ПАНДЕМИЯ "ИСПАНКИ" 1918—1920 гг. В КОНТЕКСТЕ ДРУГИХ ГРИППОЗНЫХ ПАНДЕМИЙ И "ПТИЧЬЕГО ГРИППА"

В конце материала размещено мнение Супотницкого о "свином гриппе" - "Заметки на полях свиного гриппа от 29.04.09 г." - не пропустите!

Al_Magn

Автор: Михаил Васильевич Супотницкий.

Об авторе : Михаил Васильевич Супотницкий - кандидат биологических наук.

Гадальщик по торговым делам начал считать крысиные кости, раскидывать бобы, затем с видом сурового глубокомыслия отвечал: «Покупай, но следи, чтобы во время уплаты около тебя на сто локтей вокруг не было ни одного плешивца».

Л. Соловьев «Повесть о Ходже Насреддине», 1954.

Пандемия птичьего гриппа может унести от 5 до 150 млн. жизней на планете. Но случится это только в том случае, если в результате мутации вирус птичьего гриппа H5N1 сможет легко передаваться от человека к человеку.

Д. Набарро — координатор ООН по борьбе с птичьим гриппом, 2005

СОДЕРЖАНИЕ

Ведение

1. Грипп до «испанки»

Первые исторически зафиксированные эпидемии гриппа. Гриппозные эпидемии XVII столетия. Гриппозные эпидемии и пандемии XVIII столетия. Гриппозные эпидемии и пандемии XI Х столетия. Грипп в начале ХХ столетия.

2. Пандемия гриппа 1918 — 1920-х гг. («испанка»)

Первая волна пандемии. Вторая волна пандемии. Третья волна пандемии. Австралия и Новая Зеландия. Великобритания. Германия. Россия. США. Сопоставление «испанки» с пандемией гриппа 1889—1892 гг. Клиническая картина «испанского» гриппа. Патологоанатомические изменения при «испанском гриппе». Лечение. Исследование структуры отдельных генов вируса, вызвавшего пандемию «испанки». Эпидемические катастрофы 1918—1922 гг.

3. Попытка объяснения феномена «испанки»

Объяснение клиники «испанки». «Альтернативный хозяин».

4. Проверим себя — грипп после «испанки»

Грипп между пандемиями. Пандемия Азиатского гриппа. Пандемия Гонконгского гриппа (1968—1970 гг.). Пандемия Русского гриппа (1977 — 1978 гг.). Грипп между пандемиями.

5. Мог ли «птичий грипп» «унести от 5 до 150 млн. жизней на планете»?

Эпизоотии гриппа среди птиц. Пределы эволюции вирусов, вызывающих грипп птиц. Случайные паразиты человека.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список использованных источников

Ведение

Завершившаяся шумная и дорогостоящая кампания борьбы с «птичьим гриппом», который должен был перейти в «испанку, да так почему-то и не перешел, требует подведения некоторых итогов. В этой статье сделана попытка объяснить феномен «испанки» в контексте других пандемий гриппа и исследованы научные предпосылки возможности ее возвращения в связи с эпизоотиями гриппа среди птиц.

1. Грипп до «испанки»

По мнению А.А. Садова (1927), первые указания в исторических источниках на эпидемии, сходные с эпидемиями гриппа, относятся не ранее чем к 876 г. н. э. Наиболее часто историки медицины, первую эпидемию гриппа относят на 1173 г., когда была описана большая эпидемия лихорадочной катаральной болезни в Италии, Германии и Англии. Со средины XVI столетия грипп почти не сходит со страниц эпидемиологической хроники, маскируясь временно то под видом спорадических простудных заболеваний, то поражая отдельные государства, то быстро разливаясь по всему земному шару, захватывая и «прореживая» миллиардные массы населения (Гезер В., 1867).

Почти до конца XIX столетия грипп не считался контагиозной болезнью, т. е. непосредственно передающейся от одного больного другому при контакте. Так как грипп молниеносно охватывал крупные населенные пункты и страны, а его распространение происходило независимо от состояния средств сообщения, то эта болезнь считалась миазматической, т. е. передающейся посредством неких вредоносных природе человека начал (миазмов), которые распространяются на большие расстояния с зараженным (зловонным) воздухом и поэтому вызывают болезни у людей сразу на больших территориях.

Название «инфлюэнца»в медицинских трудах появилось во время пандемии 1732—1738 гг. Название «грипп» — во время следующей пандемии 1742—1743 гг. Существует не менее двух точек зрения на происхождение этого термина. По одной он происходит от французского названия какого-то насекомого (la Grippe), которое массами появилось в Англии и Франции во время эпидемии и которое, как предполагали, сообщило воздуху вредные свойства. По другой — он является производным немецкого слова «greifen» или французского «agripper», что означает «жадно хватать, схватывать» (Садов А. А.,1927).

Кроме этих названий, в научной литературе до XIX столетия сохранялись еще и старые названия: catarrus epidemicus, cephalgia contagiosa, febris catarrhalis и др. (Гезер В., 1867).

Первые исторически зафиксированные эпидемии гриппа. По данным Н.А. Протасов (1891), в летописях XIV века упоминается уже о трех эпидемиях гриппа: в 1323 г. (Италия, Франция), в 1328 г. (Италия) и 1387 г. (Италия, Франция и Германия). В XV столетии описаны эпидемии, имевшие место в 1404 г. (Голландия, Германия), 1411, 1413, 1414 и 1427 гг. (Франция, Германия и Италия). В XVI столетии эпидемии гриппа отмечают в 1510, 1557, 1562, 1574, 1580, 1587 и 1593 гг. Эпидемия гриппа в 1510 г. охватила почти все население Европы. Начавшись на Мальте, грипп «проник» в Сицилию, Испанию и Италию, а затем в Венгрию, Австрию, Германию, Францию и Англию. В 1557 г. эпидемия гриппа, появившись в июне в Сицилии, в августе была в Италии, в сентябре — в Швейцарии, Англии и Испании, и в октябре — в Голландии. Эпидемия 1562 г. захватила Британские острова. Об эпидемиях 1557 и 1580 гг. известно, что они распространялись с Запада ни Восток.

Наиболее грандиозной в XVI столетии была пандемия 1580 г. Начавшись в июне в Сицилии и в Нидерландах, пандемия гриппа обошла в течение 6 месяцев всю Европу, и распространилась на Североамериканский континент, Африку и на Восток. Обширность и массовость составлявших ее отдельных эпидемий были так велики, что ее даже сравнивали с чумой.

Тяжесть болезни была различна в разных местах Европы; например, в Париже было 9 тыс. смертей, в Риме 10 тыс. погибших, Мадрид почти обезлюдел. В Барселоне в течение 10–12 дней заболело более 20 тыс. человек, причем многие из них умерли. Между тем в Германии и в Нидерландах болезнь была страшна лишь старикам, больным и людям, которые вели беспорядочный образ жизни.

Гриппозные эпидемии XVII столетия. В XVII столетии описано 16 эпидемий гриппа. Первая в этом столетии всеевропейская эпидемия гриппа началась в 1602 г. Наиболее жестокие и опустошительные эпидемии наблюдались: в 1626 г. (эпидемия ограничилась Италией и южной частью Франции); в 1647 г. (гриппом были поражены Испания, Северная и Южная Америка, Вест-Индия); в 1655 г. (грипп распространился в Северной Америке); в 1657—1658 гг. (эпидемия появилась зимой и распространилась по Швейцарии, Германии и Англии).

В 1675 гг. гриппом были охвачены Германия, Венгрия, Австрия и Англия. В этом же году, во время эпидемии гриппа в Лондоне. Тогда же знаменитый клиницист Sydenham (1624—1689) наблюдал эпидемическое распространение особой лихорадочной формы этой болезни (febris comatosa), сходной с эпидемическим энцефалитом 1918—1920 гг.

Гриппозные эпидемии и пандемии XVIII столетия. Эпидемии гриппа на протяжении XVIII века повторялись довольно часто, с промежутками от 2 до 7–13 лет. Наиболее интенсивными были эпидемии и пандемии 1729—1730, 1732—1733, 1742—1743, 1757, 1767, 1781—1782 и 1788—1789 гг.

Пандемия 1729—1730 гг. охватила всю Европу и Россию. Эпидемия шла с востока на запад, начавшись в России, в Москве, в апреле месяце 1729 г. В сентябре и в октябре она проникла в Польшу, а от туда распространилась по Западной Европе.

В Вене грипп поразил около 60 тыс. человек, в Париже и в Испании он унес жизни многих людей. В Лондоне в средине ноября, в одну неделю от этой болезни умерло 908 человек, что для современников было сопоставимо со смертностью в отдельные периоды чумы 1665 г. Особенно опустошительно грипп проявил себя в Италии.

Симптомы болезни были разнообразны, но у большинства заболевших людей она выражалась сильной слабостью, бессонницей, большим жаром и замедленным, слабым, почти неощутимым пульсом. При этом наблюдались: потеря аппетита и сухой кашель, мучительный, как по своей силе, так и по продолжительности. Больные жаловались на боли в голове и стеснение в груди. У некоторых больных было головокружение, бред, насморк и чихание. Многих из них беспокоили сильные боли в спине и в сочленениях, онемение в членах, повторные ознобы и поносы.

Далее наблюдались хрипота, дрожь во всем теле, наконец, припухание лица. У беременных женщин — боли в пояснице, в области почек и живота, и нередко выкидыши. В тяжелых случаях бывали: бессонница, бред, конвульсии, или же продолжительная гектическая лихорадка, с кровохарканьем.

