М.В.Супотницкий: ВСПЫШКА СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ В США 2001 г.

Опыт исторической и эпидемиологической реконструкции

Основной особенностью биотеррористического акта, совершенного в сентябре-октябре 2001 г. в США, является его профессиональное исполнение. В отличие от известных аналогичных преступлений (Даллас, 1984 г.; Токио, 1993 г. и др.), больше напоминающих попытки средневековых «сеятелей чумы» вызвать вспышку чумы путем смазывания дверных ручек «колдовской мазью», этот террористический акт осуществлен с использованием специальной биологической рецептуры, предназначенной для массового поражения людей. Следовательно, он показывает один из вариантов наиболее опасного развития событий в случае реального акта биотерроризма или биодиверсии, и, одновременно, дает представление об эффективности общепринятых мероприятий по распознанию таких преступлений и ликвидации их последствий. Поэтому цель данной работы — историческая и эпидемиологическая реконструкция тех событий.

Предшествующие вспышке события в области контроля над биологическим оружием (БО). После 6 лет переговоров в Женеве специальная группа правительственных экспертов (в том числе и из России) разработала план соглашения по контролю над БО, известный специалистам как «Протокол». Он насчитывал 280 страниц. Целью разработки документа было устранение ряда процедурных недостатков «Конвенции о запрещении разработки, производства и накопления запасов бактериологического (биологического) и токсинного оружия и их уничтожении». Подписавшие «Протокол» стороны обязывались ставить друг друга в известность о предприятиях по производству вакцин; о наиболее крупных объектах биологической защиты; об объектах, проводящих генно-инженерные исследования и осуществляющих изучение аэрозолей биологических агентов, которые с наибольшей вероятностью могут использоваться в качестве агентов БО. Был разработан механизм принятия решения об инспекциях «подозрительных объектов» на территории всех стран, подписавших Конвенцию 1972 г., кстати, гораздо более «мягкий», чем предусмотрен «Конвенцией о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и о его уничтожении» (1993). Участники международных переговоров в Женеве стремились завершить работу над «Протоколом» к ноябрю 2001 г. Для американских дипломатов и экспертов неприятной неожиданностью стала русская позиция на переговорах, предусматривавшая инспекцию биологических объектов не только на территории России, что подразумевалось американскими экспертами как «само собой разумеющееся», но и на территории самих США. Резкое неприятие американской стороны вызвало предложение русских экспертов договориться о «пороговых количествах» биологических рецептур, необходимых для проверки средств защиты от БО. Возможность обладания ими для «профилактических, защитных или других мирных целей» оговорена в статье I Конвенции 1972 г., но надо было исключить возможность двусмысленности в ее толковании. Запасы таких рецептур не должны превышать порог, за которым возможно их боевое применение. Американская позиция по этому вопросу была «пафосной и благородной» — любое количество рецептуры уже есть нарушение Конвенции 1972 г.

В июле 2001 г. американская сторона в одностороннем порядке отказалась от завершения работы над согласованным проектом «Протокола», обосновывая свое решение тем, что тогда США «окажутся открытыми для других государств, но ничего не получат взамен», и «все эти открытые меры могут быть использованы правительствами других стран для выведывания американских секретов». Так экспертам по контролю над БО недвусмысленно было указано на того, «кто в мире хозяин» и кто кого должен контролировать.

Кошмар из сна. К 2001 г. идея совершения биологического террористического акта путем рассылки по почте возбудителя опасной инфекционной болезни, была известна специалистам не менее полувека. Еще в самом начале Второй мировой войны канадский нобелевский лауреат Фредерик Бантинг (Banting, 1891–1941), один из открывателей инсулина, обосновывал британскому правительству план исследований в области создания БО, потенциальными угрозами, среди которых не последнее место занимала возможность применения немцами почтовых рассылок с порошком из сухих бактерий (Guillemin J., 2006). Об инструктажах, во время которых в качестве способа ведения бактериологической войны упоминались конверты с «бактериальной пылью», в 1952 г. Международной научной комиссии, руководимой Джозефом Нидхемом (Joseph Needham, 1900–1995), сообщили американские летчики, применявшие БО по территории Северной Кореи и Китая (Доклад международной научной комиссии …, 1952).

Идея рассылки почтовых конвертов с возбудителем сибирской язвы могла попасть в сознание организаторов теракта из художественной литературы и продуктов «массовой культуры». В 1986 г. в США вышел популярный роман известного писателя Стивена Кинге, в котором описывается эпидемия, вызванная утечкой из военной лаборатории штамма опасного микроорганизма. Болезнь распространялась так называемыми «письмами счастья», которые надо было переписывать и рассылать другим. В средине романа автор раскрывает название болезни — антракс (аnthrax — принятое в США сленговое название сибирской язвы). На момент совершения биологического теракта в сентябре-октябре 2001 г. в США даже существовала трэш-металлическая группа с весьма примечательным названием — «Антракс». В 1987 г. группа выпустила диск «Среди живых» («Among the Living»). В одноименной композиции с этого диска есть такие слова: «Зараза, зараза, распространяется зараза с помощью капитана Трипса (Captain Trips — еще одно сленговое название сибирской язвы, принятое в США; trip — путешествие). Он поставил весь мир на колени. Сила, да, сила, он показал свою силу!». Любопытно то, что в другой композиции этого диска упоминается разбомбленный до основания мегаполис, в котором легко угадываются последствия 11 сентября 2001 г. Капитан Трипс упоминается и в нескольких книгах Стивена Кинга (Воронин А., Зимкин Н., 2001).

В 1998 г., после выхода фильма «Эпидемия», в США разразилась «почтовая эпидемия» сибирской язвы. Противники абортов принялись рассылать в клиники, где их проводили, конверты с неким порошком и указанием, что внутри находятся «споры язвы». Если в 1997 г. известен лишь один такой случай, то в 1998 г. — 150 (!) случаев. Кроме того, в том же году были отмечены еще 146 угроз применения возбудителя сибирской язвы со стороны различных фанатиков и психически больных людей. В начале 1990-х гг. таких угроз было не более десятка в год. Да еще Бен Ладен в 1999 г. в интервью журналу «Newsweek» пообещал следующее: «Если нам удастся заполучить ядерное, химическое или биологическое оружие, мы не будем считать это преступлением. Наша священная земля оккупирована израильскими и американскими войсками. Мы имеем полное право защищать себя и бороться за освобождение нашей земли всеми средствами» (Волков А., 2001).

По заказу ЦРУ в том же 1999 г. Уильямом Патриком III (William C. Patrick III), ведущим специалистом США по разработке рецептур для биологических боеприпасов, был подготовлен закрытый доклад о последствиях для США почтовых рассылок, содержащих биологическую рецептуру. В отчете предполагалось, что террорист выберет оптимальное количество рецептуры, соответствующее 2,5 г. («Нью-Йорк Таймс», 12 декабря 2001 г.).

Следовательно, в массовом сознании населения США какая-то катастрофа, связанная с распространением сибирской язвы почтовыми отправлениями, присутствовала задолго до описываемых событий — как некий кошмар из сна. В ЦРУ такой террористический акт был смоделирован. Кому то сталось только его организовать, что и было сделано.

Общий ход событий. Искусственная вспышка сибирской язвы началась 22 сентября, когда 31-летняя служащая почтового офиса газеты «Нью-Йорк-Пост» обнаружила у себя на левом предплечье небольшую эритематозную папулу, быстро развившуюся в везикулу. Но что произошло в действительности, стало ясно только 5 октября, когда во Флориде (городок Бока-Рэйтон) умер от ингаляционной сибирской язвы Роберт Стивенс, 63-летний фоторедактор газеты «The Sun» («Солнце»), входящей в издательский холдинг «American Media Inc.» («AMI»). Он был уже восьмым американцем, заболевшим сибирской язвой, вызванной террористическим актом. Последующее расследование показало, что Стивенс вскрыл письмо, пришедшее в редакцию по почте, но ему не предназначавшееся. Письмо было направлено в редакцию газеты «Нейшенел Инкуайер» («Nation Enquirer» — дословно «Народный опрос») по ее старому адресу, но потом было переслано в офис издательского холдинга. Когда Стивенс вскрыл конверт, ему на руки и на клавиатуру компьютера высыпался какой-то «порошок». Как потом было установлено, этим «порошком» оказалась рецептура возбудителя сибирской язвы, предназначенная для снаряжения американских биологических боеприпасов. В течение сентября и октября было обнаружено еще четыре конверта с таким «порошком», направленных в СМИ и известным политикам (рис. 1).

Письма в «Эн-Би-Си» и «Нью-Йорк-Пост», отправленные 18.09.01 г., представляли собой ксерокопии. Ксерокопиями были и письма, отправленные 09.10.01 г. Томасу Дашли (Thomas A. Daschle) — сенатору от штата Южная Дакота и лидеру сенатского демократического большинства; и Патрику Лихи (Patrick J. Leahy) — сенатору-демократу от штата Вермонт. Письма с рецептурой сибирской язвы были проклеены липкой лентой. Возможно, это было сделано с целью предотвращения преждевременного высыпания их содержимого на почте. Экспертами высказывалась и другая точка зрения — благодаря такой «проклейке» высыпание содержимого конвертов должно было осуществляться медленно, по всему пути их следования.

По крайней мере, трое из получателей писем с рецептурой сибирской язвы, получили еще письма-мистификации с безобидным порошком. Они были отправлены по почте после писем с рецептурой, но еще до того, как первые сообщения о случаях ингаляционной сибирской язвы просочились в прессу. Адреса на конвертах были написаны печатными буквами, с явным стремлением исказить подчерк. Тексты писем-мистификаций по тональности и ошибкам были схожи друг с другом и с текстами писем, содержащих споры сибирской язвы (рис. 1).

Рис. 1. Письма с рецептурой спор возбудителя сибирской язвы. А. Конверт письма на имя ведущего телекомпании Эй-Би-Си Тома Брокау (Tom Brokaw). Б. Конверт письма на имя сенатора Томаса Дашли. В. Письмо сенатору Дашли

С самого начала этих событий преступник (или преступники?) вел себя хладнокровно и так, как будто был уверен в том, что власти до него никогда не доберутся. Он повторил рассылку писем с рецептурой возбудителя сибирской язвы из Трентона уже после того как его начали искать как террориста, способного применить оружие массового поражения. А когда началась паника — напоминал о себе рассылками писем-мистификаций. Ряд фактов говорит в пользу того, что преступник хотел «возложить» ответственность за биотеррористический акт на исламских террористов. Еще до появления в печати сведений о совершенном биотеррористическом акте (первые публикации 12–13 сентября), в военную полицию на базе морской пехоты США в Куантико (Quantico) пришло анонимное письмо, обвинявшее в терроризме американского ученого египетского происхождения д-ра Ауда Асаада (Ayaad Asaad), ранее работавшего в USAMRIID (US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases, Ft. Detrick, MD). Письмо было написано на хорошем английском языке и содержало описание значительных познаний Асаада в военной биологии, деталей его личной жизни и работы в USAMRIID. Сотрудниками ФБР письмо было показано Асааду и его адвокату. Впоследствии ФБР сняло с него все подозрения.

Отдельные письма со спорами возбудителя сибирской язвы и письма-мистификации содержали угрозы в адрес Израиля. Например, письмо, направленное сенатору Томасу Дашли, гласило: «Нас не остановить. У тебя теперь сибирская язва. Ты теперь помрешь. Испугался? Смерть Америке. Смерть Израилю. Аллах велик». Министр обороны США, Дик Чейни, появившийся на публике 12 октября впервые с начала бомбардировок Афганистана (7 октября), сообщил, что случаи сибирской язвы в США могут быть связаны с Усамой бен Ладеном. 15 октября некоторые представители ФБР, расследующие это дело заявили, что следы эпидемии ведут в Ирак и что в распространении сибирской язвы виновен Саддам Хусейн. Так же предполагалось, что Бен Ладан мстит американским СМИ за оскорбления в свой адрес, а для такой мести у террориста № 1 были основания. Газета «Glob» опубликовала портрет Бен Ладана с подписью «Разыскивается живым или мертвым», а слово «живым» было зачеркнуто. А газета «Нейшенел Инкуайер» проводила рекламную кампанию туалетной бумаги с его изображением.

Преступник, возможно, не имел намерений убить какое-то конкретное лицо, или совершить массовое убийство людей. В письмах сообщалось о сибирской язве или о необходимости приема антибиотиков («09-11-01…This is next…Take penacilin [sic] now…», — из письма Тому Брокау). Однако рассылаемый в конвертах штамм сибиреязвенного микроба был устойчив пенициллинам и цефалоспоринам, и все американцы, пораженные ингаляционно, получавшие эти антибиотики в первые дни болезни, погибли (см. ниже «Диагностика, клиника и лечение ингаляционных случаев сибирской язвы»). Поэтому такая приписка вводила потенциальную жертву в заблуждение, но знал ли об этом преступник, осуществивший террористический акт, неизвестно. Его основной целью было создание в стране обстановки страха. Выбор средств массовой информации и сенаторов в качестве адресатов делался преступником сознательно с тем, чтобы гарантировать широкую публичность всего того, что касается этого теракта. Личности самих сенаторов в этой истории далеко не случайны. Сибиреязвенный теракт произошел в тот момент американской истории, когда президент Буш пытался «протолкнуть» через Конгресс так называемый «Патриотический акт I» («Patriot Act I»), позволяющий начать боевые действия в Афганистане. Сенаторы Дашли и Лики были основным препятствием для прохождения этого документа в Конгрессе в том виде, в котором его хотел видеть Буш. Они оба энергично защищали гражданские свободы, гарантированные американцам конституцией США и не хотели их ограничения под предлогом борьбы с мировым терроризмом.

Мистифицированные письма рассылались по такому же замыслу, что и с рецептурой сибирской язы — в СМИ и отдельным политикам. В «Нью-Йорк Пост», «Нью-Йорк Таймс» и «Сант-Петерсбург Таймс» они могли быть отправлены по почте 5 октября из Сант-Петерсбурга или же ранее, 20 сентября, когда такое же письмо было отправлено «Эн-Би-Си». В это же время (18 сентября) из Трентона были отосланы сибиреязвенные письма в «Эн-Би-Си» и «Нью-Йорк Таймс». Среди адресатов писем-мистификаций — Джудит Миллер (J. Miller), журналистка из «Нью-Йорк Таймс». Она автор и соавтор многочисленных публикаций по вопросам контроля над БО, по замыслу «неприятных» для правительства США и крайне поверхностных по содержанию (см., например, Miller J. et al., 2001). Последняя ее работа в «The New York Times» (05.09.2001 г.), опубликованная перед сибиреязвенным терактом, была посвящена обличению усилий американского правительства создать «суперштамм» возбудителя сибирской язвы для целей биологической войны.

Прежде чем приступить к описанию расследования теракта и эпидемиологии отдельных вспышек болезни, рассмотрим содержимое «белого порошка». Благодаря его составу «исламский след» в этих событиях был быстро потерян.

«Белый порошок». Пробы «порошка» изучались в «Институте патологии Вооруженных сил» («Armed Forces Institute of Pathology») в Вашингтоне и в USAMRIID. Вследствие паники октября–ноября 2001 г. и отсутствия на тот период четких указаний со стороны властей, что публиковать, а что скрывать, в СМИ появилась несколько искаженная (но достаточная для понимания специалистами) информация о содержимом конвертов. «Белый порошок» состоял следующих основных компонентов: 1) спор возбудителя сибирской язвы штамма Ames в виде частиц диаметром 1,5–3 мк; 2) и более мелких частиц наполнителя, дезагрегирующего эти споры и по химическому составу представляющего собой «какую-то форму двуокиси кремния». Наличием в рецептуре частиц менее 5 мк объясняется ее способность вызывать ингаляционную форму сибирской язвы у людей.

Данное обстоятельство вызвано тем, что глубина проникновения частиц биологического аэрозоля и их первичное распределение в различных отделах дыхательной системы определяются дисперсностью частиц. Только частицы величиной 1–3 мк и меньше могут достигнуть альвеол (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое строение легочных путей и их отношение к оседанию частиц. По М.Н. Ситникову (1968).

Еще в 1960-е гг. было установлено, что через слизистую оболочку концевых бронхиол или альвеолярный эпителий микроорганизмы, используемые в качестве агентов БО, проникают в основном благодаря фагоцитозу альвеолярными макрофагами. Затем они вместе с фагоцитирующими клетками попадают или непосредственно в кровеносные капилляры легкого и по ним разносятся по всему организму, либо поступают в лимфатические сосуды, оттуда в регионарные лимфатические узлы и далее, при их прорыве, в грудной проток и венозную кровь (Ситников М.Н., 1968).

Под микроскопом споры возбудителя сибирской язвы, содержащиеся в «белом порошке», выглядели не измельченными. Сама рецептура не содержала примесей фрагментов спор или вегетативных клеток В. аnthracis, содержание самих спор было очень высоким. К тому же споры имели «покрытие», о природе которого в СМИ не сообщалось. Для предотвращения агломерации, с них был снят электрический заряд. Бил Патрик (см. выше «Кошмар из сна») признал, что сухая рецептура возбудителя сибирской язвы, найденная в конвертах, изготовлена по разработанной им секретной технологии. Все конверты содержали один и тот же материал по составу компонентов. Наиболее «качественным» по дисперсности он оказался в конверте, присланном сенатору Дашли — «летучий талькоподобный порошок». Именно данное обстоятельство привело к значительно большему количеству случаев ингаляционной формы сибирской язвы среди почтовых служащих по пути следования конверта, чем это имело в случаях болезни, связанных с рассылкой от 18 сентября (см. ниже «Эпидемиологическое расследование вспышки сибирской язвы»). В конвертах, отправленных в «Эн-Би-Си» и «Нью-Йорк-Пост», обнаружена увлажненная, образовавшая агломераты, рецептура. Она выглядела как мелкие комочки грязно коричневого цвета. В начале 2002 г. обсуждение состава «белого порошка» было поставлено под контроль властей США. В научных публикациях его стали описывать как «B. anthracis–positive powder» (см., например, работу Jernigan D. B. et al., 2002). По смысловому содержанию это примерно тоже, что и «белый порошок» (Roseberg B. H., 2002).

Обнаружение штамма Ames в рецептуре, распространенной злоумышленником, так же вызвало у военных ученых США некоторое замешательство. Дело в том, что этот штамм имеет ряд неафишируемых свойств, делающих его очень удобным для боевого применения в России и странах Третьего мира. По данным J. A. Jernigan et al. (2001) он устойчив к пенициллинам и цефалоспоринам (например, к цефтриаксону), обычно используемым в России для лечения сибирской язвы (см., например, схему лечения в учебнике Шуваловой Е. П. с соавт., 2001). Кроме того, штамм Ames способен преодолевать защитное действие некоторых коммерческих вакцин, т. е. он относится к так называемым «vaccine-resistant B. anthracis» (Ivins B. E. et al., 1990). Эти данные свидетельствуют об огромной работе, проведенной специалистами USAMRIID с целью выбора штамма возбудителя сибирской язвы, пригодного для боевого применения против стран с устаревшей системой противобиологической защиты и низким уровнем развития биотехнологии. Для расширения кругозора читателя этой статьи ниже я привожу изображение субэлемента кассетного боеприпаса, предназначенного для снаряжения так называемым «белым порошком» или «B. anthracis–positive powder» (рис. 3).

