преобладала «бюджетная» модель финансирования медицины, которую разработал в свое время великий доктор Семашко. Суть этой модели простая - прямое финансирование из бюджета расходов на содержание единой общенациональной сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которая обязана оказывать медицинскую помощь населению независимо от числа обращений по всей территории страны.

Либералы из первого российского правительства внедрили в начале 90-х так называемую «Страховую» модель, которая предусматривает оплату через страховых посредников каждого обращения за медицинской помощью в автономные, независящие друг от друга ЛПУ, несущие полную ответственность за своё финансирование.

А теперь смотрим рейтинг, который демонстрирует успехи в здравоохранении. Вот ТОП-30 стран-лидеров рейтинга здоровья населения:

 

Источник, кстати, глубоко либеральный американский -- "Блумберг". Но даже у него получается, что большинство развитых "капиталистических" стран с хорошей медициной применяет БЮДЖЕТНУЮ модель ее финансирования. Иными словами, те самые государства, на процветающую модель которых вроде как нас переориентируют, взяли на вооружение "советскую" модель здравоохранения. Обратим, кстати, внимание, что в ТОП-30 даже близко не вошел светоч разума и свободы - Соединенные Штаты Америки. Думаю, люди осведомленные знают, что с медициной там, как бы это сказать, есть проблемы. Чтобы не сказать большие. Главным образом -- потому, что там она страховая. Подробности можно получить у автора Sicko Майкла Мура.

В чем же дело? Почему в одних странах работает страховая модель, а в других – нет? Доктор Рагозин так объясняет эту закономерность: «Сравнивать нужно только сравнимое. Поэтому наиболее показательны результаты сравнения «бюджетных и «страховых» систем в тех странах, которые близки по культуре и демографии, плотности населения и равномерности распределения очагов экономики».

Что это означает на практике: «бюджетное» здравоохранение Италии обеспечивает ощутимо лучшие показатели здоровья населения, чем «страховое» здравоохранение Франции. При этом фактор более «старого» населения Италии уравновешивает более высокий уровень потребления алкоголя и распространенности ожирения среди французов вкупе с менее благоприятным климатом и условиями их жизни. Аналогичная картина наблюдается и при сравнении близких друг к другу по культуре, экономике и демографии «бюджетной» Швеции и «страховой» Австрии. При этом климат Швеции ощутимо суровее, чем климат Австрии, и этот фактор представляется более значимым в аспекте расходов на здравоохранение, чем более высокий уровень потребления алкоголя и табака австрийцами.

Сравнение англоязычных стран демонстрирует превосходство «бюджетной модели»: расходуя значительно больше, «страховое» здравоохранение США проигрывает практически по всем сравниваемым показателям «бюджетным» системам здравоохранения Великобритании, Австралии и Канады. Этот факт нельзя объяснить «эпидемией ожирения» среди американцев – в США более молодое и менее «пьющее» население, более благоприятны климат и социально-бытовые условия жизни. При этом ни в одной англоязычной стране, использующей «бюджетную» модель, не стоит так серьезно проблема доступности медицинской помощи значительной части населения, как в США.

Ну да Бог с ними, англосаксами. Куда интереснее посмотреть, что происходит в трех братских славянских республиках.

Выводы следующие:

- Беларусь сохранила практически неизменной централизованную советскую «бюджетную» модель здравоохранения;

- Украина также использует бюджетное финансирование, однако отказалась от централизации здравоохранения, передав управление им муниципалитетам и администрациям областей;

- Россия полностью перешла на «страховую» модель, и единственное, что нас сейчас еще объединяет со здравоохранением СССР – государственная форма собственности на основную часть лечебных учреждений.

Сравниваем эффективность здравоохранения Украины, Беларусии и России, и видим следующее:

- «Советское» здравоохранение Беларуси, расходуя ощутимо меньше средств, обеспечивает значительно более высокие показатели здоровья населения по сравнению с Россией;

- Украина добивается практически одинаковых с Россией показателей здоровья населения, расходуя почти в 2 раза меньше.

Почему так происходит? Тоже есть объяснение. Дело в том, что рынок медицинских услуг имеет свою специфику, и прежде всего – это монополизм наиболее востребованных населением многопрофильных ЛПУ:

- исключительно высокая капиталоёмкость;

- длительный (до 10-15 лет) срок окупаемости инвестиций в создание таких ЛПУ;

- невозможность отложенного спроса на медицинскую помощь;

- жесткая привязка большинства потребителей медицинских услуг к территории проживания.

Поэтому эффективность рыночной конкуренции ЛПУ наиболее высока в странах:

- с высокой плотностью населения («Деньги следуют за пациентом»);

- с развитой дорожной сетью (позволяет населению пользоваться ЛПУ соседних районов);

- с высоким уровнем производства (высокий уровень платежеспособности как системы обязательного медицинского страхования, так и населения);

- с благоприятными условиями для ведения бизнеса и долгосрочных масштабных инвестиций.

Реалии России таковы, что наша страна не соответствует ни одному из вышеуказанных параметров. Мы живем в стране с очень неравномерной заселенностью – не сравнить с «европейскими» Белоруссией и Украиной. Унас:

- плотность населения 8 человек на 1 кв. км;

- катастрофическое состояние дорожной сети;

- очень скромный для развитой страны ВВП, жёстко привязанный к мировой конъюнктуре цен на энергоносители;

- средний горизонт планирования бизнеса в России – не более 3-5 лет.

В этих условиях речь о «рыночной конкуренции ЛПУ» в России может идти только в мегаполисах и в наиболее крупных городах, где платежеспособный сбыт медицинских услуг гарантирован. На остальной территории основным (и зачастую единственным) провайдером медицинской помощи для населения с низкими и средними доходами были, остаются и в обозримом будущем будут только ЛПУ, созданные в СССР.

Это выводы, сделанные в докторской диссертации Андрея Рагозина, и это, по сути, жесткий приговор всему нашему здравоохранению: Россия не приспособлена для страховой медицины. Как бы ни бодались на заседаниях правительства министры, сколько бы денег не выделялось на развитие здравоохранение, только возврат к советской бюджетной модели (той самой, которую скопировали большинство развитых государств) может вернуть стране достойный уровень медицинского обслуживания при тех же затратах.