В легких случаях болезнь оканчивалась на 4–7 день, при кровотечении из носа или отделении обильного пота. Осложнения наблюдались, главным образом, со стороны дыхательных органов. На 4–7 день появлялись кровотечение из носа, кровохарканье, кровавая рвота и маточные или геморроидальные кровотечения, ангина и желчная рвота. В Англии наблюдали петехиальные сыпи или пурпуру.

Самой значительной пандемией гриппа XVIII и даже XIX веков, была пандемия 1780—1782 гг., состоявшая из двух волн: волны 1780—1781 гг., шедшей с северо-запада Европы, когда она обошла Францию, Германию, Россию, Италию и Северную Америку. И волны 1781—1782 гг. На этот раз пандемия началась в Китае или в Индии. На территории России первые заболевания гриппом были обнаружены в Иркутске и в Кяхте осенью 1781 г. К июню 1782 г. грипп распространился по всей Европе, причем он поразил от ¹/₂ до ³/₄ населения Польши, Германии, Дании, Швеции, Англии, Франции, Италии и Испании. Во многих городах все присутственные места были закрыты, в войсках недоставало солдат для несения караула.

Мы не располагаем описаниями клиники болезни, сделанными европейскими врачами, но по наблюдениям врачей, описавших эту эпидемию в Прибалтике, болезнь характеризовалась внезапным началом, сильной слабостью, ознобом, головной болью, насморком, кашлем и жаром. Длилась она от 3 до 7 дней и оканчивалась в большинстве случаев критически. Слабость, потеря аппетита и упадок сил оставались у многих людей после окончания болезни. У некоторых заболевших на 8-й день появлялись на губах корки (герпес). В некоторых случаях на 3-й день бывали кровотечения из носа. В тех случаях, где не было пота, появлялся на 6-й день понос. Вообще же течение болезни было благоприятным. Опасной и тяжелой она была только у стариков и людей, истощенных другими болезнями. Из осложнений наблюдались следующие: легкие желудочно-кишечные расстройства, плевриты и тяжелое поражение легких (peripneumonia), которое иногда оказывалось смертельным. Другие гриппозные эпидемии конца XVII столетия также имели относительно легкое течение.

Гриппозные эпидемии и пандемии XIХ столетия. По подсчетам Г.Ф. Вогралика (1935), в этом столетии было четыре масштабных пандемии гриппа: пандемия 1830—1833 гг., пандемия 1836—1837 гг., пандемия 1847—1848 гг. и пандемия 1889—1890 гг. Кроме них имели место многочисленные промежуточные эпидемические вспышки, охватывавшие меньшие пространства, поражавшие ограниченное число людей. Они проявляли себя клиническими формами гриппа, нередко в значительной мере отличавшихся от тех, которые наблюдались в периоды пандемий.

Пандемия гриппа 1830—1833 гг. началась в Китае в сентябре месяце, затем грипп появился на Филиппинских островах, откуда в следующие месяцы он проник на Борнео, Суматру, Яву, Индию, Индийский архипелаг. В ноябре грипп обнаружился в России, затем в Польше и в Германии. К июню 1831 г. грипп занял уже всю Западную Европу. В начале зимы он проник в Италию и до февраля 1832 г. господствовал в Северо-Американских Штатах. Уже в 1833 г. эпидемия появляется снова в России, Галиции, Восточной Пруссии и в течение года распространяется с северо-востока на юго-запад по всей Европе, Сирии и Египту. В средней и Южной Европе эпидемия распространилась летом. В январе и феврале 1834 г. инфлюэнца обнаружилась в Зальцбурге, Кайене и Калькутте, в декабре — в Рио-де-Жанейро.

Появившись в каком-либо населенном пункте, болезнь быстро укладывала в постель большую часть от его населения. В Кенигсберге заболела одна треть жителей, в Париже — две трети, в Берлине — 50 тыс. В Петербурге переболело около 100 тыс. человек. В Риге грипп в одну неделю поразил половину жителей, так что пришлось закрыть все школы и присутственные места. Эпидемии отличались бурным течением, но, в короткий срок, достигнув своего максимального развития, они также быстро и прекращались.

Наблюдавшие эпидемию врачи отметили три формы болезни: катаральную, катарально-ревматическую и катарально-гастрическую. Главными симптомами были: кашель, насморк, охриплость, краснота и болезненность в глазах. Наблюдались также заболевания с поражением центральной нервной системы, бредом, сильным возбуждением, бессонницей. Эти больные обычно погибали.

Г.А. Блосфельд наблюдал у своих больных различные сыпи. При чем из-за них грипп легко можно было спутать с корью. Особенно тяжело болезнь протекала у людей ослабленных и страдающих туберкулезом легких. У таких больных наиболее частым осложнением была пневмония. Из других осложнений наблюдали опухоли суставов, особенно на пальцах рук, суставы которых представляли вид четок.

Во время этой пандемии появились наблюдения, подтверждающие контагиозность гриппа. Например, Блосфельд описал заражение больных посредством носовых платков, и хотя он, в конечном итоге, высказался за преимущественно миазматическое распространение болезни, но при этом он не отверг и ее контагиозности.

Пандемия гриппа 1836—1837 гг. началась в Австралии и ограничилась Восточным полушарием. В ноябре грипп появился в Южной Африке, на Больших Зондских островах (Ява) и в Индии; в декабре — в Западной Европе (Англии, Дании, Швеции, Северной Германии) и в России. Во многих крупных центрах Европы население поголовно страдало от гриппа; закрывались правительственные учреждения и общественные места. В некоторых странах Европы во время этой пандемии появлялись заболевания, по клинике сходные с «испанкой» 1918—1920 гг. Пандемия запомнилась исследователям очень частыми осложнениями в виде пневмоний, поражений нервной системы и геморрагий. Например, в Вене болезнь сопровождалась сильными кровотечениями из легких, носа, матки и прямой кишки, а в Германии — судорогами и воспалением глаз. Франция и Англия потеряли от гриппа в 1837 г. больше, чем от холеры в 1832 г., когда только в одном Париже умерло 18 402 человек.

В России эпидемии были описаны в Петербурге и в губерниях Тамбовской, Курской, Таврической, Енисейской, Лифляндской. Тяжесть клинического течения болезни сильно варьировала в различных губерниях. В Петербурге болезнь протекала очень легко. По докладам в Обществе Русских врачей эпидемия была весьма слабая, так, что «ее едва можно было назвать болезнью». Она носила преимущественно катаральный или катарально-ревматической характер.

В Петербурге эпидемия отличалась еще тем, что не поражала сразу много людей, но появлялась отдельными гнездами; ограничиваясь иногда отдельными домами или улицами. С наступлением морозов болезнь приняла более тяжелый характер. Особенно тяжелое течение она принимала у легочных больных, вызывая продолжительный кашель и наконец переходила в катар легких и в чахотку.

В Тамбовской губернии эпидемия прекратилась с наступлением теплой погоды, а в Курской губернии отдельные эпидемические вспышки продолжались еще в течение двух лет. Течение эпидемии в обеих губерниях было доброкачественным. В Таврической губернии эпидемия началась в середине декабря 1836 г., продолжалась до наступления теплой погоды. Вначале эпидемия носила легкий катаральный характер, но затем стала злокачественной. Появились тяжелые катаральные явления и осложнения со стороны легких, отиты, продолжительные лихорадки, сыпи.

Грипп 1836—1839 гг. поражал все возрасты, но у детей его течение было обычно доброкачественным, особенно же тяжелое течение болезнь имела у стариков.

Эпидемии 1841—1845 гг. В начале 40-х годов XIX столетия во многих странах отмечены отдельные изолированные эпидемии гриппа: в 1841 г. — в Германии, Венгрии и Ирландии; в 1842 г. — в Бельгии, Англии, Франции и Египте; в 1843 году — снова в Англии, Германии, Франции, Исландии и Северной Америке. В 1844 г. — в Германии, Франции и России. В 1845 г. грипп вновь появился во многих населенных пунктах Германии и Швейцарии.

Отдельную эпидемию гриппа наблюдал в 1843 г. в мае на севере Сибири профессор А.Ф. Миддендорф (1860). Вспышка болезни, возникшая в его отряде, была весьма легкая. Клиника ограничивалась только хрипотой и кашлем, не препятствуя людям заниматься работами. Однако состояние «туземцев», по его описанию, было ужасно, так как болезнь у них, главным образом, поражала дыхательные органы: «от гортани до самых легких». Кашель принимал судорожное свойство. Лихорадочное состояние осложнялось явлениями со стороны нервной системы. Болезнь принимала часто «нервный характер», и смерть обусловливалась обильным накоплением в дыхательных путях слизи, или «лучше сказать происходила от отсутствия силы выкашлять мокроту» (возможно Миддендорф зафиксировал у больных, страдающих тяжелой формой гриппа, случаи развития дыхательной недостаточности с развитием отека легкого).

Однако все эти вспышки гриппа были лишь прелюдией к пандемии 1847—1848 гг., охватившей почти все восточное полушарие, Европу и Африку. С зимы 1846—1847 гг. по август 1847 г. грипп распространился на Данию, Англию, Бельгию, Швейцарию, Францию, Чехию, отдельные местности России и европейскую Турцию. Зимой 1847—1848 гг. эпидемия вновь усилилась на большей части Европы и в Северной Африке. В октябре 1848 г. грипп достиг Вест-Индии. В начале февраля 1847 г. болезнь появилась в Казани, затем в Ярославле, в марте месяце в Москве, в Петербурге и в Ревеле, в апреле — в Вильно. Люди среднего возраста переболели почти все без исключения, за ними старики и юноши, меньше всего заболевали дети. Болезнь распространялась и на лошадей.