Рис. 3. Биологическая бомба Е120. Разработана в США в начале 1970 гг., т. е. перед окончанием программы по созданию БО. А — внешний вид бомбы. Б — поперечный разрез бомбы. Ее форма такова, что при падении она раскручивается вокруг своей оси с нарастающей скоростью, как детская игрушка юла. Благодаря смещенному центру тяжести, она не кувыркается в полете, что позволяет агенту равномерно распыляться из верхней части бомбы (Medical aspects …, 1997)

Штамм B. anthracis, использованный для получения «белого порошка», известен как Ames Ancestor. По данным J. Ravel (2009) его выделили в феврале 1981 г. от погибшей от сибирской язвы коровы специалисты техасской компании A&M, и уже в мае он был приобретен USAMRIID. Изолят упаковали в коробку и на ней ошибочно написали старый адрес, указав A&M, отсюда его название — Ames. Для того что бы отличать его от производных штаммов, ему присвоено уточняющее название Ancestor, т. е. прародитель. Ancestor был передан в лабораторию в Военно-биологического центра в Портон-Дауне (Соединенное Королевство). Там на его основе получили штамм Ames Porton. Он не содержит обеих плазмид B. anthracis (pXO1, pXO2) и невирулентен. Штамм, выделенный из содержимого «белого порошка», называют A2012 или Ames Florida. Фактически это тот же Ames Ancestor.

Полная последовательность генома B. anthracis Ames Ancestor включает 5227419 п. о. хромосомной ДНК, 181677 п. о. ДНК плазмиды pXO1 и 94830 п. о. ДНК плазмиды pXO2. Плазмида pXO1 имеет три копии на клетку, плазмида pXO2 — две копии на клетку.

Геномные последовательности депонированы в GenBank под номерами AE017334, AE017336 и AE017335 для хромосомы и плазмид pXO1, pXO2, соответственно.

Хотя сегодня нуклеотидная последовательность штамма Ames доступна в GenBank, сам он малораспространен среди научных центров. В основном с ним работают по правительственным контрактам не более 20 лабораторий в США, Центр обороны Канады и лаборатория в Портон-Дауне. Но только четыре организации в США способны получить рецептуру, найденную в конвертах. Всего в каждом конверте было примерно по 2 г сухой рецептуры В. аnthracis, т. е. почти столько, сколько указал как оптимальное количество для совершения террористического акта Бил Патрик в отчете, составленном им для ЦРУ в марте 1999 г. (Roseberg B. H., 2002).

Расследование биологического террористического акта. Уже 18 октября ФБР и Почтовая служба США назначили вознаграждение в миллион долларов за информацию, которая поможет выявить виновных в распространении сибирской язвы. В конце октября 2001 г. ФБР были получены данные по составу рецептуры. Они убедили ФБР в том, что сибиреязвенный террористический акт является внутренним делом. 31 октября было сообщено, что США отклонили резолюцию ООН, предложенную Францией, с осуждением сибиреязвенного теракта на том основании, что он может быть актом внутреннего терроризма. По данным из правительственных источников ФБР установило, что в программах США, имеющих отношение к сибирской язве, в течение пяти предшествующих лет было задействовано почти 200 ученых. Из них 50 ученых участвовали в военных программах. На всех из них ФБР получило информацию «из заслуживающих доверия внутренних источников» (т. е. от осведомителей в научной среде) и составило списки лиц, подозреваемых в совершении террористического акта. Но Бюро не нашло того человека, которому можно предъявить обвинение. 9 ноября оно передало в СМИ информацию с описанием преступника как террориста-одиночки мужского пола, американца по происхождению, очевидно научного сотрудника, работавшего в лаборатории с высоким уровнем биозащиты и способного обращаться с опасными материалами. B. H. Rosenberg (2002), специалист по контролю над БО из университета штата Нью-Йорк в Пачасе (Purchase) и руководитель рабочей группы по БО в Независимой федерации американских ученых, обобщила их следующим образом:

участник программ США по биозащите, имеет докторскую степень в соответствующей области биологии;

американец средних лет;

имеет опыт и навыки работы с опасными патогенными микроорганизмами, включая возбудитель сибирской язвы, способен избегать инфицирования этими патогенами;

работает в организации-подрядчике ЦРУ в Вашингтоне, район округа Колумбия;

имеет действующую вакцинацию против возбудителя сибирской язвы;

имеет свободный доступ к секретной информации;

в прошлом работал в USAMRIID или имеет свободный доступ туда сейчас;

знает Билла Патрика и, вероятно, узнал от него что-то, касающееся изготовления сухой сибиреязвенной рецептуры, неофициально;

имеет навыки и опыт в сокрытии доказательств;

мог иметь связь с UNSCOM (Специальное командование ООН);

имел спор с правительственным органом или ведомством;

имеет частный участок земли, где собирались и готовились материалы для совершения теракта;

работал над письмами один или с сообщником и помощником на периферии;

подходит под описание, составленное ФБР;

имеет необходимый опыт, доступ и служебную характеристику, в которой указываются его способности и черты характера;

имел беседу с сотрудниками ФБР.

Отнесение B. H. Rosenberg потенциального террориста не к военной организации, какой является USAMRIID, а к ЦРУ, объясняется тем, что США при ежегодных обменах информацией с другими странами в области биологической защиты в соответствии с Конвенцией 1972 г. обязаны сообщать только о программах Министерства обороны. Пользующиеся плохой репутацией программы обычно передаются в ЦРУ, Министерству энергетики или в другие ведомства и подрядные организации.

В начале декабря 2001 г. ФБР заявило, что оно провело проверку государственных и подрядных лабораторий на предмет обладания ими штамма Ames, а также лиц, работающих в них и имеющих доступ к этому штамму В. аnthracis. 16 декабря ФБР сообщило, что оно обратило особое внимание на подрядчика, который работал с ЦРУ и ряд гражданских лиц, вакцинированных против сибирской язвы. 17 декабря представитель Белого дома, Эри Флейшнер (Ari Fleischer), заявил, что «все большее распространение получает мнение, что это был внутренний источник». Но дальше ФБР повело себя «странно», на что обратили внимание многие эксперты в США. Например, Нью-Джерси, откуда были разосланы все письма с рецептурой сибирской язвы, был охвачен расследованием, только в средине января 2002 г. Это расследование выразилось тем, что в городе были расклеены объявления, призывающие население сообщать в Бюро любую информацию о возможном преступнике. Вместо того, что бы искать среди специалистов по БО в учреждения МО США, гражданских организациях, работающих по правительственным контрактам, и в подразделениях ЦРУ по специальным операциям, ФБР вдруг стала «раскидывать широкую сеть» и использовать тактику «облавы». Бюро занялось проверкой на причастность к этому преступлению почти 40 тыс. американских микробиологов. За информацию, позволяющую поймать преступника, вознаграждение было повышено до 2,5 млн долларов, но его так никому и не выдали (рис. 4).

Рис. 4. Объявление о вознаграждении за информацию о преступниках, совершивших биотеррористический акт в США в 2001 г. В «шапке» объявления заявляется об увеличении вознаграждения до 2,5 млн долларов. Затем идет краткая информация о тех лицах и организациях, кому были посланы письма. Под изображением конвертов сообщается о гибели 5 человек. Далее следует предположительное описание преступника, и даются адреса, куда можно передать имеющуюся информацию

В конце 2001 г. представители США на переговорах в Женеве отказались от работы над «Протоколом» и от дальнейшего рассмотрения механизмов контроля над БО в целом. Постепенно сведения о расследовании биотеррористического акта перестали проникать в СМИ и о нем забыли. Только в августе 2008 г. ФБР объявило, что преступник, которого так долго искали в связи с биотерристическим актом 2001 г., найден мертвым (см. «Брюс Эдвард Ивинс»).

Поведение людей. Когда жители городка Бока-Рэйтон (шт. Флорида) узнали причину скоропостижной смерти Роберта Стивенса, они только насторожились. Роберт был любителем рыбалки, велосипедных поездок по окрестностям и работы в саду, в экзотические страны не ездил. Поэтому диагноз «сибирская язва» всем кто его знал, казался недоразумением. Когда 8 октября стало известно, что у 72-летнего сортировщика почты редакции «The Sun», попавшего несколько дней назад в больницу округа Майами-Дэйд с диагнозом «пневмония», также обнаружена сибирская язва, население забеспокоилось. Дом Стивенса находился всего в 1,5 км от учебного аэродрома, где практиковался Моаммед Ата, один из угонщиков пассажирского авиалайнера 11 сентября. А в 60 км от него расположился учебный центр сельскохозяйственной авиации, где так же учились террористы, причастные к событиям 11 сентября. Среди населения поползли слухи, что они интересовались распылителями для сельскохозяйственной авиации. Когда сведения о начавшейся в стране вспышке искусственно вызванной сибирской язвы попали в прессу, население Бока-Рэйтона бросилось в аптеку скупать антибиотики. Местный фармацевт Джошуа Люин рассказал журналистам, что если он раньше распродавал в неделю не более чем 200 таблеток антибиотиков, то за день 12 октября он распродал 2500 упаковок таблеток антибиотиков, все свои запасы.

Вечером 12 октября в Нью-Йорке был зафиксирован еще один случай заболевания сибирской язвой. Кожная форма болезни с большим опозданием была диагностирована у женщины, которая занималась корреспонденцией для вечерних новостей национального телеканала NBC (заболела 25 сентября). Сообщение о том, что террористы пытались убить сибирской язвой, разосланной по почте, ведущего вечерних новостей Тома Брокау, вызвало у населения США страх перед любыми почтовыми отправлениями. Информация о распространяющемся по стране «антраксе» приобрела лавинообразный характер. Обывателю уже было невозможно отличать правдивые сообщения СМИ от ложных — «кошмар из сна» стал явью. В субботу 13 октября СМИ сообщили, что во Флориде признаки сибирской язвы были обнаружены еще у 5 человек, что, как потом выяснилось, не соответствовало действительности. Информация была подана так, что эти люди якобы контактировали с Робертом Стивенсом, первой жертвой бактериологической атаки на США. Кроме того, споры возбудителя сибирской язвы были найдены у троих жителей Нью-Йорка — двух биологов и полицейского, которые, как предполагали, держали в руках зараженное письмо, найденное в NBC. Споры выявили у них на лице. Сибирская язва в восприятии неспециалистов стала представляться заразной, присутствующей везде.

Настоящая паника началась 15 октября, когда письмо с рецептурой сибирской язвы вскрыли в офисе лидера демократов, Томаса Дашли. Тысячи людей бросились в медицинские учреждения сдавать кровь «на сибирскую язву». Промышленный индекс Dow Jones упал на 1,71%. Индекс Nasdaq упал на 2,9%. Ранее в течение дня на биржевых торгах наблюдался подъем: через два часа после открытия бирж индекс NASDAQ вырос на 4,62%, «промышленный» индекс Dow Jones — на 1,84 %. Индекс S&P, который в впервые с 11 сентября превысил свою докризисную отметку в 1092,54 пункта, составив по итогам торгов 1097,43 пункта, после сообщениях о сибирской язве упал на 1,68 % (18,48 пункта).

К 15 октября во многих компаниях США были приняты повышенные меры безопасности при сортировке почты. Сотрудникам многих издательств велено сообщать ФБР о любой подозрительной корреспонденции. ФБР также выложило на своем сайте специальные «Рекомендации» в формате .pdf для всех, кто получил какие-нибудь подозрительные письма. «Рекомендации» представляли собой плакат, который можно при желании распечатать.

В качестве признаков «подозрительного письма» ФБР выделяло: неправильно написанные слова; отсутствие обратного адреса или, наоборот, присутствие оного, но указывающего на зарубежное происхождение письма; странный запах, масляные пятна, потертости, наличие кристаллов на конверте и прочее. В том случае, если получатель счел-таки письмо подозрительным, ему следовало обращаться с письмом аккуратно — не бросать и не трясти, не открывать, не нюхать и не пробовать на язык, и позвонить в 9-11.

Британский «Интернет» потрясла волна бактериологического спама. В электронных посланиях, рассылаемых по сети в огромных количествах, неизвестный автор призывает никогда не открывать «голубые конверты» с письмами из некоего «Фонда Кринглемана».

Утром во вторник 16 октября Америку потрясло еще одно известие —кожная форма болезни обнаружена у шестимесячного сына продюсера «ABC» (заболел 29 сентября).

18 октября у помощницы ведущего новостей американской телекомпании «NBS» Дэна Разера, также была установлена кожная форма сибирской язвы (заболела 1 октября). В ее обязанности, в частности, входила работа с почтой телезвезды.

Как и в Средние века во время эпидемий чумы, в США во время паники вызванной биотеррористическим актом, появись личности, желающие усугубить эпидемическую ситуацию и обстановку страха в стране. За первые 18 дней октября власти отреагировали на 3300 сообщений о биотерроризме, несмотря на то, что многие из обращений изначально были очень похожи на ложные.

Люди стали бояться вскрывать любые письма. Многие жители американских городов заклеили щель во входных дверях, куда обычно опускают почту. Взамен они выставили у входа прозрачные пластиковые ящики, содержимое которых долго изучали, прежде чем их открыть. Телекомпания «CBS» объявила о закрытии отдела писем. В Капитолии с 18 октября была приостановлена доставка почты, после того как стало известно о появлении письма с подозрительным порошком, а потом его вообще закрыли (рис. 5).

Рис. 5. Здание Конгресса США в первых числах ноября 2001 г., закрытое на санитарную обработку в связи с биологическим террористическим актом. Фотография из статьи А. Воронина и Н. Зимина (2001)

Почтовой службе США (United States Postal Service, USPS) был нанесен огромный урон. Годовой оборот USPS составляет не менее 900 млрд долларов. От почты прямо или косвенно зависит 9 млн рабочих мест. Опасаясь за свое здоровье, почтовики нескольких штатов начали предупредительные забастовки. В результате задержек в доставке корреспонденции стали опаздывать миллионы чеков, которыми американцы традиционно погашают счета за электроэнергию и погашают кредиты. Только у одной энергетической компании «Pepco», обеспечивающей энергией 2 млн человек в Вашингтоне и его пригородах, «зависло» 30 тыс. счетов.

С 21 октября в Вашингтоне, после лабораторного подтверждения диагноза «ингаляционная сибирская язва» у сортировщиков почты, был закрыт крупнейший сортировочный Центр Брентвуд. Через него ежесуточно проходило не менее миллиона писем, включая всю почту законодательной власти (см. ниже «Сортировочный центр в Вашингтоне»). Центр открыли только через три года.

Паника, вызванная случаями заражения сибирской язвой в США, вышла за пределы страны. Письма, из которых сыпется подозрительный порошок, в октябре–ноябре получают всему миру известные политики, телеведущие, бизнесмены и граждане, которых кто-то решил напугать.

Почтовая служба США в срочном порядке ищет частные компании, которые смогут взять на себя по контракту облучение всей корреспонденции, поступающей в органы федеральной власти посредством мощного потока лучей «электронной пушки» или мощной рентгеновской установки. Одна такая компания найдена в штате Огайо и приступила к облучению почты 27 октября.

Ощущение невидимой угрозы пронизало американские города. В магазинах военных товаров население стало скупать индивидуальные средства защиты, включая противогазы, которые валялись на складских полках еще со времен войны во Вьетнаме. В стране в два раза вырос спрос на антибиотики. В октябре тысячи американцев начали принимать антибиотики, опасаясь заболеть сибирской язвой. Намного увеличилась выписка рецептов на успокоительные средства.

Панические настроения требовали успокоительной информации. Страничка в Интернете, посвященная сибирской язве и методам борьбы с ней, стала самой посещаемой. В библиотеках население разобрало книги по эпидемическим болезням. Корреспонденты журнала «Итоги», А. Воронин и Н. Зимин (2001), были свидетелями, как в библиотеке две старушки почтенного вида вцепились в книгу Альбера Камю «Чума», не желая уступать ее одна другой. Борьба продолжалась до тех пор, пока им не объяснили, что это художественное описание эпидемии чумы, а не руководство по ее лечению, и что чума — не сибирская язва. По наблюдению этих же корреспондентов, в начале ноября в Вашингтоне царил ужас и хаос. Судьи Верховного суда США впервые с 1935 г. должны были работать вне родных стен. До средины ноября были закрыты на дезинфекцию несколько зданий Конгресса.

Эпидемиологическое расследование вспышки сибирской язвы. Всего с 4 октября по 20 ноября 2001 г. в США было выявлено 22 случая сибирской язвы, связанной с распространением почтовыми отправлениями спор возбудителя болезни. Хронология случаев болезни показана на рис. 6.

Рис. 6. Хронология случаев болезни сибирской язвой, вызванных биотеррористическим актом в США в 2001 г. За основу взята схема из работы D. B. Jernigan et al. (2002)

Из этих случаев 11 были ингаляционной сибирской язвой, 11 — кожной, 5 случаев ингаляционной формы болезни закончились летальным исходом. Двадцать заболевших (91 %) были либо работниками почты (mail handlers), либо заболели в результате экспонирования к спорам возбудителя сибирской язвы на рабочем месте при обработке почтовых отправлении или при работе с письмами. Общая характеристика всех случаев заболевания сибирской язвой, приведена в табл. 1.

В марте 2002 г. обнаружен дополнительный, 23 случай кожной формы сибирской язвы у сотрудника лаборатории, работавшего с пробами, полученными из окружающей среды во время ликвидации террористической вспышки сибирской язвы осени 2001 г.

Подтвержденным случай сибирской язвы (кожная или ингаляционная формы) считали тогда, когда: 1) из образцов ткани пациента удавалось выделить возбудитель болезни — B. anthracis; или 2) наличие сибиреязвенной инфекции было подтверждено двумя другими лабораторными тестами. Предполагаемым считали случай болезни, когда он клинически соответствовал сибирской язве (и не имел альтернативных диагнозов), но B. anthracis не была выделена, или: 1) лабораторные доказательства наличия в тканях больного B. anthracis были получены на основании одного лабораторного теста; или 2) случай болезни имел эпидемиологическую связь с возможность экспонирования к B. anthracis, находящейся в среде, окружающей больного.

Таблица 1

Краткая характеристика случаев сибирской язвы, вызванных биотеррористическим актом в США в 2001 г.*

* Таблица взята из работы D. B. Jernigan et al. (2002).

** По данным A. R. Hoffmaster et al. (2002), все случаи сибирской язвы, имевшие отношения к биотеррористическому акту в США в 2001 г., вызваны одним и тем же штаммом B. anthracis.

Лабораторными критериями для определения случая болезни как сибирской язвы, были: 1) получение культуры B. anthracis из клинических образцов тканей пациента с подтверждением вида бактерии прямым окрашиванием флуоресцентными антителами (fluorescent-antibody staining) и лизисом гамма-фагами; или 2) другими специфичными к B. anthracis лабораторными тестами, включающими: a) получение посредством ПЦР доказательства наличия в тканях пациента ДНК B. anthracis; б) обнаружение B. anthracis в клинических образцах посредством иммуногистохимического окрашивания (immunohistochemical staining, IHC); или c) по положительным серологическим тестам на сывороточный иммуноглобулин G (IgG), специфичный к протективному антигену (PA) токсина возбудителя сибирской язвы.

Случаи искусственно вызванной сибирской язвы зарегистрированы у жителей семи штатов, расположенных вдоль восточного побережья США. В Коннектикуте — один случай; во Флориде — два случая; в Мериленде — три; в Нью-Джерси — пять; в New York City — восемь (включая случай в Нью-Джерси с жителем, инфицированном в New York City); в Пенсильвании — один; и в Виржинии — два. Средний возраст пациентов — 46 лет (возрастной интервал заболевших от 7 месяцев до 94 лет).

К работе с почтовыми отправлениями имели отношение 12 (55%) пациентов (8 с ингаляционной и 4 с кожной формами болезни). Из них 9 случаев пришлось на служащих USPS, 1 на штат обработки правительственной почты; среди работников почтовых комнат медийных компаний выявлено 2 случая сибирской язвы. Шесть (27%) пациентов (один с ингаляционной формой болезни, пять с кожной) работали в медийных компаниях на участках, где осуществлялся прием почты (AMI — 1 случай; CBS — 1 случай; NBC — 2 случая; и New York Post — два случая). Оставшиеся четыре случая (18%) — 2 ингаляционных и 2 кожных — были классифицированы как «другие». Они включают семимесячного гостя American Broadcasting Company (ABC); 61-летнюю женщину, подсобную рабочую Manhattan Hospital; 51-летнюю женщину, бухгалтера из Нью-Джерси; и 94-летнюю жительницу Коннектикута.

Из 22 лиц, заболевших сибирской язвой 20 (91%) либо держали в руках конверты с сухой рецептурой сибирской язвы, либо экспонировались к спорам B. anthracis по месту работы, где с конвертами проводились различные операции.

Было установлено, что не менее четырех конвертов содержали рецептуру сибирской язвы, «маршрут движения» каждого обнаруженного конверта был установлен (рис. 7).

Рис. 7. Маршруты «движения» сибирской язвы в США, распространяемой почтовыми отправлениями в сентябре-октябре 2001 г. По D. B. Jernigan et al. (2002).

Все четыре обнаруженных конверта, содержащих рецептуру B. anthracis, были стандартными конвертами почтовой службы США. Все отправлены из Трентона (Нью-Джерси). Первые два направлены в СМИ: одно — в NBC, ведущему Тому Брокау; другое — в New York Post. Обе организации находятся в Нью-Йорк Сити (New York City). На конвертах этих писем стоял штамп с датой отправления — «September 18, 2001». Следующие два письма были адресованы сенаторам Томасу Дашли и Томасу Лихи в Вашингтон (Washington, D.C.), на конвертах штамп — «October 9, 2001». Каждое письмо содержало текст: «09-11-01…You can not stop us. We have this anthrax. You die now. Are you afraid?». Но конверты, контаминированные с наружи спорами B. anthracis, найдены на других почтовых участках в Нью-Йорк Сити, во Флориде и в Коннектикуте. Сентябрьские письма были транспортированы через различное почтовое оборудование и доставлялись по узкому маршруту в Нью-Джерси и медийными компаниями в Нью-Йорке. Они были обработаны почтовой службой Трентона (U.S. Postal Service Trenton Mail Processing), затем в распределительном центре в Гамильтоне (Distribution Center in Hamilton, New Jersey). После чего отосланы в Центральную почтовую аппаратную Моргана в Нью-Йорке (Morgan Central Postal Facility), где были рассортированы и доставлены адресатам. Оба этих пункта обработки почты и, по крайней мере, еще пять других в Нью-Джерси, аффилированные с Гамильтоном, были контаминированы спорами сибиреязвенного микроба. Хотя установленные письма с рецептурой сибирской язвы посланы только в ABC и CBS, споры B. anthracis обнаружены в здании AMI, где работал Р. Стивенс и, по крайней мере, в шести почтовых отделениях по пути доставки писем в AMI. Эти данные предполагают возможность существования пятого письма с рецептурой, отправленного в средине сентября 2001 г. в AMI, но оно не было обнаружено (Jernigan D. B. et al., 2002).

Письма, отправленные 9 октября, обработаны в несколько этапов. Сначала в Гамильтоне (Нью-Джерси). Затем их транспортировали в почтовую службу Брентвуда (U.S. Postal Service Brentwood Mail Processing). От туда они попали в сортировочный центр в Вашингтоне (Distribution Center in Washington, D.C.). Конверты в Гамильтоне и Брентвуде были обработаны с помощью высокоскоростных сортировочных машин, что привело к аэрозолированию сухой рецептуры спор B. anthracis, содержащейся в конвертах. Тоже произошло и в Вашингтоне. Конверты, находящие в контакте с конвертами, содержащими рецептуру, были контаминированы снаружи рецептурой спор сибиреязвенного микроба и отправлены в почтовые офисы правительственных учреждений.

Один из конвертов, содержащих сухую рецептуру спор B. anthracis, был доставлен из сортировочного центра в Вашингтоне (см. ниже) в офис сенатора Дашли в здании Hart Senate и открыт служащим офиса 15 октября. Но так как сотрудник уже был предупрежден о возможности получения таких писем, он немедленно закрыл конверт и сообщил о нем полиции (см. ниже).

С 15 октября у 625 человек, которые потенциально могли быть экспонированы к B. anthracis в Hart Senate, брались мазки из носовых ходов. 28 октября было обнаружено, что помещения Hart Senate и почтовой службы в Брентвуде сильно контаминированы спорами B. anthracis. К ним добавились еще почти 25 помещений правительственных зданий, почтовой службы, почтовых офисов, связанных с Брентвудом.

Другое письмо, отправленное 9 октября сенатору Лихи, случайно задержалось на почте и не было вскрыто в офисе сенатора. Также не были вскрыты и другие письма, имеющие в почтовом штемпеле дату отправления «October 9, 2001» и адресованные сенатору Лихи. 17 октября 2001 г. они были изъяты почтовой службой и переданы ФБР, дальнейшая их судьба неизвестна (см. «Сортировочный центр в Вашингтоне»).

D. B. Jernigan et al. (2002) распределили случаи инфицирования людей спорами B. anthracis на два кластера. Первый включает 9 случаев сибирской язвы, начавшихся приблизительно через 4 суток после 18 сентября, и два случая, выявленных во второй половине октября (случаи 1–9, 18 и 20, соответственно; табл. 1). Все 7 случаев сибирской язвы в Нью-Йорке (New York City) и Нью-Джерси были представлены кожной формой болезни; 5 из заболевших в Нью-Йорке (New York City) были сотрудниками медийных компаний и посетителями этих компаний. Оба заболевших в Нью-Джерси были служащими почты. Два случая во Флориде представлены ингаляционной сибирской язвой и заболевшие были сотрудниками медийной компании. Восемь из девяти человек заразились сибирской язвой на рабочем месте. Один человек (почтальон-женщина в Нью-Джерси) предположительно (!) заразился от конверта, перекрестно контаминированного B. anthracis на почте (случай 5, табл. 1). Среднее количество дней, прошедших от даты на штемпеле письма с рецептурой спор B. anthracis и началом болезни лиц, бывших с ним в контакте, укладывается в 10 суток (4–13 суток). Почти все случаи болезни первого кластера (за исключением 18-го и 20-го) развились еще до того, как была распознана их причина — B. anthracis. Роль сибиреязвенного микроба в их появлении установлена только четвертого октября, когда была выявлена легочная сибирская язва во Флориде у Роберта Стивенса. D. B. Jernigan et al. (2002) считают, что последние два случая кожной сибирской язвы в Нью-Йорке (New York City) (случаи 18 и 20; табл. 1) также имеют отношение к письму, отправленному 18 сентября в «New York Post», когда оно перемещалось по почтовым отделениям в средине октября, не будучи еще распознанным, как содержащее рецептуру возбудителя сибирской язвы.

Болезни второго кластера (случаи 10–16, и 19; табл. 1) начались спустя 5 суток после отправки девятого октября писем с рецептурой сибирской язвы. Все 5 случаев, выявленных в Вашингтоне, представлены ингаляционной формой сибирской язвы. Последнее связано с лучшим «качеством» рецептуры, помещенной в конверт для сенатора Дашли, чем она была в конвертах, направленных в СМИ Нью-Йорка. Все заболевшие имели отношение к почтовому оборудованию, обрабатывавшему письма, отправленные девятого октября.

Из трех случаев в Нью-Джерси второго кластера, два были представлены ингаляционной формой сибирской язвы, третий — кожной. Они были обнаружены у работников почты. Третий заболевший (кожная форма болезни) работал бухгалтером в близко расположенном к почте офисе коммерческой фирмы.

Случаи 21-й и 22-й D. B. Jernigan et al. (2002) относят к «загадочным» (см. ниже).

Среднее количество суток, прошедших после отправки писем девятого октября, до появления случаев сибирской язвы — 7 (интервал 5–13 суток), за исключением пациентов, источник заражения которых не определен, а также заразившихся от конвертов, отправленных 18 сентября.

Два случая ингаляционной сибирской язвы во Флориде. Во Флориде сибирская язва у людей встречается крайне редко. За все ХХ столетие выявлено 8 таких случаев, последний случай кожной формы сибирской язвы зарегистрирован в 1974 г. Поэтому, когда 2 октября 2001 г. Роберт Стивенс был госпитализирован в тяжелом состоянии, ингаляционная сибирская язва не была распознана сразу (случай 8; табл. 1). Только 4 октября специалисты из Florida Department of Health (FDOH) Bureau of Laboratories подтвердил наличие B. anthracis в культурах, полученных из цереброспинальной жидкости пациента. Однако версия террористического акта тогда не возникла. Специалисты департамента здравоохранения Флориды просмотрели сотни медицинских карт пациентов, поступивших в разные клиники в Palm Beach County, но лиц с клиникой, похожей на сибирскую язву, не было обнаружено. Не поступило сообщений и от ветеринарной службы о сибиреязвенных эпизоотиях. Не было установлено случаев сибирской язвы среди людей и животных в близлежащих штатах. Только тогда был заподозрен террористический акт, а окончательно установить факт его совершения удалось благодаря тщательному опросу сотрудников редакции, где работал Роберт Стивенс. Они сообщили о конверте, который был получен редакцией 19 сентября и из которого на клавиатуру его компьютера и канцелярские принадлежности посыпался белый талькоподобный порошок. И Роберт какое-то время рассматривал этот порошок, приблизив к нему лицо.

Эрнесто Бланко, работник почтового офиса редакции «The Sun», второй больной ингаляционной сибирской язвой, обнаруженный во Флориде (случай 4; табл. 1), не смог связанно вспомнить, открывал или не открывал он какие-то конверты, содержащие «порошок». Механизм его инфицирования спорами возбудителя сибирской язвы остался неустановленным.

Эрнесто ежедневно занимался тем, что носил из почтового фургона в почтовую комнату редакции «The Sun» по 10–15 тыс. писем. По своим должностным обязанностям он вскрывать письма не мог. Как потом было установлено, и почтовый фургон, где Эрнесто брал письма; и почтовая комната, где он работал, были сильно контаминированы спорами B. anthracis.

B. anthracis был идентифицирован в двух из 12 проб, отобранных 5 октября с поверхности компьютерной клавиатуры Роберта Стивенса и его почтового ящика в почтовой комнате компании.

Только у двух человек из 1076, отнесенных во Флориде в группу риска, были выделены из носовых ходов культуры B. anthracis. Одним из них был Эрнесто Бланко, носивший письма Роберту Стивенсу и заболевший на два дня раньше шефа, но переносивший ингаляционную сибирскую язву «на ногах» течение 6 суток (см. случаи 4 и 8; табл. 1). Вторым оказался сортировщик писем из этого же почтового офиса, не имевший ни симптомов сибирской язвы, ни антител к протективному антигену токсина B. anthracis..

Почти все сыворотки, полученные от 436 работников холдинга 10 и 17 октября, не содержали IgG-антител к протективному антигену токсина B. anthracis. Единственным исследованным, у кого оказался повышенным титр таких антител, оказался чудом выживший Эрнесто.

Сортировочный центр в Вашингтоне. В течение октября четыре случая ингаляционной сибирской язвы были обнаружены в крупном центре сортировки почты в Вашингтоне, двое заболевших работников погибли (случаи 13–16; табл. 1). Инфицирование людей спорами B. anthracis стало возможным из-за того, что через центр прошло два письма, содержащих сухую рецептуру возбудителя сибирской язвы. Письма были адресованы американским сенаторам в Hart Senate Of?ce Building. Их «движение» через 46 тыс. м² рабочей территории центра реконструировано P. Dewan et al. (2002). Схема этажа сортировочного центра, где происходила сортировка почты и инфицирование людей, представлена на рис. 8.

Рис. 8. Схема этажа центра сортировки почты в Вашингтоне, где проводилась обработка писем с рецептурой сибиреязвенного микроба. Серые ромбы с буквами показывают участки, где могли находиться письма с рецептурой. Черные кружки с цифрами —- место работы инфицированных людей на 12 октября 2001 г. Участок, где инфицирование людей было наиболее вероятно, показан ромбом С; расположение людей с наиболее вероятным инфицированием показано открытыми кольцами. По P. Dewan et al. (2002)

Письма поступили в здание центра обычной почтовой доставкой вечером 11 октября или ранним утром 12 октября через дверь загрузочного дока поблизости от офиса, где работал один из сотрудников Центра, первым заболевший ингаляционной сибирской язвой. Поступившие в центр конверты были в беспорядке свалены на желоб большой сортировочной машины и затем 12 октября между 7.05 ч и 7.30 ч пропущены через машину — сортировщик штриховых доставочных кодов (delivery bar code sorter, DBCS) № 17 (производительность — 30 тыс. писем в час). DBCS-машина двигала конверты вдоль внутренней конвейерной ленты (internal conveyor belts), бегущей по роликам со скоростью 51 км/час (с серией поворотов), и сортировала письма по мешкам. После двукратного прохождения через DBCS-машину № 17, конверт с рецептурой B. anthracis, адресованный сенатору Дашли, был сброшен в мешок писем, направляемый в Капитолий. Мешок увезли в правительственную секцию центра, где письма сортировались вручную между 7.30 ч утра и полуднем, затем, через погрузочный док (рис. 8, Е) письмо с рецептурой B. anthracis было передано в службу почтовой доставки Капитолия. В правительственной секции ингаляционной сибирской язвой заболел один работник.

Письмо, адресованное сенатору Лихи, было отсортировано DBCS-машиной неправильно. Машина отправила его в Департамент штатов (U.S. State Department, State Annex 32), имевший небольшую службу почтовой доставки в Виргинии. Точный маршрут блужданий этого письма с 12 по 17 октября, остался неизвестным. Но 17 октября ФБР по все стране изъяло письма, адресованные в Капитолий, и поместило их в герметические контейнеры для последующего изучения содержимого. В одном из этих контейнеров было найдено злополучное письмо. В Виргинии заболел работник из State Annex 32 (случай 19; табл. 1), но попадало ли туда именно это письмо, неизвестно. Пробы, взятые с поверхностей в помещениях State Annex 32, показали их значительную контаминацию спорами B. anthracis, сходную с таковой в сортировочном центре в Вашингтоне.

Всего в сортировочном центре в Вашингтоне работали 20 DBCS-машин в три смены каждый день в неделю. Каждое утро с 7.30 ч до 10.00 ч они открывались и продувались воздухом от компрессора для удаления пыли. Операторы DBCS-машины № 17 не были инфицированы B. anthracis. Однако у оператора DBCS-машины № 14, который находился в 27–30 м от машины № 17, и у рабочего в комнате для срочной сортировки почты, которая имела две двери и находилась от машины № 17 в 55 м, развилась ингаляционная сибирская язва. Эти рабочие могли периодически проходить рядом с машиной № 17 в туалетную комнату или по своим обязанностям. Два других заболевших ингаляционной сибирской язвой, работали в пределах нескольких метров от машины № 17.

Еще до приезда ученых из CDC, 18 октября, подрядчик, нанятый UPS для исследования центра на наличие спор B. anthracis, собрал сухими тампонами образцы материала с поверхности оборудования и помещений. Вокруг мешков для отсортированной правительственной почты и с DBCS-машин №№ 16, 17, 18 и 19 им отобрано 29 проб. Оказались положительными на споры B. anthracis 17 образцов: 10 из 17 в участке правительственной почты и 4 из 12 взятых с поверхности DBCS-машин. Оба образца, собранных с машины № 17, оказались положительными на B. anthracis. Отбор проб с объектов окружающей среды не привел к случаям ингаляционной или кожной сибирской язвы среди сотрудников, выполнявших эту работу.

Персонал из здания центра был эвакуирован 21 октября после того, как у первого работника почты лабораторно был подтвержден диагноз — ингаляционная сибирская язва.

Из 2403 сотрудников центра, 1961 работали в здании, где происходила обработка почты. Остальные работали в административной и торговой зонах. У всех четырех заболевших сотрудников центра симптомы болезни появились на четвертые сутки после обработки писем с сибиреязвенной рецептурой. Все они были инфицированы во время сортировки почты. Наибольшее расстояние от источника спор B. anthracis, на котором заражение стало возможном — 60 м от DBCS-машины № 17, но оно определено теоретически по их месту работы в соответствие с занимаемой должностью; заболевшие ингаляционной сибирской язвой могли находиться и ближе к машине, когда проходили через цех. Количество заболевших было небольшим (2,04 на 1000 человек) по двум причинам: 1) доза спор в аэрозоле оказалась недостаточной, что бы вызвать инфекционный процесс у большего количества работников; 2) всем работникам цеха по сортировке писем в течение 10 суток проводилась экстренная профилактика антибиотиками (Sanderson W. T., 2004).

Серологическое наблюдение за лицами, потенциально экспонированными к аэрозолю спор B. anthracis, осуществлялось с целью выявить людей, инфицированных пороговыми дозами возбудителя болезни. Сыворотки были получены от 202 работников центра. Никто из них не имел через 6 недель после возможной экспозиции выявляемого уровня специфических IgG к протективному антигену токсина сибиреязвенного микроба, включая даже трех сотрудников, которые ранее вакцинировались по сибирской язве.

Сибирская язва в Капитолии. Преодолев многочисленные трудности транспортировки и сортировки, и, частично рассыпав свое смертельное содержимое, 15 октября письмо сенатору Дашли добралось до его офиса в Капитолии. В 09:45 оно было вскрыто его почтовым помощником. Мелкая пыль вырвалась из конверта сразу, как только он был надрезан. Помощник увидел вложенное в конверт письмо и понял, что он столкнулся тем самым «белым порошком», о котором уже три дня сообщали СМИ. Он немедленно закрыл письмо и положил на его пол, затем вызвал полицию Капитолия. Офицеры полиции прибыли на место происшествия в течение пяти минут. Они были готовы к такому варианту развития событий. После сообщений о первых случаях заражения людей сибирской язвой в Нью-Йорке им выдали индивидуальные средства защиты органов дыхания и рук. Поэтому войдя в почтовый офис сенатора Дашли, они быстро их одели. Затем сотрудниками полиции с помощью коммерческого теста дважды было выполнено тестирование «белого порошка» на наличие в нем спор B. anthracis. Оба теста оказались положительными, вся процедура тестирования заняла 15 минут. В последующем правильность их теста подтвердили специалисты USAMRIID.