Смертельные случаи наблюдались редко и только там, где катар «становился удушливым» вследствие воспаления легких, воспаления мозга и его оболочек. Особенно сильно и пагубно болезнь действовала на туберкулезных больных. Из осложнений отмечали кроме поражений дыхательных органов в виде «pnenmonia gripposa», еще рожу и паротиты.

Эпидемии гриппа 1858—1859 гг. В 1858 г. грипп снова появился в Сибири — в Иркутске. По наблюдению доктора Н.И. Кашина (1863) инфлюэнца, прежде всего, появилась между казаками и бурятами, пришедшими в Иркутск из-за Байкала для занятия караулов, и затем распространилась в городе.

Эпидемии была тяжелая, как по своему распространению и течению болезни, так и по осложнениям. Но она была благоприятнее и легче среди русских жителей города, тогда как сильно поражала бурят, вызывая у них страшные страдания. У заболевшего бурята часто развивалась адинамия, заканчивавшаяся смертью. Тяжелое течение болезни у бурят Кашин объяснял «их прирожденною слабостью, анемией, наклонностью к кровотечениям, присутствием солитера, находящегося почти у каждого бурята, а также и плохими условиями их жизни».

По классификации клинических форм гриппа того времени, в начале эпидемии болезнь у русских проявлялась в катаральной форме (infl. thoracica). У бурят в нервной форме; клиника infl. gastrica наблюдалась редко. Первая форма выражалась умеренными симптомами; в редких случаях наблюдались тяжелые бронхиолиты или плевриты, и пневмонии. При нервной форме болезни у бурят преобладали: жестокая головная боль; сильный жар; бред, тихий или «бешеный» (delirium furibundum); язык покрывался слизью бурого цвета; пульс большею частью слабый, едва ощутимый; иногда наблюдались тошнота и рвота. Затем у многих больных развивалась глухота, у других — сильные кровотечения из носа и бессонница. В некоторых случаях развивалась желтуха, зависящая от поражения печени, так как больные жаловались на боль в правом подреберье, а печень при обследовании оказывалась увеличена. У некоторых больных наблюдалось также увеличение и селезенки, но только при осложнении болезни feb. intermittente.

К особенностям этой эпидемии автор относил еще четвертую форму — infl. typhoidalis, которая дала о себе знать в декабре месяце признаками «поражения крови». У больных появлялась тифозная сыпь (roseola или purpura typhosa) на животе, груди или на всем теле. «Совершенный упадок сил и адинамия отличали этот вид гриппа от других, а отсутствие «очумелости» (когда больной напоминает пьяного), отупения и скорое выздоровление, служили отличием этой формы от тифа».

Окончание болезни было чаще всего критическое при отделении пота, поносом; а при infl. thoracica и обильной мокротой. Наблюдались также возвраты болезни. Течение гриппа у русских было быстрым; болезнь длилась у них неделю или не более 15 дней, у бурят же страдания затягивались на месяц и больше.

Из осложнений Кашин приводил следующие:

1) носовые кровотечения, особенно частые и обильные у бурят, оставлявшие у них анемию и слабость;

2) желтуху также он наблюдал только у бурят. Она была связана с поражением печени, что подтверждалось данными вскрытия. Печень оказывалась увеличенной, с мускатным, или близко подходящим к сальному, перерождением;

3) перемежающуюся лихорадку;

4) otitis purulenta или же глухоту, скоро проходящую или остающуюся надолго;

5) фурункулы и абсцессы, обычно на шее, лице, спине и на других частях тела;

6) у 8 больных (все буряты) отек лица, мошонки, крайней плоти и ног, и общая водянка.

Гриппозные пандемии и эпидемии, воспринимавшиеся современниками как сопровождавшиеся большой смертностью населения, обобщены в табл. 1.

Таблица 1

Гриппозные пандемии и эпидемии XVI—XIX столетий, которые, по восприятию современников, сопровождались большой смертностью населения*

*По данным Г. Гезера (1867), Н.А. Протасова (1891) и Г.Ф. Вогралика (1935)

Пандемия 1889—1892 гг. на территории Российской Империи началась в Бухаре, куда, как тогда предполагали, она проникла из Китая. В феврале 1889 г. через Центральную Азию грипп перекинулся в Европейскую Россию. Первые заболевания гриппом в Петербурге начались в октябре, а к середине ноября число заболевших достигло 150 тыс. В Москве эпидемия появилась в начале ноября; в этом же месяце она охватила Польшу, Германию, Австрию, Данию Бельгию и Францию (в Париже за одни только сутки заболело 50 тыс. человек). В декабре грипп проник в Северную Америку, в январе 1890 г. — в Египет и Алжир. В феврале эпидемия обнаружилась в Индии, в апреле, заканчивая свое кругосветное путешествие, она захватила Австралию. Финалом эпидемии считают вспышку гриппа в Абиссинии осенью 1890 г. По оценкам того времени, всего в пандемию 1890 г. переболело до 50% населения земного шара.

Новая волна пандемии, появившаяся в начале 1891 г., захватила Америку и страны Северной и Западной Европы. С осени 1891 г. до весны 1892 г. через Европу, а затем через другие части света, прошла третья волна этой большой пандемии, «остатки» которой наблюдались в некоторых районах Земного шара в 1893 и 1894 гг. Первая волна характеризовалась большой заболеваемостью и незначительной смертностью. Во время следующих волн заболеваемость была меньшей, но смертность намного большей.

Во время этой пандемии катаральные симптомы отошли на задний план. Резко бросались в глаза крайняя степень прострации, слабость и угнетенность; часто наблюдалась также боль во лбу, в глазных яблоках и в мышцах. Длительность болезни была 3–5 дней; в тяжелых случаях часто развивались бронхиты и пневмонии, особенно в конце эпидемии; но общая смертность, зависевшая, главным образом, от легочных осложнений, была незначительна.

В 1890 г. в Италии вслед за волной гриппа появилась «новая болезнь», ставшая известной под именем Nona. Изучение гистологических препаратов, оставшихся от этой эпидемии, доказало ее идентичность с эпидемическим энцефалитом.

По данным серологической археологии, пандемия 1889—1892 гг. была вызвана вирусом серотипа Н2N2.

После большой пандемии 1889—1892 гг. в Европе продолжали появляться небольшие эпидемии гриппа. Наиболее тяжелая из них охватила Европу в конце XIX века (в 1897 г. гриппозные эпидемии во Франции, Австрии, Америке).

После пандемии 1889—1890 гг. до конца XIX века масштабных эпидемий гриппа на территории России не описано, но случаи болезни регистрировались в стране постоянно. По официальным данным, в Европейской России зарегистрировано следующее количество больных гриппом: в 1896 г. — 825686, в 1897 г. — 765914, в 1898 г. — 971823, в 1899 г. — 970854, в 1900 г. — 1329788. Бесспорно, что эти данные весьма приблизительны и что под диагнозом «грипп» фигурировали и иные острые респираторные заболевания (ОРЗ). Однако даже если все зарегистрированные случаи считать гриппом — много это или мало? По данным переписи 28 января 1897 г., число жителей Европейской части империи отставляло 94,2 млн. человек. Значит, количество россиян, ежегодно заболевших гриппом и ОРЗ, едва достигало 10% к общему числу населения.

Грипп в начале ХХ столетия. К.Г. Васильев и А.Е. Сегал (1960), анализируя официальные данные о заболеваемости гриппом в России с 1900 по 1911 г., обратили внимание на значительное увеличение количества зарегистрированных заболеваний в период 1908—1910 гг., что не может быть объяснено только увеличением количества ОРЗ. В 1905 г. в России зарегистрировано 1 626 510 больных гриппом или 112,5 на 10 тыс. населения, а в 1908 г. этот коэффициент уже равнялся 200,5, в 1909 г. — 193,9, в 1910 г. — 200,0. Авторы предположили, что это статистическое увеличение количества больных было обусловлено не распознанной эпидемией гриппа. Однако нельзя не отметить, что и в этом случае большинство населения все же могло избегнуть контакта с сами вирусом гриппа.

В 1915 г. наблюдались эпидемические очаги инфлюэнцы в США. Эпидемия продолжалась до марта 1916 г. Эпидемию «испанки» ничего не предвещало, все шло своим чередом.

Прежде чем перейти к описанию пандемии гриппа 1918—1920-х гг., попробуем на основе приведенных выше данных сделать некоторые обобщения.

1. Большинство зафиксированных в исторических источниках пандемий гриппа имели двух- или трехволновый характер и не сопровождались большой смертностью населения. Например, пандемии 1780—1782, 1830—1833 и 1889—1892 гг.

2. «Возвращение» пандемий, сопровождающихся значительной смертностью населения (т. е. обращавшей на себя внимание врачей как «тяжелых»), происходило в периоды времени в 100 и более лет, за которые менялось четыре—пять поколений людей. Например, пандемии 1580, 1729—1730 и 1836—1837 гг. (см. табл. 1).