Приблизительно в 10:30 ч вентиляционная система Капитолия была выключена. Медицинские специалисты из Office of the Attending Physician (OAP) начали делать мазки на наличие B. anthracis из носовых ходов у всех сотрудников сенатора Дашли и сотрудников, работавших в прилегающих офисах, принадлежащих сенатору Расселу Файнголду (Russell Feingold). В качестве первой меры постэкспозиционной профилактики (postexposure prophylaxis) всем этим служащим назначили трехдневный курс ципрофлоксацина, по 500 мг дважды в день.

Только сотрудник, открывший конверт с рецептурой сибирской язвы, был отправлен на полную санитарную обработку. Для всех остальных ограничились мытьем рук с мылом. Затем их всех перевели в другое здание, где сделали мазки из носовых ходов и с одежды. В 15:00 ч их отпустили домой. Сотрудники других офисов работали до конца рабочего дня. Утром 16 октября юго-западное квадратное здание Капитолия было закрыто. Специалисты OAP продолжили отбор проб на B. anthracis у всех сотрудников офиса сенатора Дашли, присутствовавших на рабочих местах 15 октября. Более 2 тыс. сотрудникам Капитолия был рекомендован трехдневный курс ципрофлоксацина, 625 сотрудникам, которых посчитали «находившимися в зоне экспозиции (exposure area)», рекомендовано принимать ципрофлоксацин в течение 60 дней.

Сравнительное исследование проб, отобранных из носовых ходов сотрудников офисов сенаторов Дашли и Файнгольда, показало, что вентиляционная система здания сыграла очень небольшую роль в распространении спор B. anthracis. Позитивными на B. anthracis (т. е. микроорганизм был высеян из носовых ходов этих людей без развития у них сибирской язвы) оказались сотрудники на 5-м и 6-м этажах офиса сенатора Дашли, соединенных открытой лестничной клеткой. Закрытая дверь между офисами стала причиной незначительной обсемененности офиса сенатора Файнгольда.

В первый день инцидента был сделан 71 мазок (в течение первого часа) из носовых ходов сотрудников Капитолия, находящихся в непосредственной близости от открытого конверта. У других сотрудников такое исследование было проведено в течение 4 дней. Всего за период с 15 по 18 октября были взяты мазки на B. anthracis из носовых ходов 2172 сотрудников, включая 625 человек, включенных в группу риска. Из 71 сотрудника, находившегося вблизи вскрытого конверта между 10:30 ч и 19:00 ч, у 28 из носовых ходов был высеян B. anthracis. Все они заходили либо в помещения сенатора Дашли, либо сенатора Файнгольда, за исключением одного сотрудника, который был в это время в коридоре между офисами сенаторов, находившимися на разных этажах.

Лиц, заболевших сибирской язвой в результате доставке письма с рецептурой B. anthracis в Капитолий, не было. Мазки, взятые на седьмой день из носовых ходов тех 28 сотрудников, у которых в день совершения террористического акта возбудитель сибирской язвы был обнаружен, оказались отрицательными на B. anthracis. В сыворотке крови этих людей, взятой на 7, 21 и 42-й дни после теракта, обнаружить IgG-антитела к протективному антигену токсина B. anthracis, не удалось. V. P. Hsu et al. (2002) объясняют удачный для сотрудников Капитолия результат теракта, своевременно начатой постэкспозиционной профилактикой.

Загадочный случай в Нью-Йорке. Не ясен источник инфицирования спорами B. anthracis женщины (легочная форма болезни), работавшей подсобной рабочей склада госпиталя в Мантхеттене (случай 21; табл. 1). B. Jernigan et al. (2002) считают, что источником инфекции стало письмо, перекрестно-контаминированное рецептурой возбудителя сибирской язвы во время обработки писем. Однако Holtz T. et al. (2003) отрицают такую возможность по следующим причинам: 1) нет никаких доказательств присутствия спор B. anthracis у нее дома и на рабочем месте; 2) хотя потенциально перекрестно-контаминированное письмо после прохождения сортировочной машины в Трентоне, было доставлено в ее дом, контаминированные таким же образом письма доставлены тысячам других адресатов в Нью-Йорке, Вашингтоне и в других частях США. Holtz T. et al. (2003) выдвинули версию возможности еще одного маломасштабного террористического акта, в результате которого погибла эта женщина. Потенциал перекрестно-контаминированных писем вызывать заражение адресатов спорами сибирской язвы, они оценивают как сомнительный.

Загадочный случай в Оксфорде. Случай ингаляционной сибирской язвы у 94-летней женщины, уединенно жившей в своей квартире в Оксфорде (Коннектикут), зарегистрирован 14 ноября (случай 22; табл. 1). Данные молекулярно-генетического исследования свидетельствуют о том, что женщина была инфицирована тем же штаммом B. anthracis, что и другие жертвы этого теракта. Но источник ее экспонирования к рецептуре возбудителя сибирской язвы, обнаружен не был, хотя его поиски велись очень интенсивно как в ее доме, так и в других местах. Положительными на наличие спор B. anthracis оказались Центр обработки почты в Валлингфорде (U.S. Postal Service Wallingford Mail Processing) и Сортировочный центр в Валлингфорде, Коннектикут (Distribution Center in Wallingford, Connecticut). На почтовое оборудование в Валлингфорде попадали письма с контаминированного рецептурой спор B. anthracis почтового оборудования в Гамильтоне (Hamilton, Нью-Джерси), поэтому его рассматривают основным источником перекрестной контаминации писем, доставленных в Оксфорд.

Регистрационные данные высокоскоростной почтовой сортировочной машины в Гамильтоне показали, что письмо резиденту в Коннектикуте прошло через нее через 15 секунд после прохождения письма с рецептурой, адресованного одному из сенаторов. Письмо было доставлено на адрес в четырех милях от того, по которому проживала женщина, погибшая от ингаляционной сибирской язвы. Этот конверт был найден и на нем обнаружены споры B. anthracis, но сибирской язвы у получателя письма они не вызвали.

Griffith K. S. et al. (2003) считают, что и этот случай трудно привести в причинно-следственную связь с известными рассылками писем сенаторам Дашли и Лихи. Но они полагают, что у проводимого ими эпидемиологического расследования есть принципиальные методические ограничения, затрудняющие достоверность получаемых результатов по контаминации спорами B. anthracis окружающей среды.

Прежде всего, неизвестен порог выявления использованными методами возбудителя сибирской язвы. Отсутствие культуры возбудителя сибирской язвы в отобранных пробах, по их мнению, не означает отсутствия его спор в окружающей среде. Дом в Оксфорде был сильно запылен и незначительные количества спор B. anthracis могли остаться не выявленными. К тому же эти авторы признают, что они не смогли отследить движение всех писем, бывших в контакте с письмами сенаторам Дашли и Лихи. Да и само исследование окружающей среды на наличие спор B. anthracis в Оксфорде начато спустя месяц после того как споры попали в почтовую систему через Трентон.

D. B. Jernigan et al. (2002) не нашли доказательств причастности конвертов, контаминированных рецептурой сибирской язвы, к случаям 17, 21 и 22. Случай 5 (почтальон в Нью-Джерси) не связан с инфицированием от почтового оборудования в Гамильтоне, либо с любым другим рабочим местом, контаминированным спорами B. anthracis. Их классифицировали как относящиеся к рассылкам от 18 сентября только потому, что люди заболели сибирской язвой до рассылки от девятого октября.

Исследование окружающей среды. Результаты исследований распространения спор B. anthracis в окружающей среде после их преднамеренного диссеминирования, можно обобщить следующим образом.

Концентрация спор возрастала по мере приближения к их источнику.

Споры оставались на поверхностях механизмов машины № 17 и вокруг нее спустя два месяца после того, как через нее прошли письма, хотя ее очищали вакуумом и мыли раствором натрия гипохлорита (sodium hypochlorite solution). Сибирской язвы у лиц, соприкасавшихся с поверхностями, контаминированными спорами B. anthracis, не возникало.

Мытье и очистка вакуумом поверхностей, контаминированных спорами B. anthracis, хоть и не освобождало их полностью от спор, но значительно снижало их концентрацию.

Ложные отрицательные результаты исследования образцов на B. anthracis могут быть получены вследствие неадекватных методов сбора спор с поверхностей, их подращивания в питательной среде и последующего анализа.

Вакуумный сбор спор B. anthracis с поверхностей дает более достоверные результаты, чем получение их другими способами (ватные тампоны и т. п.). Для бактериологического исследования должна быть взята вся проба.

Пробы воздуха в сортировочном центре в Вашингтоне не содержали спор B. anthracis, но их смывали с поверхностей помещений даже через 12 дней после того как контаминированные письма прошли через сортировочную машину и спустя трое суток после того как вентиляция в сортировочном центре была выключена. Эти данные показывают, что, по крайней мере, в течение нескольких дней споры исчезают из воздуха контаминированных помещений.

Нет достоверных данных в пользу того, что инфицирование людей возбудителем сибирской язвы может произойти в результате реаэрозолирования спор, осевших на поверхности предметов, окружавших человека в момент формирования первичного аэрозоля.

Идентификация. При расследовании биотеррористической вспышки в США в 2001 г. были заложены основы нового направления в криминалистике — судебной микробиологии. Случаи сибирской язвы среди людей в сентябре-октябре 2001 г. выявлены в семи штатах, расположенных вдоль восточного побережья США. Сибирская язва встречалась в разных клинических формах. Механизм инфицирования людей, по крайней мере, для двух из них, остался неясным. Широко используемые в 1990-х гг. для дифференциации штаммов микроорганизмов такие методы как многолокусный энзимэлектрофорез (MEE), многолокусное типирование последовательностей (MLST) и анализ длины амплифицированных фрагментов (AFLP) оказались недостаточно чувствительными для выявления генетических различий между штаммами B. anthracis.

Поэтому для субтипирования B. anthracis был использован разработанный P. Keim (2000) анализ многолокусных вариабельных тандемных повторов (multiple-locus variable-number tandem repeat analysis, MLVA). В отличие от AFLP его можно использовать только для субтипирования штаммов сибиреязвенного микроба. Для изучения филогенетических связей между видами, представителями рода Bacillus, он не пригоден.

MLVA позволяет определять количество копий вариабельно-количественных тандемных повторов (variable-number tandem repeats, VNTR) восьми генетических локусов B. anthracis (шесть на хромосоме и по одному на каждой из плазмид). Способ относительно простой и позволяет типировать множество штаммов в одном геле за 8 ч. Благодаря его использованию ученым из CDS удалось установить, что все 22 случая сибирской язвы, выявленные в сентябре-октябре 2001 г., вызваны штаммом Ames. Благодаря его обнаружению: 1) в содержимом почтовых конвертов; 2) в образцах тканей пострадавших от сибирской язвы людей; 3) на поверхности объектов окружающей среды, было доказано, что эти 22 случая имеют террористическое происхождение (Hoffmaster A. R. et al., 2002). Одновременно был очерчен круг подозреваемых — лица, имевшие доступ к штамму Ames (Rosenberg B. H., 2002).

Постэкспозиционная неспецифическая профилактика. Заключалась в обязательном 60-дневном приеме антибиотиков. Необходимость столь разрушительного для здоровья человека мероприятия объяснялась длительным инкубационным периодом ингаляционной сибирской язвы. Якобы в течение этого периода споры B. anthracis «прорастают» в легких человека. Столь продолжительный инкубационный период при ингаляционной сибирской язве не был известен эпидемиологической науке до опубликования в 1994 г. статьи M. Meselson et al. (1994) о причинах вспышки сибирской язвы в Свердловске в 1979 г. В истории нашей страны это было время когда Запад и российская «пятая колона» совместно демонтировали военный потенциал, оставшийся России в наследие от СССР. Статья M. Meselson et al. (1994) играла роль информационного повода для уничтожения биотехнологических объектов на территории России. Она подводила «научную базу» под обвинения СССР (России) в нарушении Конвенции 1972 г., сделанные Госдепартаментом США еще в весной 1980 г. Поэтому о ее научной достоверности никто не заботился. Достаточно было и того, что статья напечатана в престижном научном журнале «Science».

Эпидемиология сибирской язвы в Свердловске в 1979 г. меньше всего походила на результат «выброса» с военного объекта (см. Супотницкий М. В., 2000). Фальсификаторов смущала только продолжительность вспышки — 69 суток (почти 10 недель). Уже более 20 лет было известно, что инкубационный период при ингаляционной сибирской язве не превышает одной недели (см., например, работу Druett H. A. et al.,1953; обзор Albrink W. S., 1961; и официальный документ ВОЗ — «Health aspects of chemical …», 1970). Поэтому M. Meselson et al. (1994) совершили научный подлог — они привели в своей работе ссылку на статью добросовестных исследователей — P. Brachman et al. (1966), изучавших профессиональные риски работников предприятий по переработке шерсти, как доказывающую возможность двухмесячного «прорастания» спор B. anthracis в легких человека «после выброса».

P. Brachman et al. (1966) в числе профессиональных рисков рассматривали возможность инфицирования людей аэрозолем спор сибирской язвы, образующемся при переработке шерсти, но методология их эксперимента не предусматривала однократное ингаляционное инфицирование животных с целью последующего определения инкубационного периода болезни. Они изучали возможные обстоятельства инфицирования людей спорами возбудителя сибирской язвы на таком производстве в Южной Каролине. Исследователи помещали клетки с обезьянами в тех участках цеха фабрики, где предполагали возможность образования аэрозоля спор B. anthracis. О том, что этот микроорганизм содержится в поставляемой из Индии и Пакистана козьей шерсти, свидетельствовали 19 случаев кожной формы сибирской язвы, зарегистрированные на предприятии за предшествующие эксперименту 2,5 года. Обезьяны играли роль живых датчиков, «срабатывающих» на опасные для здоровья людей пороговые концентрации спор B. anthracis. Животные экспонировались к возбудителю сибирской язвы не одномоментно, что было бы характерно для эпидемической модели «выброса», а весь период времени их нахождения в цехе (за исключением выходных дней, когда оборудование не работало). Большинство из животных погибло между 14-м и 46-м днем от начала экспонирования.

Добавив к 46 дням еще две недели M. Meselson et al. (1994) «получили» как раз ту продолжительность инкубационного периода при ингаляционной сибирской язве, которая позволила Госдепартаменту США обвинить СССР в «выбросе с объекта по производству БО», а соответственно и в нарушении Конвенции 1972. Фальсификаторы прекрасно отдавали себе отчет в том, что им нужен не «период экспонирования», а «инкубационный период», так как ветер в Свердловске на дату назначенного ими «выброса» постоянно менял направление, что они сами подтверждают в своей работе данными местных метеостанций. Л. М. Гринберг (1995) признает, что вся выстроенная M. Meselson et al. (1994) модель «выброса» действительна только в том случае, если допустить длительность инкубационного периода при ингаляционной сибирской язве не мене 60 суток.

Работа M. Meselson et al. (1994) содержит еще и другие подлоги. Например, авторы привели не ту схему локализации случаев сибирской язвы в городе, которую им дали в ФСБ Екатеринбурга, а ту, которую «сочинили» сами с учетом направления ветра «на юг» и 60-суточного инкубационного периода. Исходную схему привел в своей статье другой участник «расследования», J. Guillemin (2002). Придуманная M. Meselson et al. (1994) схема «выброса» могла вписаться в эпидемиологию точечного источника при декларируемом направлении ветра «на юг» только в том случае, если бы инкубационный период при ингаляционной сибирской язве действительно составлял не менее 60 суток. Авторам не было стыдно рассуждать о перемещении по воздуху одного грамма рецептуры спор B. anthracis (столько было ее «выброшено» по их оценке) на 50 км (до деревни Абрамово). В 1994 г. ни M. Meselson, ни его коллеги, не предполагали, что их подлоги через 7 лет могут стать «руководством к действию» в самих США. Практически во всех публикациях, посвященных постэкспозиционной профилактике во время террористической вспышки сибирской язвы сентября-октября 2001 г., ссылки делаются на работу M. Meselson et al. (1994). Если даже ее нет в списке цитированных источников какой-то статьи, то на нее есть ссылка в статье, на которую «опираются» авторы работы при выборе схемы постэкспозиционной профилактики (см., например, Dewan P. et al., 2002; Barakat L. A. et al., 2002).

Когда случился биотеррористический акт в самих США, все что было в статье M. Meselson et al. (1994) написано по продолжительности инкубационного периода ингаляционной сибирской язвы, никто из фальсификаторов опровергать не решился. Шестидесятидневный курс посэкспозиционной профилактики ципрофлоксацином (cipro?oxacin) был рекомендован 10300 лицам, потенциально экспонированным к спорам B. anthracis. Еще почти 20 тыс. человек принимали ципрофлоксацин по собственной инициативе из-за опасения заболеть сибирской язвой (Jernigan D. B. et al., 2002). Но многие из тех, кому он был назначен, принимали его только в первые дни после назначения. Сотням служащих почт, потенциально экспонированных к спорам B. anthracis, ципрофлоксацин назначили спустя почти месяц после биотеррористической атаки. Например, почтовые служащие в Трентоне экспонировались к аэрозолю спор сибиреязвенного микроба 18 сентября, центр закрыли 18 октября, а посэкспозиционную профилактику им назначили только 20 октября, но к 18 ноября среди них новых заболевших ингаляционной сибирской язвой, не появилось. Поэтому эпидемиология ингаляционной сибирской язвы в США не свидетельствовала об инкубационном периоде в 60 сут, что заставило отдельных ученых задуматься о целесообразности такой продолжительности схемы посэкспозиционной профилактики. Но подлог и самообман оказались настолько живучими, что только в 2009 г. сотрудникам USAMRIID N. J. Vietri et al. (2009) удалось окончательно установить необязательность схемы 60-дневного приема антибиотиков после экспонирования к аэрозолю спор возбудителя сибирской язвы.

Брюс Эдвард Ивинс (Bruce Edwards Ivins, 1946–2008). Это сотрудник USAMRIID, где он проработал 18 лет. Брюс занимался различными аспектами генетики, патогенеза и иммунологии сибирской язвы. В 1980–1990-х гг. он проводил генно-инженерные эксперименты с возбудителем сибирской язвы и близкородственными бациллами. Брюс не подходит под описание преступника, данного искушенной в военно-биологических интригах B. H. Rosenberg (2002). Он был всего лишь военным ученым и не имел отношение к ЦРУ (см. выше «Расследование биологического террористического акта»). ФБР на основе косвенных улик определила его как организатора и единственного исполнителя биотеррористического акта в США в 2001 г.