3. Смертность населения от гриппа (количество погибших на 100 или 100 тыс. заболевших) не зависит от масштабов пандемии. Обычно большое число погибших имеет место во время вспышек, привязанных к отдельным местностям и/или этническим группам. Например, вспышки гриппа в Сибири в 1843 г. и 1858—1859 гг. смертельными были только для отдельных народностей; пандемия 1729—1730 гг. наиболее тяжелые осложнения дала в Соединенном Королевстве и Италии.

4. Гибель людей во время пандемий и вспышек гриппа имела место на фоне осложнений со стороны органов дыхания (пневмонии, плевриты, абсцессы), поражения ЦНС (помрачение сознания, энцефалиты, гипертермия и др.), нарушения гемодинамики (обычно описывается врачами как «нарастающая слабость») и системы свертывания крови (петехии, кровотечения и кровоизлияния различной локализации). За время одной пандемии на разных территориях и в разных этнических группах характер таких осложнений был различным (например, у бурят и русских во время вспышек гриппа в Сибири в 1858—1859 гг.).

5. «Скорость» распространения гриппа по планете во время масштабных пандемий прошлого, практически не отличалась от той, которую приписывают современным пандемиям, объясняя это явление возросшей способностью человека к перемещениям (например, пандемии 1780—1782, 1847—1847, 1889—1892 гг.; и пандемии «испанки», Азиатского гриппа или Русского гриппа).

2. Пандемия гриппа 1918—1920-х гг. («испанка»)

После пандемии 1889—1892 гг. и, даже, во время Первой мировой войны, грипп появлялся сравнительно редко. Новая пандемия, названная «испанской болезнью», началась уже в конце войны — в 1918 г. Место появления ее точно установить пока невозможно, но, во всяком случае, не Испания была первичным эпидемическим очагом. Название «испанка» появилось случайно. Так как военная цензура обеих борющихся сторон не допускала сообщений о начавшейся в армии и среди населения эпидемии, то первые известия о ней появились в печати в мае—июне 1918 г. в нейтральной Испании.

Первая волна пандемии. По одной из версий, распространение вируса «испанки» началось из Форта Райли (США, Канзас), в январе—феврале 1918 г. Оттуда болезнь была занесена с американскими солдатами в Европу. В 1917 г. появилось много случаев гнойного бронхита среди английских солдат, сначала на Британских островах, потом во Франции. Первые случаи заболевания «испанкой» выявлены среди американских солдат в окрестностях Бреста и Бордо. Позже грипп начал появляться в английской армии, откуда с возвращающимися домой солдатами был перенесен в Англию.

Другие исследователи считали, что болезнь была завезена в Европу из Азии либо китайскими трудовыми батальонами, которые высадились на побережье Франции; либо вместе с русскими солдатами, прибывшими из Владивостока. Наконец существовала теория «самозарождения» «испанского» гриппа из бронхита, ранее отмеченного в Испании (Ли Д., 1997). По всей видимости, истинный источник эпидемии сегодня не известен.

Каковы бы не были причины появления «испанки», но эпидемический характер она сначала приобрела во Франции. По своей клинической картине болезнь в некоторых группах населения напоминала легочную чуму. Последнее обстоятельство в связи с легкостью заражения, быстрым и массовым распространением по Западной Европе, с одной стороны; внезапным началом и бурным течением с частыми летальными исходами, — с другой, обратило на себя общее внимание и создало у современников взгляд на эту болезнь, как на какое-то совершенно новое эпидемическое явление.

В конце апреля 1918 г. эпидемия гриппа охватила Париж. Одновременно она вспыхнула в Италии. В мае грипп распространился по Испании, Швейцарии, Португалии, Италии, Сербии, Греции. В июне — по Англии, Румынии, Швеции, Германии. В июле — по Дании, Голландии, Бельгии, Скандинавским странам и Польше.

Еще в мае «испанка» объявилась в Северной Африке, а в июне дала первые очаги в Индии (Бомбей, Калькутта, Мадрас). Этим и закончилось временно дальнейшее развитие эпидемии. Число случаев болезни, достигавшее довольно крупных цифр при очень малой смертности, стало убывать. В августе количество заболевших резко снизилось, что было принято за конец пандемии.

Вторая волна пандемии. После нескольких месяцев «затишья» накатилась вторая волна пандемии, во время которой заболеваемость была ниже, но смертность выше предыдущей. Сначала она появилась на западном побережье Африки в Сьерра-Леоне в конце августа 1918 г., откуда болезнь распространилась на все западное побережье Африки.

В Северной Америке эпидемия этого типа возникла в октябре 1918 г. в Бостоне, куда, как тогда считали, ее занесли возвратившиеся из Европы солдаты.

Первые случаи гриппа второй волны в Польше появились середине сентября в Кракове, в октябре — в Варшаве и в Сосновце, затем в течение короткого времени эпидемия охватила всю Польшу. Еще более катастрофические размеры вторая волна пандемии «испанки» приняла в Индии, где число смертей ориентировочно оценивали в 5 млн. случаев. Наблюдались случаи поголовного вымирания ряда деревень; мертвых не было возможности хоронить, поля оставались неубранными.

К концу второй волны, из населенных мест остались пощаженными лишь Мадагаскар, Австралия и Новая Каледония, как тогда считали, благодаря рациональным и строго проводимым мерам профилактики Окончание второй волны относят на конец декабря 1918 г.

Третья волна пандемии. Началась в феврале — марте 1919 г. и вновь поразила обширные территории, захватив на этот раз и уцелевшие до сих пор островные колонии. Эта вспышка также отличалась высокой смертностью. Окончилась она в разных местностях не одновременно, растянувшись кое-где до июня и даже августа. Пандемия полностью прекратилась только в 1920 г. Невозможно было определить точное количество переболевших людей. По-видимому, болело не меньше 550 млн. человек, а погибло 20–25 млн. — более 1% всей численности населения планеты того времени, составлявшей 1850 млн. Количество умерших от «испанки» было выше количества погибших на всех фронтах первой мировой войны.

Австралия и Новая Зеландия. В Австралии для команд всех судов, на которых наблюдались случаи гриппа, был введен строгий карантин. Поэтому весь 1918 г. Австралия была свободна от эпидемии. В начале 1919 г. правила карантина были нарушены из-за большого количества возвращающихся с войны солдат, что вызвало уже в январе 1919 г. возникновение эпидемии в Мельбурне, откуда она распространилась далее. Карантин на суше не смог задержать эпидемии, которая продолжалась до августа 1919 г. В Новой Зеландии испанка появилась в августе 1918 г., откуда перекинулась на острова Самоа. На двух западных островах этого архипелага умерло 25% населения. На восточных островах эпидемия не развилась из-за очень строгого карантина.

Великобритания. В особенно тяжелой форме пандемия дала о себе знать в Лондоне; начавшись в августе, где она приняла характер повальных заболеваний среди рабочих и служащих в возрасте от 18 до 50 лет и сопровождалась их большой смертностью (рис. 1). Население и ряд местностей, ввиду огромной смертности от гриппа, было охвачено паникой. Из 78712 заболевших на британском флоте, погибло 2 822 человека (смертность до 3,5%).

Рис. 1. Три эпидемические волны во время пандемии «испанки» в 1918—1919 гг. в Соединенном Королевстве (число заболевших в тыс.) (Российский Д.М., 1942).

Германия. Только в 1918 г. в стране зарегистрировано свыше 10 млн. заболеваний гриппом. Скорость распространения болезни здесь была настолько велика, что заставила сократить трамвайное движение в городах и наполовину уменьшить посещаемость классов в школах.

Россия. Первая волна гриппа не была масштабной и осталась незамеченной. Но потом в Россию пришла вторая волна эпидемии. В августе—сентябре 1918 г. сведения о развитии новой эпидемии начали поступать в Народный Комиссариат Здравоохранения. Сообщения с мест указывали на сильное распространение эпидемии, высокий процент смертности и серьезные сопутствующие легочные явления, кровохаркание, благодаря которым заболевание напоминало легочную чуму. Некоторые телеграммы с мест прямо говорили о «чумно-подобных заболеваниях». Сходство с легочной чумой увеличивалось еще нахождением в отдельных случаях в мокроте больных биполярных палочек, напоминавших чумные.

Сначала эпидемия разразилась на Украине, дав в Киеве до 700 тыс. заболеваний, т. е. почти поголовно поразив все население; смертность составила 1,5%. В русских губерниях «испанская» болезнь впервые появилась в Мстиславле (Могилевская губерния) 13 августа 1918 г. и сразу вылилась в эпидемию большого масштаба. В конце августа грипп проник в Бирюч (Воронежская губерния), повторяя ту же картину сокрушительного распространения (в самом Воронеже и его уезде грипп зафиксирован 15 октября). Тогда же болезнь появилась в Рязанской, Курской, Смоленской, Петроградской и Орловской губерниях. Несколько позже, 28 августа, заболевания гриппом зарегистрированы в Перми и Пермской губернии, в некоторых уездах Вятской губернии. В конце сентября гриппом были охвачены Витебская, Владимирская, Вятская, Воронежская, Калужская, Могилевская, Новгородская. Олонецкая, Пензенская, Псковская Тамбовская, Тверская, Череповецкая губернии. В октябре эпидемия передвигается еще более на восток, захватывая Ивановскую, Казанскую. Московскую, Нижегородскую, Орловскую, Саратовскую, Северо-Двинскую и Ярославскую губернии. В средине октября «испанка» появилась в Крыму. Отчетливо прослеживался «ход» эпидемии с юго-запада на сeверо-восток, в «обход» Москвы. Количество заболевших «испанкой» в губерниях приведено в табл. 2. В Московской губернии массовый характер заболевания «испанкой» приняли в первой половине октября (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости «испанским» гриппом в Москве в 1918 г. «Испанка» (темные столбцы) принималась за крупозную пневмонию (светлые столбцы) практически на протяжении всей вспышки. После июльско-августовского понижения числа заболевших инфлюэнцей (первая волна — март—июнь) обозначилось увеличение числа карт регистрации заболевших в сентябре инфлюэнцей более чем вдвое, крупозной пневмонией более чем втрое. Затем в октябре (вторая волна), в течение 19 дней число зарегистрированных заболеваний указанными формами достигло небывалой высоты: с 1 по 19 октября зарегистрировано случаев инфлюэнцы 546 и крупозной пневмонии — 449 (Иванов Е.М., 1919).