Представитель ФБР объяснил позицию своего ведомства тем, что Бюро подозревало Брюса с 2002 г. поскольку тот разрабатывал сибиреязвенную вакцину и мог быть заинтересован в развитии вспышки сибирской язвы для привлечения интереса к своим разработкам. Это заявление не вяжется с тем, что у Брюса было еще несколько интересных и самодостаточных направлений исследований. В их числе: 1) подбор штаммов возбудителя сибирской язвы, способных «пробивать» защитное действие коммерческих сибиреязвенных вакцин; 2) изучение защитной эффективности антибиотиков нового типа при ингаляционной сибирской язве. Кроме того, он не имел никакого отношения к реализации сибиреязвенных вакцин. Этим занимались коммерческие структуры, непосредственно связанные с министром обороны США. Патенты на два изобретения Брюса принадлежали не ему лично, а Правительству США и не использовались вследствие того, что к производству лицензированной сибиреязвенной вакцины AVA они не имели отношения. Возможно, Брюс действительно попал в поле зрения спецслужб в 2002 г., но по другим причинам. В разгар официальной истерии о причастности исламских террористов к терактам сентября-октября 2001 г., он отказался дать заключение, что в состав «белого порошка» входит бентонит. Это была с его стороны серьезная политическая ошибка. Уже несколько лет бентониту американская разведка громогласно приписывала роль наполнителя биологических рецептур Саддама. Брюс настаивал на том, что бентонит по своим физико-химическим свойствам не может входить в состав таких рецептур. Совершив одну политическую ошибку, он сразу же допустил другую, еще более непростительную. Он опознал субстанцию, названную в ФБР «какой-то формой двуокиси кремния», и игравшую роль наполнителя в рецептуре, рассылаемой в почтовых конвертах. Оказалась, что она хорошо ему знакома по секретным работам его коллеги, Уильяма Патрика III (William C. Patrick III), ведущего специалиста США по разработке рецептур для биологических боеприпасов. Брюс также сыграл важную роль в изучении реальной продолжительности инкубационного периода при ингаляционной сибирской язве. Он был в числе сотрудников USAMRIID, экспериментально установивших необязательность схемы постэкспозиционной профилактики, предполагавшей 60-дневный прием антибиотиков после экспозиции к аэрозолю спор возбудителя сибирской язвы.

Утром 27 июля 2008 г. Брюса нашли в бессознательном состоянии на полу в ванной комнате собственного дома. Через два дня он умер в госпитале от почечной и печеночной недостаточности, вызванных передозировкой Туленола PM. 6 августа 2008 г. федеральный обвинитель, прокурор Джеффри Тэйлор (Taylor), официально сделал утверждение, что Брюс был единственным преступником, организовавшим биотеррористический акт в 2001 г. Более подробно о его жизни и смерти см. в работе М. В. Супотницкого (2009).

Диагностика, клиника и лечение кожной формы сибирской язвы. Из 11 случаев кожной формы сибирской язвы 7 (64%) отнесены к подтвержденным. Два из них подтверждены изоляцией B. anthracis из клинических образцов (один — из крови, второй — из раны). Пять других подтверждены результатами иммуногистохимического окрашивания или ПЦР биоптатов; ПЦР крови; и подъемом сывороточных IgG, специфичных к РА. К предполагаемым случаям кожной формы сибирской язвы отнесли те 4 случая, для которых инфицирование B. anthracis подтверждалось только одним тестом. Кожные поражения были локализованы на лице, руках, грудной клетке. Два случая представляли собой множественные поражения.

Ниже по работе A. Freedman et al. (2002), рассмотрим случай 7 (см. табл. 1), оказавшийся наиболее трудным для диагностики и лечения.

Случай 7. 7-месячный, ранее здоровый мальчик, белый, был госпитализирован 1 октября 2001 г. За два дня до госпитализации на проксимально-медиальной поверхности левой верхней конечности у него было обнаружено безболезненное красное пятно с припухлостью. В последующие 24 ч рука стала быстро отекать, пятно превратилось в папулу, и появились незначительные серозные выделения. Однако у больного не было жара и явной боли или каких-либо других общих симптомов. До госпитализации, на основании предположительного диагноза «целлюлит», ребенка лечили амоксициллином/клавуланатом калия, но после третьей дозы, в связи с увеличением припухлости и отделяемого из места поражения и затруднением перорального введения препаратов, ребенка пришлось госпитализировать.

В истории болезни ребенка было записано, что незадолго до происшедшего, с ним гуляли в нью-йоркском парке и что накануне появления у него первых симптомов заболевания он пробыл в течение часа со своей матерью на ее рабочем месте, в помещении национальной телевизионной службы новостей.

При поступлении ребенок был бодрым, лихорадки и явных признаков недомогания не наблюдалось. В результате лабораторных исследований обнаружены значительный лейкоцитоз и гипонатриемия. Кровь не была отправлена для культивирования, однако ребенку был назначен ампициллин/сульбактам внутривенно. После хирургического разреза и дренажа, осуществленных под местной анестезией, не было выявлено скрытого абсцесса, но из поражения выделялась темно-красная жидкость. Бактерии не культивировали.

На второй день пребывания в стационаре на левой руке мальчика был обнаружен плотный, не вдавливающийся, безболезненный отек с темно-красным пятном, примерно 2– 3 см в диаметре. Из поражения обильно выделялась серозная жидкость желтого цвета, и более бледная эритема распространялась по передней поверхности груди до грудины. Пальпация не выявила подмышечной аденопатии. В связи с гипонатриемией был ограничен прием жидкости, и в дополнение к антибиотикотерапии назначен клидамицин. Была получена консультация у врача-инфекциониста. Окраска по Граму отделяемого из поражения не выявила ни лейкоцитов, ни микроорганизмов. При дифференциальной диагностике рассматривали инфекцию кости, мягкой ткани или того и другого; укус ядовитой паука и закупоривающее новообразование. В результате ультразвукового исследования левой верхней конечности были обнаружены диффузное воспаление без абсцесса и минимальная подмышечная лимфаденопатия. Допплеровские исследования исключили возможность тромбоза глубокой вены или какого-либо другого поражения сосудов конечности. Позднее в этот же день у больного повысилась температура (39,2 ⁰С) и развилась значительная тромбоцитопения.

В последующие два дня отек руки немного уменьшился, в центре поражения был обнаружен 3-мм некротизированный участок, и в левой передне-верхней части грудной клетки и в подмышечной ямке появились петехии. Гематокритное число уменьшилось до 23,3%, при этом сохранялись слабая лихорадка, гипонатриемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз, но уже со значительным количеством палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов. Из-за невозможности внутривенного введения цефалексин и клиндамицин стали вводить перорально.

К пятому дню температура снизилась, и отек руки заметно уменьшился. Поражение представляло собой очерченную эритематозную бляшку (4,5–5 см) с расположенным в центре струпом менее 1 см. Магнитно-резонансное изображение верхней конечности продемонстрировало обширное воспаление мягкой ткани, распространяющееся от левой боковой стенки грудной клетки до кисти руки, однако повреждения кости, скопления газов или жидкости в мягкой ткани или новообразования не наблюдалось. Гематокритное число уменьшилось до 18,7%. Уровень фермента глюкоза-6-фосфатде-гидрогеназы был нормальным, но мазок периферической крови обнаружил наличие шизоцитов и фрагментарных эритроцитов. Уровень сывороточной лактатдегидрогеназы, превышающий 5000 ЕД/л, наряду с незначительным увеличением уровней азота и креатинина в мочевине сыворотки, свидетельствовал о микроангиопатическои гемолитической анемии.

К этому моменту был поставлен диагноз — «кожный и системный локсосцелизм» (отравление ядом пауков из рода Loxosceles), поскольку течение болезни и развитие кожного поражения в большей степени соответствовали отравлению животным ядом, а не инфекционному процессу. Консультация врача-дерматолога подтвердила правильность этого диагноза. Было начато лечение преднизолоном (перорально), а антибиотики были отменены.

Хотя в последующие несколько дней отек руки спал, и температура оставалась нормальной, картина крови ухудшилась. В связи с уменьшением гематокритного числа до 14,3% и сопутствующей тахикардией потребовались два переливания 15 мл/кг эритроцитарной массы. Была обнаружена коагулопатия при сохраняющейся тромбоцитопении и наличии повышенных уровней D-димера и продуктов распада фибрина. Персистирующая гипофибриногенемия потребовала переливания 4 ЕД криопреципитата. Были обнаружены почечная недостаточность с повышенным уровнем азота в мочевине сыворотки, гематурия, протеинурия, непродолжительная олигурия и гипертония (систолическое кровяное давление — 130 мм рт. ст. и диастолическое кровяное давление — 85 мм рт. ст.). На 12-й день результаты лабораторных исследований нормализовались, и состояние больного было клинически стабильным. Однако в центре кожного поражения оставался 2-см черный струп.

В тот день (12.10) в Нью-Йорке был зарегистрирован первые случаи кожной формы сибирской язвы (2 и 6; см. табл. 1), и отдел здравоохранения Нью-Йорка был предупрежден о возможном заражении этого ребенка сибирской язвой. На следующий день была произведена биопсия пораженного участка, и два образца кожи, а также кровь, полученная на 2-й день после госпитализации, были отправлены в Центры по борьбе и предупреждению болезней для диагностики посредством ПЦР и иммуногистологического исследования, соответственно. Через два дня проведенные тесты дали положительные результаты в отношении В. anthracis: в пробе сыворотки было обнаружено значительное количество сибиреязвенной ДНК, а иммуногистохимический анализ выявил наличие в образцах ткани фрагментарных сибиреязвенных бацилл. При исследовании методом вестерн-блотирования проб сыворотки, полученных на 13-й день болезни, была обнаружена как реакция IgM на протективный антиген сибиреязвенного токсина, так и реакция IgG.

На 20-й день болезни реакция IgM ослабла, но реакция IgG усилилась и распространилась на фактор отека и летальный фактор сибиреязвенного токсина. На 17-й день больной был выписан, ему был назначен ципрофлоксацин перорально. Количество тромбоцитов и уровень фибриногена были в норме, но слабый гемолиз сохранялся. После 2-недельного приема ципрофлоксацина, в качестве антибиотика стали использовать амоксициллин. В течение последующих двух недель, через 30 дней после госпитализации, гематурия, анемия и повышенные уровни D-димера постепенно исчезли. Уровни азота и креатинина в мочевине сыворотки нормализовались через 12 дней после госпитализации, а кожное поражение зажило, оставив к 60-му дню слабо заметный рубец.

Клиническое течение кожной формы сибирской язвы у детей такое же как и у взрослых. Однако в рассмотренном случае болезнь осложнилась серьезными гематологическими нарушениями, персиструющей гипонатриемией, признаками тяжелого системного поражения. Признаки системного заболевания проявились через 36–48 ч после начала антибиотикотерапии. Обнаружение бактериальной ДНК в периферической крови свидетельствовало о том, что у больного уже имелся высокий уровень бактериемии или циркулирующий токсин, хотя у него не было повышенной температуры, и результаты лабораторного исследования были в основном в норме. Роль хирургической обработки пораженной области в распространении бактерий или токсина неясна.

Многие из признаков и симптомов болезни, включая отек, лихорадку, лейкоцитоз, тромбоцитопению, гемолиз, почечную недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, которые редко ассоциируются с кожной формой сибирской язвы, врачи связывали с отравлением зоотоксином, в частности ядом Loxosceles reclusa. Хотя случаи обнаружения этого паука в Нью-Йорке являются редкими, но кожная форма сибирской язвы до октября 2001 г. ни разу не была диагностирована у младенца.

Возможно, ценными клиническими признаками, позволяющими в условиях отсутствия эпидемической настороженности отличить кожную сибирскую язву от других болезней, таких как целлюлит или заболевание, вызванное укусом насекомого, являются наличие относительно обширного сопутствующего отека и безболезненность очага поражения.

Диагностика, клиника и лечение ингаляционных случаев сибирской язвы. Ингаляционная сибирская язва встречается врачам очень редко. В США до вспышки ингаляционной сибирской язвы, вызванной биотеррористической атакой, было описано только 18 таких случаев за весь ХХ в. Самый последний имел место в 1976 г. Большинство из них были связаны с экспозицией к продуктам животноводства, преимущественно на текстильных фабриках, работающих с козьей шерстью и кожей.

Пациенты с ингаляционной формой сибирской язвы, вызванной террористическим актом, были старше, чем с кожной (56 лет и 35 лет, соответственно; p<0.01). Мужчины составили 55% от количества всех больных сибирской язвы (12 случаев болезни), 15 заболевших были белыми (68%), 5 человек погибли — 23% от общего числа заболевших, но среди них белых было 40 %. Все погибшие страдали ингаляционной формой болезни. Смертность при такой клинической форме болезни составила 45%. Для 6 случаев ингаляционной сибирской язвы у работников почты оказалось возможным установить точную дату их первого экспонирования к B. anthracis, произошедшего во время работы с почтой на высокоскоростной сортировочной машине.

Клинические особенности случаев ингаляционной сибирской язвы, вызванной биотеррористическим актом, во многом сходны с описанными ранее, но они имеют и важные отличия. Поэтому ниже по работе J. A. Jernigan et al. (2001) рассмотрим первые 10 таких случаев. По работе L. A. Barakat et al. (2002) рассмотрим последний, 11 случай ингаляционной сибирской язвы. Их номера приведены в соответствие с табл. 1.

Случай 4. Вечером 24 сентября 2001 г. 73-летний мужчина испанского происхождения, почтовый клерк газеты, который доставлял почту пациенту, болезнь которого описана как «случай 8», почувствовал усталость. На следующий день у него начался сухой кашель, появилась перемежающая лихорадка, ринорея и конъюнктивит обоих глаз. С 28 сентября по 1 октября постепенно усиливался кашель, общая слабость перешла в летаргическое состояние, появились выраженные одышка, лихорадка, испарина. В эпигастральной области появилась боль, сопровождающаяся рвотой, что вызвало беспокойство у членов его семьи. У него не было хронических болезней, за исключением быстро прошедшего приступа ишемической недостаточности в августе 2001 г. Он не курил. Больного госпитализировали 1 октября. Температура при поступлении 38,5 ^оС, частота сердцебиения 109/мин, частота дыхания 20/мин, артериальное давление 108/61 мм Hg. Он имел двухстороннюю конъюнктивальную инфекцию и билатеральные пульмонарные хрипы. Исследования, включающие оценку функций нервной системы, не дали ничего существенного. Поражений кожи у больного не было. Лабораторные исследования не выявили патологических изменений в количестве белых и красных клеток крови и тромбоцитов, а так же среди химических компонентов сыворотки за исключением сниженного (по сравнению с нормой) количества альбуминов (гипоальбуминемия), и повышенного уровня печеночных трансаминаз, близкой к границе нормы гипонатриемии и увеличения содержания креатина. Анализ газового состава артериальной крови свидетельствовал о гипоксии. Кровяные культуры, которые попытались получить в госпитале на 2-е сутки после начала лечения антибиотиками, не дали роста. Рентгенологическое исследование грудной клетки показало наличие в верхней и нижней долях левого легкого инфильтратов, сходных с пневмоническими, и небольшой плевральный выпот (рис. 9).

Рис. 9. Случай 4. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Показывает диффузное затемнение, указывающее на пневмонию всего левого легкого. Признаков медиастинального расширения нет. По J. A. Jernigan et al. (2001)

Медиастинального расширения не наблюдали. Больному первоначально вводили внутривенно азитромицин (azithromycin); в последующем были добавлены цефотаксим и ципрофлоксацин. Из первых смывов, полученных 5 октября, удалось вырастить B. anthracis. Компьютерная томография (СТ) грудной клетки показала билатеральные выпоты (effusions) и мультилобарную легочную консолидацию (multilobar pulmonary consolidation), но без значительной медиастинальной лимфоаденопатии (рис. 10).

Рис. 10. Случай 4. Компьютерная томография грудной клетки. Показывает билатеральную пульмонарную консолидацию и плевральные выпоты. По J. A. Jernigan et al. (2001)

Левосторонним торакоцентезом была отобрана серознокровянистая жидкость, положительная в ПЦР на ДНК B. anthracis. Бронхоскопия показала кровянистые секреты в правой нижней доле и левом легком с отдельными участками мукозальной гиперемии, «крапчатости» и воспаления. Из бронхиальных смывов и жидкости плеврального выпота получить культуру B. anthracis не удалось.

В образцах ткани, полученных трахеобронхиальной биопсией, с помощью иммуногистохимического окрашивания обнаружены капсула и антиген клеточной стенки B. anthracis. Такие же тесты, выполненные в отношении возбудителей легионеллезов (Legionella spp.), кислотоустойчивых бактерий, Pneumocystis carinii, Chlamydia spp., Leptospira, Hantavirus и отдельных вирусных патогенов, были отрицательными.

Во время госпитального лечения у больного периодически возникала суправентрикулярная тахикардия с гипотензией, максимальное количество лейкоцитов (WBC) составил 26800/мм³, повторно сформировался левый плевральный выпот, который удален торакоцентезом и в этот участок была вставлена трубочка для дренажа.

Плевральная жидкость, отобранная при повторном торакоцентезе, была положительна на ДНК B. anthracis в ПЦР. В цитологических препаратах, полученных из плевральной жидкости и плевральной биопсией, методом иммуногистохимического окрашивания показано наличие капсульного антигена и антигена клеточной стенки B. anthracis. При исследовании образцов сыворотки с помощью энзимсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA), было обнаружено более чем четырехкратное увеличение уровня сывороточных антител (IgG) к протективному антигену сибиреязвенного токсина. Постепенно состояние больного улучшилось и 23 октября 2001 г. он был выписан из госпиталя с назначением орального приема ципрофлоксацина.

Случай 8. Второго октября 2001 г. 63-летний фоторедактор, белый мужчина, работавший в газете штата Флорида, проснулся с ощущением тошноты, перешедшей в рвоту, и скорой помощью был доставлен в больницу для наблюдения. Его болезнь началась 27 сентября с недомогания, чувства усталости, лихорадки, озноба, анорексии и потливости. В его медицинской книжке не упомянуты такие симптомы как кашель, ощущение боли в грудной клетке и животе, миалгия, удушье, диарея, кожные поражения. В последней медицинской истории отмечены гипертония, кардиоваскулярное заболевание, подагра. Он не курил. Больной был встревожен и интерактивен, но говорил нелепости. Температура была 39,2 ^оС, частота сердцебиения — 109/мин. Артериальное давление и частота дыхания были в норме. При первом исследовании легкие, сердце и брюшная полость не имели отклонений от нормы. Больной не ориентировался в пространстве и во времени, не понимал обращений к нему персонала клиники. Сделанные при поступлении в клинику стандартные лабораторные исследования не дали никакой информации, позволяющей предположить диагноз болезни, так все показатели были в пределах нормы, в том числе и количество лейкоцитов. Однако количество тромбоцитов было низким, из результатов биохимических исследований обратили на себя внимания гипонатриемия (почти у границ нормы) и повышенный уровень общего билирубина. Имелся незначительный метаболический ацидоз. Рентгенографическое исследование грудной клетки показало верхнее расширение средостенья и, возможно, небольшой плевральный выпот слева (рис. 11).