Таблица 2

Количество заболевших «испанкой» в российских губерниях за период с 1918 г. по 1919 г.*

* Перуанский А., 1919.

Отношение заболеваний к числу населения выражалось в следующих цифрах: от 50 и выше случаев на 1000 населения дала Владимирская губерния. От 35 до 50 — Псковская и Смоленская, от 25 до 35 — Новгородская, Калужская, Орловская и Казанская; от 20 до 25 — Тамбовская, Нижегородская, Костромская, и Вятская губернии. Московская губерния — от 5 до 10 на 1000.

США. Вторая волна пандемии гриппа, начавшаяся 28 августа 1918 г. в Бостоне, была исключительной как по своему широкому размаху, так и по тяжести клинического течения. Только в Массачусетсе «испанка» унесла за 4 месяца жизни 15 тыс. человек, плюс неизвестное количество умерших людей, смерть которых ошибочно приписывалась «пневмонии», «энцефалиту», «менингиту» и др. болезням. За несколько дней эпидемия распространилась на все восточное побережье США, но это было только начало разыгрывающейся трагедии.

На третью неделю октября пришелся пик заболеваний в крупнейших городах Америки. Особенно это касалось Нью-Йорка, Нового Орлеана, Сан-Франциско, где смертность составила 28% от общего количества людей, умерших от испанки в эту пандемию. Вспышки болезни захватили не только Северную Америку, но распространились до малолюдных местностей Аляски и наиболее отдаленных островов Тихого океана. Болезнь поразила огромное количество людей; согласно ретроспективной оценке, было инфицировано не мене 28% населения США (на 1900 г. составляло 72,2 млн. человек). Течение болезни было исключительно тяжелым.

Установлено, что эпидемия «испанки» унесла жизни 675 тыс. американцев, что соответствует приблизительно 3,1% смертности от общего числа заболевших. Но это только «средняя величина», в отдельных этнических и возрастных группах смертность была намного выше. Например, по данным Дж. Таубенбергера с соавт. (2006), смертность населения эскимосского поселения Бривиг-Миши достигла 85%. Показатели смертности от гриппа и пневмонии среди 15–34-летних американцев в 1918 г. были более чем в 20 раз выше, чем в предыдущие годы (Lederberg J., 1997).

Во время боевых действий в Европе погибло 34 тыс. американских военнослужащих, пандемия «испанки» унесла жизни 43 тыс. военнослужащих. Демографический удар по населению США был таким сильным, что привел к снижению средней вероятной продолжительности жизни в стране более чем на 10 лет (Lederberg J., 1997).

Сопоставление «испанки» с пандемией гриппа 1889—1892 гг. Если сопоставить пандемии 1889—1892 гг. и 1918—1921 гг., то между ними обнаруживаются значительные различия. Во время первой катаральные симптомы отошли на задний план. Резко бросались в глаза симптомы со стороны ЦНС: крайняя степень прострации, слабость и угнетенность больных; часто наблюдались боль во лбу, в глазных яблоках и в мышцах. Длительность болезни была 3–5 дней; в тяжелых случаях развивались бронхиты и пневмонии, особенно в конце эпидемии; но общая смертность, зависевшая, главным образом, от легочных осложнений, была низкой.

Пандемия 1918 г. лишь в течение первой волны (июнь—июль 1918 г.) напоминала пандемию 1889—1892 гг., причем симптомы со стороны ЦНС несколько отступили на задний план, дав место катаральным. Болезнь тянулось обычно 3 дня и давала невысокую смертность. Вторая волна (октябрь—ноябрь), как и первая, дала наибольшую заболеваемость среди людей молодого возраста, но отличалась большой частотой осложнений со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, и в силу этого была более злокачественна. В отличие от эпидемии 1889—1892 гг. болезнь протекала особенно тяжело у лиц цветущего возраста, давая среди них высокую смертность. На счет второй волны в значительной мере падают те человеческие жертвы, о которых говорилось выше.

Третья волна по клинике была подобна второй при несколько меньшей злокачественности течения болезни. Длительность эпидемических волн была различна в различных местностях и городах, что зависело как от быстроты охвата населения гриппозной инфекцией, так и от величины пораженной территорий.

В

озраст. Возраст людей, умерших от «испанки», был совершенно необычен для гриппозных эпидемий и пандемий прошлого (рис. 3).

Рис. 3. Гибель людей по возрастам во время гриппозных эпидемий и пандемий на территории США (Lederberg J., 1997).

В Голландии maximum смертности пал на возраст 14–29 лет, в Египте — 10–20 лет, в Англии — 15–35 лет, в Швейцарии — 20–30 лет; в Южной Африке максимальные потери понесли люди 30–50 лет.

Раса. В США среди гражданского населения заболело гриппом: белых 31% общего числа, афроамериканцев — 20%, но смертность была выше среди афроамериканцев (1,4% и 1,8%, соответственно). В прошлую пандемию она не превышала 0,1%.

В американской армии заболели гриппом 25,7% белых солдат и 20,3% «цветных»; смертность среди первых — 1,25%, среди вторых — 1,39%. Но нельзя забывать то обстоятельство, что в те годы в Америке положение белых еще было значительно лучшим, чем афроамериканцев.

«Энцефалит». Пандемия гриппа в 1889—1892 гг. сопровождалась эпидемическими вспышками энцефалита. Столь же тесная связь между обеими инфекциями обнаружилась во время пандемии гриппа 1918—1921 гг., причем случаи эпидемического энцефалита особенно резко учащались во время максимального подъема волн гриппа и вскоре после них. Однако имели место и самостоятельные вспышки летаргического энцефалита. Например, в первой половине 1917 г. в Вене возникла вспышка enсеhalitis lethargies со своеобразной сонливостью и параличами глазных мышц, при чем инфлюэнцы в то время не было (Карганов Я.И., 1921). Имело место «совпадение» эпидемий гриппа и с другими эпидемическими катастрофами того времени (см. «Эпидемические катастрофы 1918—1922 гг.»).

Смертность. То что цифры смертности в эту пандемию уж слишком велики, заподозрили во время распространения «второй волны». Но подлинный масштаб трагедии стал ясен только после завершения пандемии (табл. 3, рис. 4).

Таблица 3

Смертность в период пандемии гриппа «испанки» в странах Европы на 100 тыс. населения *

* Смородинцев А.А., Коровин А.А. (1961).

В Париже с 1 сентября 1918 г. по 29 марта 1919 г. умерло от гриппа 10059 человек. С 6 октября по 9 ноября 1918 г. отмечалась самая высокая смертность: в день умирало от гриппа по 210 человек. Во французской армии в 1918 г. из 408 180 заболевших гриппом военнослужащих, умерло 30 382 человека (смертность 7,44%).

В Японии в январе 1919 г. насчитали 20 млн. больных гриппом и 250 тыс. смертельных случаев (смертность 1,25%).

Рис. 4. Число смертельных случаев от гриппа в крупнейших городах мира на 1 000 человек населения во время трех волн пандемии гриппа в 1918—1919 гг. (Российский Д.М., 1942).

Алиментарный (водный) путь инфицирования. Воздушно капельный путь инфицирования вирусом гриппа был не единственным в ту пандемию. В 1919 г. Lynch и Gumming сообщили о чрезвычайно интересных фактах, полученных ими при изучении быта 66 тыс. американских солдат в 11 лагерях на территории США. Ими обнаружена огромная разница в заболеваемости гриппом в тех лагерях, где столовая и кухонная посуда мылась, как это делается обычно, в теплой воде (при температуре не выше 40–50ºС), и в тех, где пользовались кипящей водой. В первой группе заболеваемость равнялась 252 на 1000, во второй — 51,1; т. е. она была в 5 раз меньше. Наблюдения этих авторов нельзя игнорировать и они нуждаются в объяснении (см. «Альтернативный хозяин»).

Клиническая картина «испанского» гриппа. В пандемию гриппа 1918—1920 гг. врачам часто приходилось наблюдать чрезвычайно быстро наступающее развитие пневмоний, сопровождающихся обширным поражением легких с большим количеством крови в мокроте, протекавших бурно, с явлениями тяжелой общей интоксикации, с быстро нарастающим поражением сердечно-сосудистой системы, резким падением кровяного давления, помрачением сознания, и быстро наступающим смертельным исходом.

Если гибель больного не происходила в первые трое суток, то высокая с самого начала болезни температурная кривая, в большинстве случаев за этот период времени снижалась, чтобы снова подняться на более или менее продолжительное время, что было связано развившимися осложнениями или обострением легочного заболевания.

Наиболее резкие и наиболее частые изменения в организме больного относились к органам дыхания, — хриплость, носовые кровотечения, назойливый кашель, кровохарканье, иногда очень продолжительное, с выделением сначала кровянистой, а затем гнойной мокроты. Ползучесть, многодольчатость, пестрая картина при исследовании — характерные особенности гриппозной пневмонии 1918—1920 гг.

Если воспаление захватывало целую долю легкого, то физические явления становились сходными с крупозной пневмонией. Отмечалось во время эпидемий гриппа нарастание числа случаев крупозной пневмонии, которые протекали атипически. Точное отличие таких пневмоний от гриппозных не всегда было возможным даже на вскрытии. Клиническим отличием гриппозной пневмонии являлось отсутствие кризиса, свойственного крупозной пневмонии; иногда температура у больного падала почти критически, но явления в легких оставались те же, чего не бывало при крупозной пневмонии. Кроме того, при пневмонии, вызванной «испанкой», не было ржавой мокроты и характерных периодов выделения мокроты, свойственных крупозной пневмонии. Кровь, выделяемая в мокроте таких больных иногда в большом количестве, была жидкой и пенистой.

Аускультация давала врачу очень изменчивую картину, от явлений разлитого бронхита, до очагов притупления и бронхиального дыхания. Пневмонические фокусы носили сливной характер. Очаговое или долевое поражение наблюдалось часто только в верхних долях легкого. Эти случаи давали картину более тяжелого клинического течения, чем поражение одних только нижних долей. В первые дни болезни часто выслушивались местами гнездное скопления звонких влажных хрипов. В ближайшие дни в этих участках появлялось притупление, и бронхиальное дыхание, т. е. развивалась полная картина очагового воспаления легких.

Клинические симптомы со стороны легких быстро менялись — где вчера прослушивались хрипы, там на другой день оставалось жесткое дыхание. Кашель был настолько сильным и мучительным, что в некоторых случаях врачи могли видеть развитие распространенной подкожной эмфиземы, вызванной кашлевыми толчками.

Из всех клинических симптомов «испанки», для врачей того времени наибольшую загадку представляло поражение сердечно-сосудистой системы, обычно становившееся ближайшей причиной смертельных исходов. Симптомы расстройства аппарата кровообращения сводились к раннему развитию цианоза, его стойкости в течение всей болезни, к изменению пульса (тахикардия, брадикардия, аритмии), расширению сердечных полостей и к одышке. Степень пораженности дыхательного аппарата воспалительными процессами и геморрагическими фокусами в большинстве случаев настолько очевидно не соответствовало степени ослабления сердечной деятельности, что одним ограничением дыхательной территории легких и, следовательно, затруднением доступа кислорода и накоплением СО₂ в крови нельзя объяснить такое тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы. Раннее развитие цианоза иногда только при очень незначительных изменениях в легких, явно противоречило бы такому объяснению. Сопоставляя факты раннего расстройства сердечной деятельности с многочисленными кровоизлияниями и кровотечениями из различных слизистых оболочек, гиперемией мозговых оболочек, кровоизлияниями в мозговую ткань, с изменениями лимфатического аппарата; врачи, наблюдавшие пандемию «испанки», считали, что ее возбудитель (бактерия Haemophilus influenzae) обладает сильно действующими токсинами, которые избирательно поражают систему кровообращения человеческого организма.

Обращали на себя внимание и клинические признаки поражения нервной системы: головные боли, гиперестезии, мучительные невралгии, ослабление памяти, бессонница, сменяющаяся сонливостью, бред, а в иных случаях беспокойство и возбуждение, доходящее до буйства.

Со стороны кожи наблюдали herpes, иногда с необычайной локализацией (например, в крестце), фурункулез и, что особенно важно, распространенную розеолезную сыпь, иногда с отдельными петехиями, дававшими повод думать о комбинации инфлюэнцы с сыпным тифом (что не подтверждалось в последствии). У тяжелых больных наблюдались на крестце довольно глубокие пролежни, которые нельзя было связать ни с продолжительным лежанием больных на спине, ни с нечистоплотностью больных. Пролежни появлялись на 8–12 день болезни и, видимо, обусловливались нервно-трофическими расстройствами.

Со стороны пищеварительных органов рвота наблюдалась редко, в противоположность частой рвоте при начале крупозной пневмонии.

Выздоровление шло очень медленно, в особенности при легочных осложнениях; при выздоровлении у пациента всегда наблюдалось выраженная слабость. К плохим прогностическим признакам относили резкое беспокойство больного, цианоз, бессознательное состояние или помрачение сознания, возникшие с первых дней болезни. Летальный исход наступал чаще всего на 12-й день болезни (обычно от осложнений со стороны органов дыхания); при молниеносной форме — на 2–3 сутки на фоне поражения сердечно-сосудистой системы и гемморрагических явлений.

В литературе, предшествовавшей пандемии «испанки», было принято делить течение гриппа на несколько клинических форм: на пневмоническую, гастрическую, нервную и ревматическую. Но по наблюдениям клиницистов, в эту пандемию у больных не было чисто гастрической, чисто нервной или ревматической формы, а наблюдались смешанные формы. Почти всегда преобладали, в особенности в тяжелых случаях, явления со стороны органов дыхания.

Патологоанатомические изменения при «испанском гриппе». На аутопсии почти во всех случаях врачей поражало большое кровенаполнение легочных сосудов, кровоизлияния в виде инфарктов, долевые и дольчатые пневмонии, большею частью смешанного типа: катарально-крупозные участки чередовалось с фокусами геморрагическими; не редко в пневмонических очагах наблюдались множественные мелкие гнойнички. По отношению к заболеванию легких, обращало на себя внимание то важное обстоятельство, что, как правило, не было такого массивного поражения легочной паренхимы, которым можно было бы объяснить ту сильную одышку, так рано наступающий цианоз и упадок сердечной деятельности, ставших основной причиной смерти. Для первичной вирусной пневмонии были характерны очаговый острый бронхиолит и альвеолит. В отдельных случаях, в которых жертва гриппа умерла в течение первой недели после появления первоначальных симптомов болезни, наблюдали обширный легочный отек и альвеолярную геморрагию с острой бронхопневмонией.

Ниже, что бы эти данные не были утрачены и могли быть использованы современными врачами в затруднительных для диагностики случаях, мы приведем обобщенные результаты патоморфологических исследований профессора И.Ф. Пожарийского (1921), полученные им по результатам 188 случаев вскрытия людей, погибших от «испанки». По его мнению, анатомические изменения, вызванные этой болезнью, однообразны, постоянно повторяются «так что иногда под одну диктовку можно записывать протоколы 2–3 аутопсий». Большинство вскрытий произведено в период времени от 7 до 15-го дня болезни. Это трупы людей преимущественно молодых, с неизмененной кожей, со значительным трупным окоченением. Признаков исхудания нет. Наиболее существенны изменения дыхательного тракта.

«Слизистая оболочка зева, мягкого неба обыкновенно красна, часто матовая, иногда шагренева, изредка с псевдомембранозными, нежными сероватыми наложениями.

Миндалины обыкновенно значительны (по размерам), бледны. Гистологически в них изменений не обнаружено. Всего один раз найдена правосторонняя гнойная ангина у женщины 38 лет.

Ligamenta ary epiglottica толсты, студенисты, пастозны пропитаны большим количеством жидкости. В зависимости от величины отека гиперемия здесь более или менее маскируется. Изменения, как правило, локализируются в задней части связок, около cartil. arythenoideae, но изредка распространяются и на большую часть их; вход в гортань при этом более или менее сужен толстыми бледными складками.

Слизистая гортани, трахеи, бронхов покрыта пенистой слизью с кровью или гноем, пронизана кровоизлияниями; последние точечные и больших размеров, не выступают над поверхностью, плоски. Иногда изменения расположены на протяжении указанного отдела равномерно, обычно же по преимуществу сгруппированы в нижней половине трахеи и на бронхах; так создается резкий контраст между верхней и нижней половиной трахеи. Реже слизистая трахеи, а иногда и гортани и межчерпаловидного пространства шагренева, покрыта то нежными, то более грубыми пленками. Язв мы ни разу не видели. Изменения в трахее отсутствовали только в единичных случаях.

Изменения бронхов спускаются до очень мелких ветвей; на разрезах легких часто видны различного калибра бронхи с интенсивно красной слизистой с желтоватой жидкостью в полостях (bronchitis purulenta), a ткань легких вокруг пропитана кровью. Эти участки гнойного и геморрагического бронхита и геморрагического перибронхита дают резкий контраст с остальной паренхимой органа. Гной, выполняющий бронхи, до самых мелких разветвлений, обыкновенно жидкий, со значительной примесью слизи, реже густой.

На срезах трахеи под микроскопом видно, что эпителий плотно сидит на m. basalis, во многих же случаях последняя почти всюду обнажена от него; он сохранился только в устьях желез и кое где на поверхности разбросаны небольшие остатки его. В иных случаях удается наблюдать процесс страдания эпителия. Между последним и membr. basalis видны ограниченные скопления мелких зерен, слегка закрашивающихся эозином и одиночные лейкоциты; иногда вместо отечной жидкости в таких участках содержится кровь. Там, по-видимому, перед десквамацией эпителий поднимается целыми пластами над подлежащими тканями и образуются микроскопических размеров пузыри, наполненные жидким, богатым белком экссудатом, или реже кровью. Membrana basalis набухшая, гомогенная, под ее извилистой полосой видна подлежащая, разрыхленная ткань, с мелкими белковыми зернами в ней и эритроцитами; не редки и кровоизлияния больших размеров, между которыми расположены инъецированные кровью мелкие сосуды. Кроме того, всюду в ткани довольно много экссудата из ядерных клеточных элементов. Иногда же их в выпоте немного. В иных случаях в эпителии слизистых желез довольно часто karyorrhexis. Там, где на стенке имелись псевдомембранозные наложения, последний плотно сидят на подлежащей ткани и состоят из толстого петлистого фибрина и клеточных элементов.