Рис. 11. Случай 8. Первая рентгенограмма. Показывает верхнее расширение средостенья и, возможно, небольшой плевральный выпот слева. По J. A. Jernigan et al. (2001)

В цереброспинальной жидкости лейкоцитов 4750/мл (81 % нейтрофилов), красных клеток 1375/мл, глюкозы 57 мг/децилитр (сывороточной глюкозы 174 мг/децилитр) и белков 666 мг/децилитр. Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости (ликвор) показало наличие большого количества грамположительных палочек (рис. 12). 

Рис. 12. Случай 8. Окрашивание по Грамму цереброспинальной жидкости. Показывает наличие цепочек грамположительных бацилл, похожих на B. anthracis. По J. A. Jernigan et al. (2001)

B. anthracis был выделен из ликвора после 7 ч инкубирования и в кровяной культуре после 24 ч инкубирования. Больной был помещен в госпиталь с диагнозом менингит. После одной дозы цефотасима (cefotaxime), начато лечение комплексом антибиотиков, включающих цефтазидим (ceftazidime), гентамицин (gentamicin), метронидазол (metronidazole) и триметоприм-сульфаметоксазол (trimethoprim-sulfamethoxazole). Вскоре после поступления больного в стационар он был интубирован для сохранения проходимости дыхательных путей. На второй день госпитализации ему назначены пенициллин G (penicillin G), левофлоксацин (levofloxacin) и клиндамицин (clindamycin). Ампициллин, цефтазидим и триметоприм-сульфаметоксазол были отменены. Однако температура у больного сохранялась, и он не реагировал ни на какие раздражители. Его состояние продолжало ухудшаться, артериальное давление падало, почечная недостаточность нарастала. Больной умер 5 октября 2001 г. Аутопсические находки включают геморрагические медиастинальные лимфадениты. Иммунохимическое окрашивание показало диссеминацию B. anthracis по многим органам.

Случай 11. 14 октября почувствовала себя больной 56-летняя женщина афроамериканского происхождения, работавшая сортировщицей почты в Гамильтоне (Нью Джерси). Болезнь у нее началась с ощущения повышенной температуры тела (не измеряла) и озноба, однако прием аспирина облегчения ей не принес. На следующий день у больной появились обильный пот и диарея, но вскоре они прошли. Через два дня у нее поднялась температура до 38,4 ⁰С. Ее подъем сопровождался ознобом, развилась головная боль, больная почувствовала упадок сил. В этот же день у нее появился сухой кашель, она не могла глубоко дышать из-за болей в грудной клетке на вдохе. Болей в горле или ринореи у нее не было. 19 октября из-за упорной лихорадки и усиления болей в грудной клетке она была вынуждена обратиться в местный кабинет неотложной помощи. На момент обращения женщина выглядела очень больной и испытывала трудности при дыхании, температура 38,4 ⁰С, частота сердечных ударов 120/мин, артериальное давление 159/95 мм Hg, частота дыхания 18/мин.

Дыхательные звуки на обоих основаниях были ослабленными, и она имела ранее леченные струпы на шее 0,5-1,0 см. Первый подсчет лейкоцитарной формулы выявил норму, за исключением некоторого увеличения количества палочковых форм. Гематокрит, количество тромбоцитов, электролиты и креатинин сыворотки, величина коагуляции, были в пределах нормы. У больной были выявлены гипонатриемия и повышенный уровень печеночных ферментов. Имелись признаки гипоксии.

В медицинской карточке из последних перенесенных болезней у нее отмечена транзиентная ишемическая атака. Больная не курила. Рентгенологическое исследование показало бибазилярные инфильтраты и небольшой правосторонний плевральный выпот, но без расширения средостенья. Первоначальный дифференциальный диагноз давал большие надежды в пользу атипичной пневмонии, а не ингаляционной сибирской язвы. Поэтому больной был назначен левофлоксацин (levofloxacin); рифампицин был назначен ей на следующий день. Но через два дня лихорадка продолжала держаться, нарастала одышка, развился большой плевральный выпот. Антибиотики были заменены на ципрофлоксацин, рифампицин и ванкомицин. Больной 21 и 22 октября был выполнен торакоцентез справа и откачано по 750 и 620 мл геморрагической жидкости, соответственно. 29 октября ей была установлена дренажная трубка справа. Компьютерная томография грудной клетки, выполненная 22 октября, показала медиастинальную и цервикальную лимфоаденопатию, бибазилярные инфильтраты и большой плевральный выпот слева. 25 октября увеличение плеврального выпота слева потребовало установить еще одну дренажную трубку. 26 октября температура и уровень трансаминаз снились до нормы. 30 октября и 1 ноября были удалены дренажные трубки. 5 ноября больная была выписана из госпиталя. Кровь была ПЦР-положительна на ДНК сибиреязвенного микроба. Иммунохимическое исследование показало наличие капсульного антигена и антигена клеточной стенки B. anthracis в цитологических препаратах, полученных из плевральной жидкости.

Случай 12. 15 октября 43-летняя женщина, выходец из Юго-восточной Азии, работавшая сортировщицей почты в Гамильтоне, но на другой машине, чем женщина, история болезни которой описана как «случай 11», почувствовала себя больной. У нее появилась интермиттирующая температура, ощущение озноба, сухой кашель, сопровождающийся чувством дискомфорта в грудной клетке, затруднения при дыхании, миалгии и слабость. У нее так же была тошнота и рвота, но болей в животе и диареи не было. Она жаловалась на ощущение «пустоты в голове» и сильную головную боль. 16 октября, когда она посетила своего врача, температура у нее была 38 ⁰С, и ей был назначен левофлоксацин, так как врач подозревал бронхит. В ее медицинской книжке не было ничего примечательного, она не курила. 18 октября больная обратилась в местный кабинет скорой помощи, так как ей стало хуже. При осмотре температура 38,4 ⁰С, частота сердечных ударов 120/мин, частота дыхания 16/мин, артериальное давление 141/85 мм Hg. Насыщение крови кислородом 92 % при комнатном воздухе и 97 % после вдыхания 4 л кислорода, поданных больной через носовую канюлю. Она выглядела больной. Подсчет лейкоцитов показал увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов. Гематокрит и количество тромбоцитов были в норме. У больной выявлена гипонатриемия, но электролиты, почечная функция и коагуляционные показатели были в пределах нормы. Повышенными были уровни печеночных ферментов. ПЦР на ДНК B. anthracis, выполненная с пробой крови, взятой на второй день лечения антибиотиками, оказалась отрицательной. Рентгенография показала справа хиларные затемнения с уплотнениями (hilar opacity consistent with consolidation or mass), умеренный плевральный выпот справа и небольшой слева. Антибиотик был заменен на ципрофлоксацин и азитромицин. Ципрофлоксацин был отменен спустя 24 ч. Проведенная 19 октября компьютерная томография грудной клетки показала увеличение мягкой ткани в средостенье, вызванное аденопатией, rigcht hilar consolidation, и большой плевральный выпот. Больной был проведен торакоцентез и удалено 500 мл серознокровянистой жидкости. В схему лечения добавлены клиндамицин (clindamycin) и цефтриаксон. В цитологических препаратах, полученных из плевральной жидкости, иммунохимическим окрашиванием обнаружены антигены клеточной стенки и капсульный антиген B. anthracis. 21 октября был проведен повторный торакоцентез и откачано 800 мл жидкости. 22 октября бронхоскопией обнаружена отечность и гиперемия слизистой бронхов. В тканях, взятых благодаря трахеобронхиальной биопсии, методом иммунохимического окрашивания показано наличие капсульного антигена и антигена клеточной стенки B. anthracis. Культуру B. anthracis из назальных смывов, тканей и жидкостей больной, получить не удалось. Лечение комплексом антибиотиков заменено на прием только одного доксициклина. Больная выписана из госпиталя 26 октября.

Случай 13. 16 октября 2001 г. 56-летний афроамериканец, сортировщик службы доставки почты, заметил у себя небольшую температуру, почувствовал озноб, боли в горле, головную боль и недомогание. Затем к этим симптомам присоединились слабый сухой кашель, ощущение тяжести в груди, чувство нехватки воздуха, ночные поты, тошнота и рвота. 19 октября, когда он был доставлен в местный госпиталь, температуры у него не было и артериальное давление было в норме. Частота ударов сердца составляла 110/мин, но тахипное не было. Он не был в тяжелом состоянии, но дыхательные звуки у него были ослабленными и хрипы в левом основании (base). Кожных поражений у больного не наблюдалось. Его последняя медицинская карточка была без записей. Он не курил. Общее количество лейкоцитов было в пределах нормы, но имелся небольшой сдвиг влево в их дифференциации. Уровни печеночных трансаминаз и билирубина были повышенными, но функция почек и сывороточная химия были в норме. Величины показателей кислорода и углекислого газа артериальной крови показывали адекватную оксигенацию. Рентгенография грудной клетки показала расширение средостенья, особенно правой паратрахеальной области; билатеральные хиларные (hilar) массы, билатеральные плевральные выпоты и небольшое нижнедолевое затемнение воздушного пространства справа. Компьютерная томография грудной клетки показала диффузный медиастинальный отек, усиленные паратрахеальные узлы, непарное вдавление пищевода за счет аденопатии (azygo-esophageal recess adenopathy) (наибольший измеренный узел имел в диаметре 4,2 см); и билатеральные умеренные плевральные выпоты. В пределах 11 ч в кровяной культуре был обнаружен рост B. anthracis. Лечение начато ципрофлоксацином, рифампицином и клиндамицином. 21 октября у пациента развилась дыхательная недостаточность, которая была купирована введением диуретиков, системных кортикостероидов и терапевтическим торакоцентезом. В период госпитализации плевральные выпоты формировались повторно, поэтому потребовалось еще две операции торакоцентеза. Плевральная жидкость во всех трех отобранных пробах содержала кровь. Больному не потребовалось введение дренажной трубки. Отдельные поверхностные язвочки пищевода были обнаружены верхней эндоскопией. 28 октября у пациента появились признаки гемолитической анемии и тромбоцитопении, которые были купированы плазмофорезом. Гематологические показатели в последующем улучшились. Пациент оставался в госпитале до стабилизации состояния.

Случай 14. 16 октября 2001 г. 55-летний мужчина-афроамериканец, работавший на почтовой доставке округа Колумбия, почувствовал себя больным. У него появилась температура; периодически возникающая сильная потливость; миалгия; кашель с зеленой мокротой, но без уменьшения объема дыхания; ощущение дискомфорта в груди и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Когда 18 октября он обратился за медицинской помощью в первичное попечительство, температура у него была 38,9 ⁰С, размеры сердца и величина артериального давления были в норме, частота дыхания составила 24/мин. Обращающих на себя лабораторных показателей не было выявлено. Только подсчет лейкоцитов показал, что их количество выше нормы. В его последней медицинской истории упоминались сахарный диабет и саркоидоз. Он не курил. Рентгенограмма грудной клетки сделана не была. Он был отправлен домой с диагнозом «вирусный синдром», антибиотики назначены не были. 21 октября он попал в отделение неотложной помощи в тяжелом состоянии. Больной жаловался на чувство стеснения в груди, утомление, озноб, миалгию, тошноту, рвоту и укороченное дыхание. Температура больного была 38,9 ^оС, пульс от 93 до 150/мин, нерегулярный. Частота дыхания 20/мин, артериальное давление 119/73 мм. Наблюдались признаки дыхательной недостаточности. У больного были обнаружены хрипы в правом основании (base) с диффузными хрипами и тахикардия. Количество лейкоцитов составило 18800/мм³, из них 73 % сегменто-ядерные нейтрофилы, 6 % палочки, 11 % лимфоциты, 8 % моноциты. Гематокрит — 55 %. Тромбоциты — 141 тыс./мм³. Содержание натрия 130 ммоль/децилитр, глюкозы 425 мг/децилитр. Рентгенографическое исследование грудной клетки показали rigcht hilar и перитрахеальное переполнение мягких тканей с инфильтрацией правой средней и нижней долей, совпадающих с пневмонией и правым плевральным выпотом. ЭКГ обнаружила у больного фибрилляцию предсердия. Пациенту была сделана интубация и искусственная вентиляция легких, назначены левофлоксасацин, дилтиазем (diltiazem) и инсулин. В последний день жизни гемодинамическая нестабильность больного нарастала, у него остановилось сердце, и он умер. В кровяной культуре обнаружен рост B. anthracis. Аутопсические находки включают геморрагические медиастинальные лимфадениты. Иммунохимическим окрашиванием подтверждена диссеминация B. anthracis.

Случай 15. 16 октября у 47-летнего мужчины афроамериканца, работника той же службы почтовой доставки округа Колумбия, где произошло заражение людей возбудителем сибирской язвы, описанные как «случаи 13, 14, 16», развился сухой кашель средней интенсивности. Одновременно он почувствовал тошноту, перешедшую в рвоту, спазмы в желудке. 20 октября у больного развился обморок во время службы в церкви, но он не обратился за медицинской помощью. Рано утром 21 октября он сам пришел в отделение скорой помощи с жалобами на рвоту и профузный пот. Последние записи в его медицинской книжке свидетельствовали о наличии у него астмы и мочекаменной болезни. В ближайшее время лечение астмы кортикостероидами не проводилось. Температуры у больного не было, отмечена ортостатическая гипотензия. Количество лейкоцитов оказалось несколько увеличенным, но коагуляционные тесты и химические показатели сыворотки были в норме. Несколько увеличенным был уровень сывороточной глютамикпирувиктрансаминазы (glutamic pyruvic transaminase, SGPT). Первый рентгеновский снимок сначала был прочитан как нормальный, но на латеральном обзоре была замечена неясная область повышенной плотности, показывающая наличие инфильтрата или масс в правой супрахилярной (suprahilar) области. Больной был отпущен домой после проведения внутривенной гидратационной терапии. Но утром 22 октября он пришел в отделение скорой помощи снова. В его истории было записано миалгиаз, кашель, одышка, продолжительная рвота и случай обморока. Его температура была 35,6 ^оС, артериальное давление 76/48 Hb частота сердцебиения 152/мин, частота дыхания 32/мин. Он имел вид больного человека с испещренной кожей, которая при прикосновении казалась холодной. У больного были признаки дыхательной недостаточности. При аускультации двухсторонние хрипы, тахикардия, живот слегка вздут, кишечные звуки не прослушиваются. При исследовании крови обнаружено повышение содержания лейкоцитов — 31200/мм³, из них: 78 % сегментоядерные нейтрофилы, 2 % палочки, 14 % лимфоциты и 3 % моноциты. Содержание натрия — 148 ммоль/л, бикарбоната — 18 ммоль/л, анионный промежуток (anion gap) — 21, креатинин — 2,8 мг/децилитр. Сывороточная глутамикоксалацетиктрансаминаза (glutamic oxalacetic transaminasa, SGOT) — 47 МЕ/л, SGPT — 33 МЕ/л, щелочная фосфатаза — 197 МЕ/л. Протромбиновое время 13,3 сек и время частичного тромбопластина составило 40 сек. Больному были назначены пенициллин, цефтриаксон, рифампицин и левофлоксацин. Однако респираторная недостаточность прогрессировала, поэтому больному была сделана эндотрахеальная интубация и начата механическая вентиляция легких. Вскоре у него появились признаки перитонита. Рh артериальной крови была 7,13; РаСО₂ — 37 мм Hg, РаО₂ — 106 мм Hg, кислородное насыщение — 95 %, после интубации — 100 % FiO₂. Рентгенологическое исследование показало билатеральные легочные инфильтраты, концентрирующиеся в пределах перихиларных (perihilar) и инфрахиларных (infrahilar) регионов без плевральных выпотов. Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, выполненная с внутривенным контрастированием, показала большой билатеральный плевральный выпот, перихиларные (perihilar) и супрахиларные (suprahilar) инфильтраты, отек средостенья и небольшие скопления интрамурального воздуха, вовлеченные в отдельные части тонкой кишки (jejunum). Компьютерная томография головы не выявила патологии. Больной умер через 6 ч после поступления в госпиталь. Рост кровяных культур B. anthracis в пределах 18 ч. Посмертные находки включают выраженный геморрагический медиастинальный лимфаденит и доказательства системной сибиреязвенной инфекции, полученные с помощью гистопатологических и иммунохимических методов.

Случай 16. 16 октября 56-летний мужчина афроамериканец, работник почтовой доставки, почувствовал головную боль средней интенсивности, которая вскоре стала постоянной, появилась ригидность шеи. В последующие три дня головные боли усилились, появились субфебрильная температура, озноб боли в горле, миалгии, тошнота и рвота, обильный пот, фотофобия, ухудшилось зрение. Появились плевральные боли, средней интенсивности сухой кашель, остановка дыхания при напряжении (dyspnea on exertion). Когда 20 октября он был доставлен в госпиталь, то температуры у него не было, давление было в норме, пульс 127/мин, частота дыхания 20/мин. У него не было острой недостаточности дыхания и физические исследования оказались малоинформативными за исключением ослабления везикулярного дыхания на основаниях легких. Предшествующие этому заболеванию записи в его медицинской истории были малоинформативны, он не курил. Результаты лабораторных исследований, в основном, оказались в пределах нормы, за исключением повышенных уровней билирубина и печеночных ферментов, низкого содержания альбумина и наличия признаков гипоксии.

Неконтрастированная компьютерная томография головы также не позволила выявить патологические изменения. При окрашивании спинномозговой жидкости по Грамму, микроорганизмы не найдены. Не было микробного роста и при подращивании спинномозговой жидкости на питательной среде. Антеропостериальная рентгенография грудной клетки показала расширения средостенья, билатеральные хиларные массы, правосторонний плевральный выпот и билатеральные перихиларные воздушные пространства (perihilar air space disease). Неконтрастное сканирование грудной клетки при помощи компьютерной томографии показало диффузный отек средостенья, двухсторонние плевральные выпоты и заметную паратрахеальную, субкардиальную, хиларную аденопатию и непарное вдавление пищевода за счет аденопатии. Кровяные культуры дали рост B. anthracis в течение 15 ч. Лечение начато с ципрофлоксацина, рифампицина и клиндамицина. 22 октября были обнаружены признаки нарастания дыхательной недостаточности, 23 октября больной подвергся терапевтическому торакоцентезу, который позволил откачать кровянистую плевральную жидкость, после чего его состояние улучшилось. Больному также были назначены системные кортикостероиды для предотвращения бронхоспазма. Ему потребовалась повторная операция торакоцентеза. Больной выписан из госпиталя 9 ноября 2001 г.

Случай 19. Вечером 22 октября почувствовал себя больным 59-летний мужчина, белый, контрактный служащий департамента сортировки почты, который получал почту из округа Колумбия (случаи 13-16). Первым симптомом у него был обильный пот. Последующие два дня больной чувствовал слабость, выраженные мышечные боли, повышенную температуру, озноб, головную боль, тошноту, боли в области живота и за грудиной. У него начались приступы рвоты и кашель с белой мокротой. Недостаточности дыхания или диареи у него не было. После его помещения 24 октября в отдельную палату для наблюдения, температура была 38,2 ^оС, частота сердечных сокращений 116/мин, частота дыхания и артериальное давление в пределах нормы. Количество лейкоцитов также было в пределах нормы, исследование сывороточных электролитов показало гипонатриемию и гипокалиемию. Его последние медицинские истории не представляли ничего интересного, больной не курил. Первое рентгенографическое исследование грудной клетки показало норму. Больному был поставлен диагноз «вирусный синдром» и он был выписан, однако у него была взята кровь на культуру и назначен прием ципрофлоксацина. Он принял только одну дозу препарата вечером, но потливость, чувство усталости, головные боли усилились. Он также жаловался на преходящие нарушения в левой визуальной области. Его супруга сообщила, что он стал плохо ориентироваться в происходящем. Кровяная культура дала рост B. anthracis через 17 ч инкубирования; 25 октября он был помещен в госпиталь. Температура при поступлении 38,2 ^оС, количество ударов сердца 108/мин, частота дыхания 20/мин, артериальное давление 121/60 мм Hg, насыщение кислородом 94 % из комнатного воздуха. Он выглядел больным. При аускультации у него удалось прослушать глухое дыхание на right base. Остальные исследования оказались малоинформативными.

Лабораторные показатели при поступлении в госпиталь включали общий анализ крови. Количество лейкоцитов составило 9500/мм³, из них 81 % сегментированных нейтрофилов. 9 % лимфоцитов, 9 % моноциты; гематокрит 48,1 %, тромбоциты 196 тыс./мм³, электролиты и креатинин в норме, SGOT 85 МЕ/л, SGPT 64 МЕ/л, щелочная фосфатаза 141 МЕ/л, билирубин 1,6 мг/децилитр, альбумин 3,0 мг/децилитр.

На первом обзорном рентгеновском снимке обнаружено медиастинальное расширение (рис. 13). Сделанная на следующий день компьютерная томография показала медиастинальную аденопатию с присутствием геморрагий, нормальную легочную паренхиму, небольшие билатеральные плевральные выпоты и предположительно, небольшое перикардиальное излияние (pericardial effusion) (рис. 14).

Рис. 13. Случай 19. Рентгенограмма грудной клетки. Показывает медиастинальную аденопатию и небольшой левый плевральный выпот. По J. A. Jernigan et al. (2001) 

Рис. 14. Случай 19. Компьютерная томограмма грудной клетки. Показывает медиастинальную аденопатию и небольшие билатеральные плевральные выпоты. По J. A. Jernigan et al. (2001)

К назначенному ранее ципрофлоксацину было добавлено внутривенное введение пенициллина и рифампицина. Температура больного поднялась до 39 ⁰С. В последующем пенициллин был отменен. Вместо него назначен ванкомицин. 26 октября у больного было обнаружено гастроинтестинальное кровотечение, которое потребовало трансфузий крови, введения эндоскопа и прижигания язв желудка и двенадцатиперстной кишки. 27 октября у больного была обнаружена фибрилляция предсердий с различными вентрикулярными ответами. 28 октября лихорадка достигла максимума — 39,4 ⁰С, затем снизилась до 38 ⁰С. 30 октября достигла максимума лейкоцитарная реакция, количество лейкоцитов достигло 31300/мм³. 31 октября отмечено расширение правого плеврального выпота. Больному был выполнен торакоцентез и откачано 900 мл серознокровянистой жидкости. Больной выписан из госпиталя 9 ноября.

Случай 21. 25 октября заболела 61-летняя женщина-вьетнамка, работавшая в центральном складском помещении больницы в Манхеттене (Нью-Йорк). Болезнь началась с недомогания и болей в мышцах. В последующие два дня она стала ощущать слабость, появился кашель, боли в грудной клетке, стала прогрессировать дыхательная недостаточность, кашель из сухого стал продуктивным. Больная стала отхаркивать мокроту, слегка окрашенную кровью. Она так же обнаружила у себя повышенную температуру. 28 октября, когда она обратилась за медицинской помощью в местный госпиталь, температуры у нее уже не было, но частота сердечных ударов составляла 110/мин, частота дыхания 38/мин, насыщение крови кислородом при дыхании в комнате 92%. Она осознавала свое состояние, понимала, что находится в госпитале. Больная страдала гипертонией. Она не курила. Абдоминальные и кардиоваскулярные исследования показали норму, за исключением тахикардии. Подсчет лейкоцитов показал незначительное увеличение их количества, гематокрит, число тромбоцитов и коагуляционные тесты были в норме. Почти нормальным оказался и химический состав сыворотки, за исключением гипонатриемии, увеличенного уровня печеночных ферментов и гипоальбуминемии. Уровень сывороточной лактатдегидрогеназы 1,370 МЕ/л. Для поддержания адекватной оксигенации крови больной был дан кислород через маску. Рентгенограмма грудной клетки первоначально была интерпретирована как закупорка легочной вены (pulmonary venous congestion) с билатеральными плевральными выпотами. Первоначально лечение больной было направлено на борьбу с сердечной недостаточностью, но эхокардиограмма, сделанная в отделении скорой помощи, не показала признаков ослабления деятельности сердца. Тогда больной был поставлен диагноз «атипичная пневмония» и назначен левофлоксацин. Однако дыхательная недостаточность усилилась, и больная была интубирована. Компьютерная томография грудной клетки показала медиастинальную лимфаденопатию, массивное медиастинальное кровотечение, загущение бронхиальной слизи и билатеральные плевральные выпоты. Больной назначены рифампицин, гентамицин и в последующем нафциллин (nafcillin). Утром 29 октября ей с двух сторон ввели грудные дренажные трубки и откачали 2,5 л серознокровянистой жидкости с левой стороны и один литр с правой. В тот же день бронхоскопия показала наличие кровянистой слизи в трахеобронхиальном дереве; рыхлые, спадающиеся воздушные пути и гнойные секреты во многих сегментах с обеих сторон. 30 октября схема антибактериальной терапии была изменена. Больной назначены ципрофлоксацин, рифампицин, клиндамицин и цефтазидим. Последующая эхокардиограмма показала увеличение перикардиального выпота, ведущего к тампонаде сердца. Состояние больной быстро ухудшалось, и 31 октября она умерла после попытки перикардиоцетоза. Культивирование крови и плевральной жидкости дало рост B. anthracis через 20 ч. Аутопсические находки включают геморрагический медиастинит. Иммунохимическое окрашивание обнаружило присутствие B. anthracis во многих органах и тканях.

Случай 22. 16 ноября 2001 г. в лечебное учреждение города Оксфорд (шт. Коннектикут) обратилась 94-летняя женщина с жалобами на повышенную температуру, чувство усталости, сухой кашель, затрудненное неглубокое дыхание, боли в мышцах. Женщина болела уже три дня. В течение предыдущих двух месяцев она вела уединенный образ жизни, страдала депрессивным синдромом, имела сниженный аппетит и в связи с возрастом физически была слаба. Она страдала хроническим легочным обструктивным заболеванием, гипертонией, хронической почечной недостаточностью. Пользовалась ингаляторами с сальметеролксинофоат/флютиказонпропианатом (salmeterol xinafoate/fluticasone propionate) и спреем для носа, содержащим азеластин (azelastine). Изредка употребляла алкоголь. Конвертов, содержащих «порошок», она не открывала, и уже длительное время никуда не выезжала. Домашних животных в доме не было. За день до обращения к врачу, члены ее семьи заметили, что ее сознание спутано.

При поступлении в клинику у пациентки температура 39,1°C, артериальное давление 106/50 мм Hg без ортостатических изменений, пульс 119/мин, частота дыхания 18/мин. Насыщение кислородом составило 93% при комнатном воздухе. Она была встревожена и понимала, где находится. Менингеальных симптомов у нее не было, кожные покровы без патологии.

Лабораторные находки включали: лейкоциты 8100/мм³ (78% нейтрофилы, 15% лимфоциты и 7% моноциты), гематокрит и тромбоциты в норме. Сывороточный азот мочевины (serum urea nitrogen) составил 39 мг/децилитр (13,9 ммоль/л), сывороточный креатинин 1,3 мг/децилитр (115 мкмоль/л), сывороточные электролиты в пределах нормы, за исключением натрия, составившего 134 милиэквивалент/л. Ферменты сыворотки в норме за исключением аспаратаминотрансферазы — 45 ЕД/л. Анализ мочи показал от 3 до 5 лейкоцитов в поле зрения и умеренное количество бактерий. Заднее-передняя и латеральныя рентгенограммы грудной клетки сначала были интерпретированы как свидетельствующие о расширении медиастинума или о плевральных выпотах, признаков инфильтратов в ткани легкого на них не было обнаружено (рис. 15).

Рис. 15. Случай 22. Первые инструментальные и лабораторные находки. А. Заднее-передняя рентгенограмма грудной клетки, сделанная при поступлении больной в клинику. Снимок показывает левое хиларное расширение (белая стрелка) и затемнение в области левого диафрагмально-реберного угла (черная стрелка), возможно, образовавшегося в результате небольшого левого плеврального выпота. Б. Окрашивание по Грамму кровяной культуры показывает наличие грамположительных палочек, расположенных цепочками (увеличение в 100 раз). По L. A. Barakat et al. (2002)

Однако позже, при сравнении с пленками 3-х летней давности, предположено расширение левого хилума (left hilum) и возможность небольшого левого плеврального выпота. Компьютерная томография не проводилась. Кровь и моча были взяты на бактериологическое исследование и больная госпитализирована с диагнозами «вирусный синдром» и «дегидратация». Первоначальное лечение включало внутривенное введение жидкостей и наблюдение. Лечение антибиотиками в день поступления больной, не проводилось.

Утром 17 ноября ее состояние было стабильным. Но уже после 14 ч в высевах из крови обнаружены грамположительные бациллы. Посевы мочи дали рост кишечной палочки, чувствительной к ампициллину. Приблизительно через 24 ч после поступления в стационар, больная получила однократно 2 г цефтазидима и ванкомицин (1 г/доза внутривенно). Затем в схему лечения были добавлены: орально ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч; ампициллин/сульбактам (ampicillin/sulbactam) по 3 г в/в каждые 6 ч. Кровяные культуры, взятые через 3 ч после начала лечения антибиотиками, оказались стерильными.

18 ноября у пациентки появились признаки дыхательной недостаточности, лейкоцитоз 13300/мм³ (80% нейтрофилы, 11% лимфоциты и 9% моноциты). Насыщение крови кислородом снизилось до 90% при подаче кислорода в объеме 2 л/мин через носовую канюлю. Рентгенограмма грудной клетки отчетливо показала наличие плеврального выпота слева (рис. 16).

Рис. 16 Случай 22. А. Рентгеновский снимок, показывающий билатеральное нижнее затемнение в легких (слева больше, чем справа), и небольшое нарушение прозрачности слева. Б. Обширное затемнение в нижней части обоих легких, и билатеральное нарушение прозрачности легочной ткани. По L. A. Barakat et al. (2002)

Утром 19 ноября внутривенное введение ванкомицина и прием перорально ципрофлоксацина были продолжены, а введение ампициллин/сульбактама прекращено. Внутривенно назначен эритромицин (500 мг каждые 6 ч). В этот день на основе бактериологического исследования у больной была заподозрена сибирская язва.

У пациентки нарастала гипоксия, появились признаки почечной недостаточности. Азот мочевины и креатинина сыворотки крови составили 43 мг/децилитр (15,4 ммоль/л) и 2,6 мг/децилитр (230 мкмоль/л), соответственно. Лейкоцитоз достиг 25000/мм³ (83% сегментоядерные нейтрофилы, 8% палочковые формы и 8% лимфоциты). Рентгенограмма показала прогрессивное развитие левого плеврального выпота. С помощью левого торакоцентеза выведено 800 мл кровянистой жидкости (рН 7,12; 4224 эритроцитов; 1463 лейкоцитов; уровень лактатдегидрогеназы 611 ЕД/л; глюкозы 14,4 ммоль/л; белков 3,4 г/децилитр). Какие либо микроорганизмы из плевральной жидкости высеять не удалось.

Но последующее исследование плевральной жидкости в Centers Disease Control and Prevention показало, что ДНК B. anthracis обнаруживается ПЦР. Пациентке была сделана эндотрахеальная интубация и начата механическая вентиляция легких. В дополнение к ванкомицину назначен клиндамицин (900 мг внутривенно, каждые 6 ч), введение эритромицина отменено, ципрофлоксацин стали вводить внутривенно. Начато введение метилпреднизолона по 40 мг внутривенно, каждые 8 ч.

20 ноября получены результаты бактериологических исследований. Между 19 и 21 ноября максимум температуры у пациентки составил 38,6 °C. У нее развилась гипотензия, потребовавшая введение вазопрессоров. Рентгенограмма показала прогрессирование плеврального выпота слева и появление плеврального выпота справа (см. рис. 16. Б). В левую плевральную полость была помещена дренажная трубка. Лейкоцитоз достиг 43600/мм³ (83% сегментоядерные нейтрофилы, 12% лимфоциты и 5% моноциты). Уровень креатинина в сыворотке достиг 3,7 мг/децилитр (327 мкмоль/л). Гематокрит, количество тромбоцитов, уровень печеночных ферментов и коагулационный профиль остались в пределах нормы, за исключением аспартатаминотрансферазы (61 ЕД/л). Состояние пациентки продолжало ухудшаться, и 21 ноября она умерла.

Аутопсия была выполнена спустя 8 ч после смерти. Более одного литра сероангинозной жидкости было откачено из правой плевральной полости. Правое легкое имело области уплотнения. Кожных поражений обнаружено не было. Медиастинальные лимфатические узлы были увеличены и имели геморрагические изменения (геморрагический медиастинит). ЦНС без изменений. Органы брюшной полости за исключением почек, в норме. Микроскопическое изучение показало выраженный некроз и геморрагии лимфатических узлов, интраальвеолярный и интерстициальный отек с фокальными геморрагиями и фибриновыми отложениями в легких, некроз селезенки. Рост B. anthracis обнаружен только при исследовании содержимого медиастинальных лимфатических узлов. Образцы сыворотки, взятые 16, 17, 18 и 19 ноября были тестированы на IgG-антитела к протективному антигену сибиреязвенного токсина, но, ни в одной пробе таких антител обнаружено не было. Посмертный диагноз — ингаляционная сибирская язва.

Клиника ингаляционной сибирской язвы суммарно. Средний инкубационный период от момента экспозиции до начала симптомов, составил 4 суток (интервал 4–6 сут). Два пациента (случаи 11 и 12) предположительно были инфицированы спорами B. anthracis 9 октября, когда конверт, который, как позже было установлено, контаминированный рецептурой B. anthracis, прошел через почтовое оборудование, на котором они работали. Тот же конверт прошел через другое почтовое оборудование 12 октября — вероятный день экспонирования других четырех человек, пораженных посредством ингаляции возбудителем сибирской язвы (случаи 13, 16, 14 и 15).

Больные обратились за медицинской помощью в среднем в течение 3,5 суток после появления симптомов болезни (интервал 1–7 сут). Восемь из десяти пациентов были на начальной стадии болезни, когда они первый раз обратились за медицинской помощью. Из них 6 получили антибиотики, активные против B. anthracis в день обращения и все шестеро выжили. У 4 пациентов, включая одного с менингитом, развились скоротечные симптомы болезни, и хотя они все получили антибиотики, эффективные против сибиреязвенного микроба, они погибли. В табл. 2 суммированы симптомы болезни первых 10 пациентов (без случая 22), ставших жертвами сухой рецептуры B. anthracis. В табл. 3 приведен перечень основных клинических, лабораторных и рентгеновских находок у этих людей на начальной стадии болезни. В табл. 4 приведены основные патологические находки у 5 пациентов, погибших от ингаляционной сибирской язвы. В табл. 5 приведены перечень и краткое описание антибиотиков, использованных для лечения больных с ингаляционной сибирской язвой. Продолжительность инкубационного периода и болезни у 11 больных с ингаляционной сибирской язвой, начиная от времени экспозиции (когда оно известно), показаны на рис. 17.

Таблица 2

Основные симптомы у первых 10 пациентов с ингаляционной сибирской язвой

По J. A. Jernigan et al. (2001)

Таблица 3

Первые клинические находки у 10 пациентов с ингаляционной сибирской язвой*

*По J. A. Jernigan et al. (2001).

^а SGOT — сывороточная глутамин оксалацетиктрансаминаза.

SGPT — сывороточная глутамикпирувиктрансаминаза.

Таблица 4

Основные патологические находки у 5 пациентов, погибших от ингаляционной сибирской язвы*

*По J. Guarner et al. (2003).

** Количество плевральной жидкости в правой (R) и левой (L) плевральной полости.

*** Ткани грудной полости включают медиастинальные лимфатические узлы и мягкие ткани и плевру.

Таблица 5

Перечень и краткое описание антибактериальных препаратов, использованных для лечения больных с ингаляционной сибирской язвой

*Жирным шрифтом показаны случаи со смертельным исходом

Рис. 17. Продолжительность инкубационного периода и болезни у 11 пациентов с ингаляционной сибирской язвой. По J. A. Jernigan et al. (2001) и L. A. Barakat et al. (2002)

Количество лейкоцитов при обращении пациента к врачу соответствовало норме или было немного повышенным. Среднее начальное количество лейкоцитов 9800/мм³ (интервал от 7500 до 13300/мм³). Однако возрастало соотношение молодых форм нейтрофилов и это явление можно считать ранним диагностическим критерием ингаляционной сибирской язвы. В течение болезни количество лейкоцитов увеличивалось у всех пациентов, интервал от 11300 до 46600/мм³.

Рентгенологическое исследование выявило патологию у всех пациентов, но только 8 из 11 имели изменения медиастинума. Уже на первых рентгенограммах можно было заметить медиастинальное расширение, паратрахеальные утолщения, хиларные утолщения, плевральные выпоты и паренхимальные инфильтраты. В двух случаях на рентгенограммах первыми были обнаружены плевральные выпоты и легочные инфильтраты без каких либо признаков расширения медиастинума. Компьютерная томография грудной клетки оказалась более надежным инструментом для обнаружения патологических изменений в грудной клетке пораженного, чем рентгенографическое исследование.

Плевральные выпоты обнаружены у всех 11 пациентов. Они были наиболее заметной составляющей клинических особенностей ингаляционной сибирской язвы, что свидетельствует об относительно быстром (по сравнению даже с медиастинальными лимфатическими узлами), инфицировании плевры после ингаляции спор B. anthracis. Небольшими плевральные выпоты были у умерших больных, но у выживших они имели тенденцию к прогрессивному увеличению и распространению. Для семи пациентов потребовалась операция по дренированию плевральной жидкости, четырем из них были установлены дренажные трубки. Геморрагическая плевральная жидкость обычно содержала относительно небольшое количество лейкоцитов. Легочные инфильтраты, которые наблюдались у 7 пациентов, включали правую и левую нижние доли (один пациент), левую верхнюю и нижнюю доли (один пациент), левую верхнюю и нижнюю доли (один пациент) и билатеральные перихилярные (один пациент). Восьми пациентам сделана компьютерная томография грудной клетки, медиастинальная лимфоаденопатия выявлена у 7 пациентов.