В клетчатке около трахеи кровоизлияния в виде небольших красных тяжей, видных уже простым глазом, а иногда только микроскопически. Ткань здесь иногда сильно разрыхлена, не воспринимает ядерной окраски, пропитана большим количеством разлитого экссудата, клеточные элементы которого находятся в различных стадиях некробиоза и некроза. Здесь нередки целые тучи микроорганизмов в виде окрашенных гематоксилином синих полос. В самой стенке трахеи микробов обыкновенно немного, но иногда их масса в межжелезистой ткани, тучи их чередуются с очагами кровоизлияний. Сама ткань вокруг плохо красится.

Воспалительные изменения в клетчатке около трахеи и около гортани обыкновенно невелики, констатируются только микроскопом и лишь в одном случае perilaryngitis et peritracheitis purulenta у мужчины 27 лет был отмечен макроскопически.

Геморрагический характер процесса еще сильнее выражен в бронхах. Здесь также изредка видны целые пласты эпителия приподнятые кровью над нижележащей тканью. В легких всегда на лицо множественный кровоизлияния различной величины и очень редко отсутствует воспалительный процесс в виде пестрой дольковой пневмонии. Изменения по занимаемому пространству различны. Они то с трудом разыскиваются невооруженным глазом, то наоборот, и это нередко доминируют среди других в виде в чаговой сливной пневмонии.

Из 188 случаев пневмонии не найдено только в 14-ти, в положительных же случаях были:

односторонняя дольковая пневмония 41 раз

двухстороняя дольковая пневмония 130 раз

лобарная пневмония 3 раза

Соответственные очаги в легких видны часто уже при рассмотрении плевральной поверхности легкого. Это обыкновенно темные, темно-красные участки, западающие над общим уровнем, более плотные на ощупь. Они несколько чаще встречаются в нижних долях; плевра над ними матовая с нежными серыми наложениями. Цвет поверхности разреза легкого в общем красновато-бурый, иногда слегка напоминает ржавый оттенок бурого уплотнения. Среди проходимой для воздуха паренхимы, обыкновенно относительно сухой залегают красные, серо-красные, красновато-серые и серые участки, на ощупь плотные и безвоздушные. Однако при значительном надавливании на поверхность некоторых больших очагов выступает иногда много мелкой пенистой жидкости. По форме отдельные очаги часто приближаются к клину, различной величины, что часто, одновременно с их красноватым цветом, создает подобие инфарктов. В различных случаях неодинаковые по цвету участки, сливаясь, пестро комбинируются, так что поверхность разреза делается мраморной. Соскоба с самих пневмонических участков обыкновенно получается немного. Иногда экссудат тянется в нити, дает впечатление слизистого, как при pneumonia Friedlander’a. Там, где пневмония получает исход в разрешение, соответственные участки желтовато-серы, или желты, мягки и марки. Иногда в безвоздушных красных или серо-красных местах сгруппированы конгломераты мелких островков, содержащих внутри капельку густой желтовато окрашенной жидкости (pneumonia abscedens). Кроме того, наблюдаются случаи, где воздухоносная или оплотневшая легочная паренхима пронизана соответственно междольковым прослойкам относительно плотными желто-серыми или желтоватыми тяжами (pneumonia interstitialis). Иногда небольшие участки легкого превращены в бледные, матовые, разжиженные очаги (gangraena pulmonis). Они располагаются в глубине органа, чаще однако ближе к его поверхности в последнем случае они клиновидной формы при этом на плевре обыкновенно имеются значительный серые и серо-желтые наложения.

Состав экссудата очень пестр не только в различных случаях, но и в одном и том же легком. Содержимое альвеол, даже рядом лежащих разнообразно: почти чистая кровь, мелко зернистые массы, экссудат из лейкоцитов и эритроцитов. Иногда в экссудате немного форменных элементов, одиночные клетки альвеолярного эпителия и значительное количество фибрина, в виде густых клубков, чаще же его мало. В альвеолярных ходах экссудат имеет исключительно гнойный характер. Клетки экссудата иногда вакуолизированы, иногда содержат эритроциты и гомогенные глыбки. В иных случаях бросается в глаза резкая пролиферация эпителия альвеол и альвеолярных ходов: эпителий высокий, сочный, густо закрашивается гематоксилином, толстой каймой покрывает стенки, кажется лежащим внутри полостей, дает многоядерные клетки, часто напоминая синтиций. Эти изменения видны не только в тех случаях, где пневмония ничтожна и имеется по преимуществу гиперемия, но иногда и там, где экссудата много. Нередко гнойный и фибринозный экссудат богат эритроцитами, приобретая тем геморрагический характер. Относительно редко стенки бронхиоль и альвеол покрыты то толстыми, то тонкими, гомогенными крупозными пленками; от этих пленок нити фибрина погружаются вглубь тканей (bronchiolitis et alveolitis crouposa).

Рядом с изменением паренхимы, как правило, идет отчетливо процесс и в строме легкого. Сколько ни будь значительные прослойки междольковой перибронхиальной и периваскулярной ткани в местах воспаления обыкновенно толсты, разрыхлены кровоизлияниями и экссудатом из нейтрофилов и фибрина (pneumonia interstitialis acuta).

Иногда большие или меньшие участки гепатизации находятся в состоянии некроза — ядра подвергаются кариорексису и значительные очаги плохо воспринимают ядерную окраску; эти именно участки макроскопически желты, марки; разрушению здесь подпадает экссудат и строма. В мелких сосудах легких и в экссудате видны уже при окраске гематоксилином эозином микроорганизмы. Количество их в общем изменчиво; чаще оно громадно, реже, наоборот, ничтожно. Они неравномерно располагаются в легочной ткани, по преимуществу там, где есть гепптизация или геморрагии. В сосудах их больше, чем в паренхиме между клетками экссудата. Иногда их очень много в перибронхиальной ткани; в периваскулярных прослойках они целыми тучами часто лежат в лимфатических сосудах. Иногда и стенки веточек art. pulmonalis пронизаны массой микробов и гнойными шариками (arteriitis mycotica). В отдельных случаях на стенках многих кровеносных сосудов видны пристеночные, мелкие, тромботические наложения.

По периферии участков пневмонии там, где в полостях альвеол немного экссудата, а ткань находится в состоянии гиперемии, нам часто приходилось встречать картины эмиграции форменных элементов из сосудов, впервые отмеченные Ribbert’ом (1912 г.) и заключающийся в том, что эмиграция из капилляров происходит на ограниченных участках. В некоторых наших случаях ясно видно это. Капилляр межальвеолярной перегородки выполнен эритроцитами; только на ограниченном месте весь просвет занят лейкоцитами, живо выползающими из сосуда, при чем фиксация препарата застала их в различных отношениях к сосудистом стенке.

в форме груши, гимнастических гирь одним концом висят в просвете альвеолы, другим погружены в полость капилляра. Места эти бросаются в глаза уже с малым увеличением микроскопа по веерообразно висящим в полость альвеолы с ограниченного отрезка сосуда полоскам, окрашенным гематоксилином. Выход совершается, поскольку можно судить на несериальных срезах, в одну сторону, в одну альвеолу. Гораздо реже мы видим такой же местный выход лейкоцитов и из верхушек septa альвеол.

Выше уже указано, что гангренисцированная плевра легких покрыта обыкновенно толстыми наложениями. Последние впрочем в ничтожных размерах всегда имеются над пневмоническими очагами, даже глубоко расположенными. По плевре легочной и костальной кроме того, как правило, разбросано множество точечных и несколько больших кровоизлияний. Кроме этих небольших изменений в полостях плевры встречаются и более существенные в виде выпотных обширных плевритов. Таковых 37 случаев. Локализация экссудата и характер его видны из следующей таблицы:

Плевритов

односторонних — 26

двухсторонних — 11

серофибринозных — 20

гоморрагических — 6

гнойных — 10

ихорозных — 1

Чтобы покончить с описанием дыхательного тракта, упомянем еще, что на слизистой носа мы видим те же изменения, что и на слизистой глотки. Гнойное воспаление лобных пазух найдено на вскрытии один раз у мужчины 39 лет.

Изменения в остальных органах не дают сколько-нибудь резкой картины.

В околосердечной сорочке обыкновенно немного прозрачной желтовато окрашенной жидкости. Только в шести случаях были экссудативные перикардиты. Экссудат был: фибринозный — 3 раза; серофибринозный — 2 раза; фибринозно-гнойный — 1 раз.

Сердце обыкновенно плотно; под эпикардом, особенно на задней поверхности, часто много точечных кровоизлияний. Ни на клапанах, ни в aorta, ни в больших ветвях art. pulmonatis, ни в других сосудах, как крупных так и мелких, мы, за указанными ниже исключениями, макроскопически не видали острых изменений. Только в одном случае у 20-летней женщины между трабекулами левого желудочка располагался крупный тромб, смешанного характера, ясно слоистый.