У трех больных развилась аритмия предсердия (суправентрикулярная тахикардия в «случае 4» и фибрилляция предсердий в «случаях 14 и 19»). У трех больных компьютерной томографией обнаружен перикардиальный выпот. У одной пациентки предполагалась перикардиальная тампонада. Перикардиальные выпоты могут быть следствием токсин-обусловленного локального отека или воспаления, геморрагического некроза или инфаркта, распространившегося в перикардиум из медиастинума, или гематогенного разноса B. anthracis.

Кровяные культуры B. anthracis получены у 8 пациентов еще до того как им начали проводить антибактериальную терапию. Рост кровяных культур наблюдался в среднем за 18 ч (интервал от 12 ч до 24 ч). У трех пациентов кровь для получения кровяных культур взяли после начала антибиотикотерапии. Во всех трех случаях кровяную культуру B. anthracis получить не удалось. У одного заболевшего, у которого получили кровяную культуру до начала лечения, получить ее через 24 ч после начала антибиотикотерапии, не удалось.

Множественные фокальные геморрагии в тонкой кишке были найдены у пациентов 8 и 15, но каких-то значительных изъязвлений или мезентериальной лимфоаденопатии и поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обнаружено не было. Эти данные не соответствуют наблюдениям Л. М. Гринберга (1995), патологоанатома, изучившего патологическую анатомию 42 жертв сибирской язвы, вспыхнувшей в Свердловске в 1979 г. Поражения ЖКТ им отмечены почти у всех погибших от сибирской язвы (39 из 42), которую он, ссылаясь на работу M. Meselson et al. (1994), отнес на последствие ингаляции спор сибирской язвы. Л. М. Гринберг обнаружил, что такие поражения носят распространенный характер. Тощая и подвздошная кишка были поражены у 36 умерших, желудок — у 30, слепая и восходящая кишки — у 12, глотка и корень языка — у 3. Им было выделено три типа изменений ЖКТ: в 21 случае процесс носил очаговый характер; в 10 — диффузный; в 8 — диффузно-очаговый. При очаговой (карбункулезной) форме поражения в ЖКТ определялось множество карбункулов диаметром от 0,3 до 3,0 см, темного-красного цвета. Крупные очаги занимали все слои стенки кишки и не были связаны с лимфоидными образованиями кишечника. Ничего подобного исследователи не наблюдали у людей, умерших от ингаляционной сибирской язы в США в 2001 г.

Несовпадения патологической анатомии, описанной для случаев, вызванных достоверно установленным ингаляционным поражением в США в 2001 г., и для запутанных Холодной войной случаев сибирской язвы в Свердловске в 1979 г., свидетельствуют о том, пути инфицирование и механизмы патогенеза сибирской язвы у людей, вовлеченных в эти вспышки, были различными. Патологоанатом Л. М. Гринберг (1995), приняв за абсолютную истину объяснения M. Meselson et al. (1994) причин вспышки сибирской язвы в Свердловске, был вынужден «принять» кишечную форму сибирской язы за ингаляционную.

До вспышки сибирской язвы в США в 2001 г. считалось, что геморрагический менингит сопровождает ингаляционную сибирскую язву в 50 % случаев (Бургасов П. Н., Рожков Г. И., 1984). Но менингеальные симптомы наблюдались только у двух пораженных (менее 20%). У них была отобрана цереброспинальная жидкость, менингит подтвержден у одного пациента. Трое других пораженных имели inermittent confusion, менингеальных симптомов у них не наблюдалось и поэтому люмбарную пункцию им не делали. Следовательно, «шапочка кардинала» не является специфическим признаком ингаляционной сибирской язвы.

Результаты гистологического исследования органов и тканей людей, пораженных мелкодисперсным аэрозолем возбудителя сибирской язвы, показаны на рис. 18. Иммунохимические тесты, специфичные к B. anthracis, выполненные на цитологических препаратах, полученных из плевральной жидкости и тканей, отобранных трансбронхиальной биопсией, были положительными всегда (рис. 18 А). Аутопсические находки у четырех умерших больных показали наличие у них медиастинального лимфаденита и диссеминацию B. anthracis по органам и тканям (рис. 18 В-Д).

Рис. 18. Результаты гистологического исследования органов и тканей людей, пораженных мелкодисперсным аэрозолем возбудителя сибирской язвы. А. На блоке, сделанном из плевральной жидкости (несмертельный случай), в большом количестве показан гранулярный антиген B. anthracis, окрашенный изнутри мононуклеарных воспалительных клеток (иммунохимический тест выполнен с использованием мононуклеарных антител к капсуле B. anthracis и проявленный щелочной фосфатазой и нафтоловым крепким красным в собственной модификации авторов статьи). Увеличение в 158 раз. Б. Медиастинальный лимфатический узел, извлеченный из тела умершего больного. Отчетливо видны капсулярное и синусоидальное кровоизлияния (окрашивание гемотоксилином и эозином). Увеличение в 25 раз. В. Лимфатический узел, извлеченный из тела того же больного. Отчетливо видно большое количество гранулярного антигена B. anthracis, окрашенного изнутри мононуклеарной воспалительной клетки. Там же бациллы (указаны стрелочкой), находящиеся с субкапсулярной геморрагической области (иммунохимический тест выполнен с использованием мышиных моноклональных антител к клеточной стенке B. anthracis и проявлен, как описано выше). Увеличение в 100 раз. Г. Легочная ткань, полученная от умершего больного. Верхней стрелкой показан гранулярный антиген B. anthracis, окрашенный изнутри периферических макрофагов. Нижней стрелкой показана бацилла, расположенная внутриклеточно. Увеличение в 100 раз. По J. A. Jernigan et al. (2001)

Клинически проявления болезни различались между собой и часто имели сходство с вирусными респираторными болезнями, что создает риск диагностических ошибок в условиях отсутствия террористической настороженности. J. A. Jernigan et al. (2001), подводя итоги изучения клиники случаев ингаляционной сибирской язвы, вызванной террористическим актом, обращают внимание на то, что такая форма сибирской язвы ранее (т. е. возникшая в результате инфицирования во время работ с переработкой шерсти животных, больных сибирской язвой) описывалась как болезнь с двухфазным клиническим течением. Ее начальная фаза длилась 1–4 сут, и проявлялась следующими симптомами: недомогание, слабость, лихорадка, миалгии и сухой кашель. За ней следовала молниеносная фаза, для которой было характерно быстрое развитие респираторной недостаточности (в течение 1–2 сут), цианоза и обильное потоотделение (Dixon T. et al., 1999; Brachman P., Kaufmann A., 1998). Симптомы начальной фазы 11 террористических случаев болезни в основном сходны с ранее описанными у 18 пациентов с нетеррористическими случаями ингаляционной сибирской язвы (Brachman P., 1980). Но есть и отличия: 1) выраженный, часто «просачивающийся пот», характерен для поражения сухой сибиреязвенной рецептурой. Его не отмечали авторы, описавшие случаи инфицирования спорами сибирской язвы в цехах по промышленной переработке шерсти; 2) во время «естественных вспышек» состояние больного между начальной и молниеносной фазами болезни может на короткое время улучшаться. Этот клинический феномен не наблюдался у больных, пораженных сухой рецептурой B. anthracis; 3) до террористического акта 2001 г. считалось, что первично-легочной сибирской язвы не существует и на рентгенограмме может быть только выраженное расширение медиастинальных узлов при отсутствии признаков первичной пневмонии (Бургасов П. Н., Рожков Г. И., 1984; Braude A. I. с соавт., 1986). Однако практика биотеррора показала, что поражение сухой рецептурой сибирской язвы может проявляться легочными инфильтратами (отмечены у семи пациентов, наиболее показательны случаи 4, 11, 13, 14). Все три отличия в клинической картине поражения легких от ранее описанных, возможно связаны с физико-химическими свойствами использованной террористом (или террористами) сухой рецептуры возбудителя сибирской язвы.

***

Историческая и эпидемиологическая реконструкция биотеррористического акта, совершенного в США в 2001 г., показала, что его значение выходит далеко за рамки «внутреннего терроризма». То, что так называемый «белый порошок» представляет собой биологическую рецептуру, единственным предназначением которой является боевое применение посредством специальных боеприпасов или путем осуществления биологических диверсий, и то, что он изготовлен в организации, работающей по правительственным контрактам, свидетельствует о несоблюдении Соединенными Штатами взятых на себя международных обязательств по запрещению биологического и токсинного оружия. По предложенному нами ранее делению сценариев биологического теракта на те, когда биологический агент применяется террористами однократно, и на те, когда террористы применяют его многократно (Супотницкий М. В., 2000), этот террористический акт относится к сценариям с многократным применением агента БО. Эпидемиология такой вспышки оказалась очень не простой для своевременного установления ее причин. Первые семь случаев сибирской язвы не были распознаны как искусственно вызванные. Трудности эпидемиологам добавила кожная форма сибирской язвы, не только не считавшаяся возможной при сценариях биологических террористических актов, описанных прежде (см., например, работу Franz D. et al., 1997), но и оказавшаяся совершенно неожиданной для городских эпидемиологов. Основную роль в раннем распознании искусственного характера вспышки сибирской язвы сыграли письма террористов. Однако «невозможная эпидемиология» болезни братила на себя внимание медицинских работников, по крайней мере, со случая 8. Ни для одного больного с кожной формой сибирской язвы невозможно было установить связь с естественным для болезни в такой клинической форме источником возбудителя (мясо и шкуры больных животных, почва), а для больных с ингаляционной формой болезни, связь с производственными процессами по переработке шерсти. Количество заболевших людей возрастает по мере приближения к источнику аэрозоля. Следовательно, основным критерием для раннего распознавания «необъявленных» искусственных вспышек сибирской язвы (и других инфекционных болезней) по данным эпидемиологического исследования, может быть невозможная эпидемиология болезни.

У практических врачей подозрение об искусственном характере вспышки уже после установления диагноза «ингаляционная сибирская язва», может быть основано на следующем сочетании данных рентгенологического исследования, клинических проявлений болезни и патологоанатомических находок: 1) на рентгенограмме — наличие патологических процессов в паренхиме легких (первичная пневмония). Им будут сопутствовать характерные для ингаляционной сибирской язвы патологические процессы в медиастинуме (медиастинальное расширение, паратрахеальные утолщения, хиларные утолщения и др.) и в плевре (плеврит); 2) среди клинических проявлений болезни — в числе ранних симптомов — наличие профузного пота; а при анализе клинической картины болезни в целом — отсутствие короткого периода улучшения состояния больного между начальной и молниеносной фазами болезни; 3) среди патологоанатомических находок —отсутствие признаков первичного вовлечения в инфекционный процесс ЖКТ (карбункулы в желудке, тощей и подвздошной кишке).

При установлении этиологии болезни наиболее целесообразно использование ПЦР. Нельзя считать надежным тесты на получение кровяных культур B. anthracis и на IgG-антитела к протективному антигену сибиреязвенного токсина. В случае быстрой смерти пациента, IgG-антитела к протективному антигену сибиреязвенного токсина могут не успеть образоваться. Рост возбудителя сибирской язвы на питательных средах в случаях, когда кровь у пациента была отобрана на первой стадии болезни, имел место для всех тех больных, которым не проводилась антибиотикотерапия. Но кровяные культуры быстро становятся стерильными после начала лечения пациента антибиотиками (см. случай 22).

В связи с наличием у «заинтересованных лиц» штаммов B. anthracis, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам, необходимо исключить эти антибиотики из схем лечения сибирской язвы, принятых в России, и заменить их сочетаниями антибактериальных препаратов, для которых природная устойчивость неизвестна или не может быть создана без утраты вирулентности B. anthracis.

Для определения масштабов биотеррористического акта целесообразно штаммовую принадлежностьB. anthracis, высеянной из образцов, собранных в очагах болезни, исследовать с помощью сертифицированного метода анализа многолокусных вариабельных тандемных повторов.

Так как нет достоверных данных в пользу того, что инфицирование людей возбудителем сибирской язвы может произойти в результате реаэрозолирования спор B. anthracis, осевших на поверхности предметов, окружавших человека в момент формирования первичного аэрозоля, то контаминацию ими поверхностей в местах совершения биотеррористического акта нельзя считать представляющей опасность.

Список использованных источников

Бургасов П. Н., Рожков Г. И. Сибиреязвенная инфекция. — М., 1984.

Волков А. Что там, за маревом страхов? // Знание-сила. — 2001. — № 12.

Воронин А., Зимкин Н. В ФБР и ЦРУ практически уверены: «почтовая эпидемия» сибирской язвы — дело рук американских экстремистов // Итоги. — 2001. — № 44 (6 ноября). — С. 13–16.

Гринберг Л. М. Патологическая анатомия и некоторые вопросы морфо-, пато- и танатогенеза ингаляционной формы сибирской язвы человека. Дис. докт. мед. наук. — Екатеринбург, 1995.

Доклад международной научной комиссии по расследованию фактов бактериологической войны в Корее и Китае. — Пекин, 1952.

Конвенция о запрещении разработки, производства и накопления запасов бактериологического (биологического) и токсинного оружия и об их уничтожении // Сборник документов и материалов, регламентирующих обеспечение выполнения Российской Федерации международных обязательств по запрещению биологического и токсинного оружия. — М., 2004.

Конвенция о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и о его уничтожении. — ООН, 1993.

Ситников М. Н. Поражающее действие бактериологического оружия и некоторые медицинские вопросы защиты // Журн. Всес. хим. общ. им. Д. И. Менделеева. — 1968. — Том XIII, № 6. — С. 637—648.

Супотницкий М. В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии. — М., 2000.

Супотницкий М. В. Памяти Брюса Ивинса // Завтра. — 2009. — № 36 (№ 824). — С. 5.

Шувалова Е. П. с соавт. Инфекционные болезни. — Ростов на Дону, 2001.

Albrink W. S. Pathogenesis of inhalation anthrax // Bact. Rev. — 1961. — Vol. 25, № 3. — P. 268–273.

Barakat L. A., Quentzel H. L., Jernigan J. A. et al. Woman fatal Inhalational fnthrax in a 94-year-old Connecticut // JAMA. — 2002. — Vol. 287, № 7. — P. 863-868.

Brachman P. S., Kaufmann A. F., Dalldore F. Industrial inhalation anthrax // Bact. Rev. — 1966. — Vol. 30, № 3. — P. 646–657.

Brachman P. Inhalation anthrax // Ann. NY Acad. Sci. — 1980. —Vol. 353. — P. 83–93.

Brachman P., Kaufmann A. Anthrax // In: Evans A., Brachman P. Ed. Bacterial infections of humans. New York: Plenum Medical Book Company. — 1998. — P. 95–107.

Braude A. I., Davis C. E., Fierer J. F. Infectious diseases and medical microbiology. — W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1986.

Dewan P., Fry A., Laserson K. et al. Inhalational anthrax outbreak among postal workers, Washington, DC, 2001 // Emerg. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 8. — P. 1066–1072.

Dixon T., Meselson M., Guillemin J. et al. Anthrax // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 815–826.

Druett H. A., May K. R. Unstable germicidal pollutant in rural air // Nature. — 1968. — Vol. 220, № 395. — P. 395–396.

Franz D. R., Jahring P. B., Friedlander A. M. et al. Clinical recognition and management of patients exposed to biological warfare agents // JAMA. — 1997. — Vol. 278, № 5. — P. 399–411.

Freedman A., Afonia O., Chang M. W. et al. Cutaneous anthrax associated with microangiopathic hemolytic anemia and coagulopathy in a 7-month-old infant // JAMA. — 2002. — Vol. 287. — P. 869–874.

Griffith K. S., Mead P., Armstrong G. L. et al. Bioterrorism-related inhalational anthrax in an elderly woman, Connecticut, 2001 // Emerg. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 9, № 6. — P. 681–688.

Guarner J., Jernigan J. A., Wun-Ju Shieh et al. Pathology and pathogenesis of bioterrorism-related inhalational anthrax // Amer. J. of Pathol. — 2003. — Vol. 163, № 2. — P. 701–709.

Guillemin J. The 1979 anthrax epidemic in the USSR: applied science and political controversy // Proc. Amer. Philosoph. Soc. — 2002. — Vol. 146, № 1. — P. 19–36.

Guillemin J. Scientists and the history of biological weapons: a brief historical overview of the development of biological weapons in the twentieth century // EMBO Rep. — 2006. — Vol. 7(SI). — S45–S49.

Health aspects of chemical and biological weapons. Report of a WHO group of consultants, WHO, Geneva, 1970.

Hoffmaster A. R., Fitzgerald C. C., Ribot E. et al. Molecular subtyping of Bacillus anthracis and the 2001 bioterrorism-associated anthrax outbreak, United States // Emerg. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 8. — № 10. — Р. 1011–1016.

Holtz T. H., Ackelsberg J., Kool J. L. et al. Isolated case of bioterrorism-related inhalational anthrax, New York City, 2001 // Emerg. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 9, № 6. — P. 689–695.

Hsu V. P., Lukacs S. L., Handzel T. et al. Opening a Bacillus anthracis containing envelope, Capitol Hill, Washington, D.C.: The public health response // Emerg. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 8. — № 10. — Р. 1039–1043.

Ivins B. E., Welkos S. L., Knudson G. B. et al. Immunization against anthrax with aromatic compound-dependent (Aro-) mutants of Bacillus anthracis and with recombinant strains of Bacillus subtilis that produce anthrax protective antigen // Infec. Immun. — 1990. — Vol. 58, № 2. — P. 303–308.

Jernigan J. A., Stephens D. S., Ashford D. A. et al. Bioterrorism-related inhalational antrax: The first 10 cases reported in United States // Emerg. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 7. — Р. 933–942.

Jernigan D. B., Raghunathan P. L., Bell B. P. et al. Investigation of bioterrorism-related anthrax, United States, 2001: epidemiologic findings // Emerg. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 8. — Р. 1019–1028.

Keim P., Price L. B., Klevytska A. M. et al. Multiple-locus variable-number tandem repeat analysis reveals genetic relationships within Bacillus anthracis // J. Bacteriol. — 2000. — Vol. 182. — P. 2928–2936.

Medical aspects of chemical and biological warfare / Ed. F. R. Sidell, E. T. Tafuqi, D. R. Franz. — Washington, 1997.

Meselson M., Gillemin J., Hugh-Jones M. et al. The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979 // Science. — 1994. — Vol. 209, № 12. — P. 1202–1208.

Miller J., Engelberg S., Broad W. The New York Times. — 2001 (05.09.2001).

Ravel J., Jiang L., Stanley S. T. et al. The complete genome sequence of Bacillus anthracis Ames «Ancestor» // J. Bacteriol. — 2009. — Vol. 191, № 1. — P. 445–446.

Roseberg B. H. Analysis of the anthrax attacks // Feder. of Amer. Scient. — 2002, 5 february.

Sanderson W. T., Stoddard R. R., Echt A. S. et al. Bacillus anthracis contamination and inhalational anthrax in a mail processing and distribution center // J. of Appl. Microbiol. — 2004. — Vol. 96. — P. 1048–1056.

Vietri N. J., Purcell B. K., Toberry S. A. et al. A short course of antibiotic treatment is effective in preventing death from experimental inhalational anthrax after discontinuing antibiotics // J. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 199, № 1. — Р. 336–341.