В мышцах сердца под микроскопом изменений не обнаружено, мелкие сосуды myocardii переполнены кровью. Иногда в крови сердца и в сосудах его значительное количество микроорганизмов. Клетчатка около грудной аорты часто слегка отечна; в ней встречаются кровоизлияния. В одном случае intima главного ствола art. pulmonalis оказалась разрыхленной со значительным количеством круглых клеток. В другом стенка легочной артерии красится интенсивно гематоксилином, находится в состоянии отека. Очень редко в стенке art. pulmonalis небольшие кровоизлияния. Большие сосуды тела обыкновенно нормальны за исключением некоторых случаев со склеротическими изменениями. Только один раз у мужчины 28 лет был thrombosis venarum surae dextrae, свежего происхождения и отсюда эмболия веточки art. pulmonalis.

Размеры селезенки в громадном большинстве невелики, хотя колебания их значительны. Обыкновенно же длина органа не превышает 12–14, а ширина 7–8 см. Ткань селезенки, умеренной плотности и, буро-красного, красного и темно-красного цвета. На поверхности разреза, обыкновенно дающей мало соскоба, часто много фолликулов в форме небольших сероватых точек.

Под микроскопом в одиночных случаях в капсуле селезенки найдены небольшие кровоизлияния; сосуды пульпы переполнены кровью; мальпигиевые тельца иногда содержат глыбчатые, розовые от эозина гомогенные образования (гиалинизация).

В громадном большинстве случаев останавливают внимание лимфатические железы шеи и особенно ворот легких. Они многочисленны, а преимущественно в воротах велики и мягки, так что расплываются; разрез их серо-красного или красного цвета. Также многочисленны и относительно мягки лимфатические железы брыжейки.

Гистологические препараты желез ворот легких дают следующее: пигмента угольного обыкновенно относительно немного и он располагается гнездно. Кровеносные сосуды переполнены кровью. Клетки лимфатических синусов, как правило, велики, сочны, многочисленны, лежат цугом, образуя целые пласты. Среди них много фагоцитов (с бактериями, эритроцитами). Иногда здесь же расположены целые клубки фибрина и значительное количество микробов, как фагоцитированных, так и свободных. Отдельные клеточные элементы, а иногда и целые участки органа не воспринимают ядерной окраски.

Капсула лимфатических желез иногда разрыхлена значительным количеством лимфоцитов, без границы переходящими в окружающую клетчатку; в последней, да и вообще во всей ткани mediаstini расположены кровоизлияния, воспалительный инфильтрат иногда в небольшом количестве, состоящий из нейтрофилов, нитей фибрина. Здесь же нередко много микроорганизмов. Они иногда кишат в мелких венах клетчатки, Этот фибринозно-гнойный mediastinitis оказался в большинстве случаев, исследованных гистологически; но он по интенсивности очень невелик и потому ускользает от невооруженного глаза. Из всех наших случаев только в одном гнойный медиастинит отмечен макроскопически у женщины 23 лет.

Лимфатический аппарат корня языка обыкновенно хорошо, иногда мощно развит.

Печень в пределах нормы, без сколько-нибудь заметных изменений. Ткань ее полнокровна, поверхность разреза слегка матовая, выбухает. Прослойки глиссоновой капсулы часто инфильтрированы значительным количеством клеток, состояние общее многим инфекционным болезням. Во многих случаях печеночные клетки мутно набухшие; иногда вакуолизированы, часто содержат много мелких жировых капелек. В ткани печени иногда зооглеи микроорганизмов.

Желчный пузырь обыкновенно содержит густую темную желчь.

В пяти случаях мы встретили острую желтую атрофию печени. Во всех случаях это были молодые женщины в состоянии беременности. Печень чрезвычайно дряблая, явно уменьшенная в своих размерах. Цвет органа охряно-желтый; у поверхности иногда кровоизлияния, ткань без рисунка.

Слизистая пищевода бледна; в слизистой дна желудка часты точечные кровоизлияния. Те же кровоизлияния в форме плоских пятен и точек рассеяны обыкновенно в слизистой тонких и толстых кишок преимущественно верхнего отдела последних. Лимфатический аппарат кишок обыкновенно хорошо выражен. В одиночных случаях (всего в шести) по верхушкам складок толстых кишок были небольшие пленчатые отложения серого цвета и иногда небольшие поверхностные язвы.

Поджелудочная железа бледная, дольчатая. В клетчатке ее изредка небольшие кровоизлияния. В клетчатке около почек часто небольшие suggilationes; сам орган по размеру и цвету изменений не представляет. В лоханках почек, особенно в чашечках много мельчайших точечных кровоизлияний. Гистологически встречаются в эпителии извитых канальцев признаки различных степеней мутного набухания, вплоть до некроза. Ткань в состоянии гиперемии. В одиночных случаях видны кровоизлияния в баумэновские капсулы и кровь в канальцах.

Мочеточники и мочевой пузырь обыкновенно без изменений; в слизистой мочевого пузыря кровоизлияния очень редки. Один всего раз мы видали острый геморрагический цистит.

Твердая оболочка головного мозга обыкновенно белого цвета; мягкие сильно налиты кровью, на уровне височных долей в них, как правило, разлитые плоские suggilationes. Только три раза было осложнение гнойным менингитом. Вещество мозга гиперемировано; поверхность разреза блестяща, ткань обыкновенно слегка отечна, без других видимых изменений. Однако два раза встретились кровоизлияния значительных размеров и только один раз (у женщины 36 лет, беременной 5-ый месяц) и страдавшей хроническим интерстициальным нефритом, в мозгу была масса кроизлияний в форме мельчайших точек. Петехии во множестве рассеяны в мозолистом теле и вообще в белом веществе плаща. Кроме этого единственного наблюдения точечный кровоизлияния встречались в мозгу на гистологических препаратах шести (из 25-ти) других случаев. Вещество мозга иногда слегка ноздревато от отека; периваскулярные пространства его широки; в них встречаются одиночные лимфоциты, пигментные клетки и эритроциты. Во многих случаях, особенно по ходу мельчайших сосудов в ткани группируются клетки типа лимфоцитов, небольшими разлитыми скоплениями, иногда отдельный клетки рассеяны повсюду в белом веществе плаща.

Сосуды мягких оболочек спинного мозга обыкновенно сильно налиты кровью.

Много раз на околосердечной сорочке найдены остатки thymus, иногда в форме мясистого плотного органа, занимающего значительное пространство.

Щитовидная железа в состоянии гиперемии.

Надпочечники невелики; кора их желтого цвета. Изредка в них ничтожные кровоизлияния и бактерийные тромбы, клетки около которых плохо красятся.

Каких либо характерных изменений в половых органах мы ни разу не видали.

Вот в общих чертах те уклонения, которые мы наблюдали в трупах людей, погибших от острого заболевания «испанского гриппа».

Лечение. Специфического лечения «испанки» не существовало. Надежды, возлагавшиеся на хинин и салициловые препараты (aspirin, salipyrin) и их сочетания, во время этой пандемии не оправдались. Против кашля давались наркотические средства (dionin, codein, heroin), чем облегчалась работа сердца, и улучшалось кровообращение в легких. Из отхаркивающих применялся apomorphin. Сердечные средства применялись по общим правилам. У лихорадящих больных назначать сердечные в больших дозах избегали, за исключением тех случаев, где имелись признаки значительного застоя в малом кругу (например, при выделении пенистой крови с мокротой). Тогда назначался дигиталис. Камфара в больших дозах не оказывала того эффекта, который наблюдался при крупозной пневмонии, но применялась наравне с кофеином для возбуждения дыхательного центра.

Исследование структуры отдельных генов вируса, вызвавшего пандемию «испанки». Когда Taubenberger J. K., Reid A. H., Krafft A. E. и другие сотрудники Института патологии армии США в Вашингтоне (Armed Forces Institute of Pathology, Washington) начали в средине 1990-х гг. эти исследования, то они были твердо убеждены в том, что характеристика генов вируса, ответственных за взаимодействие с клетками хозяина, может помочь объяснить механизмы, посредством которых новые смертельные пандемические вирусы гриппа размножаются в организме человека. Их работы представляют собой любопытный пример научной последовательности и честности и, одновременно, одностороннего понимания инфекционного и эпидемического процессов.

Надеясь на быстрый успех, исследователи из Института патологии армии США (Вашингтон) брали образцы тканей для молекулярно-генетического исследования из трупов людей, погибших во время второй, наиболее опасной волны пандемии гриппа 1918—1920 гг.

Прежде всего, они генетически подтвердили известные с конца 1930-х гг. ретроспективные серологические данные, что возбудитель «испанки» представлял собой вирус гриппа серотипа H1N1 (для упрощения изложения далее мы будем называть его вирусом «испанки» или «испанского» гриппа). Но антигенные свойства этого вируса, объясняя многое в его эпидемической значимости, мало что давали для понимания причин массовой гибели населения планеты во время пандемии гриппа 1918—1920 гг.

Филогенетический анализ генов вируса «испанского» гриппа позволил предположить наличие общего предка — птичьего вируса, как для поколений вируса H1N1 человека, так и для аналогичного вируса свиней. Было высказано предположение, что штамм 1918 г. является предком современных эпидемических вирусов гриппа свиного и человеческого происхождения. Результаты же дальнейших исследований структуры генов поверхностных антигенов вируса, постепенно стали вызывать больше вопросов, чем давать ответов.

Выяснилось, что вирус, вызвавший пандемию «испанки», не был «эпидемической новинкой» 1918 г. — его «предковый» вариант «проник» в отдельные человеческие популяции приблизительно в 1900 г. и циркулировал в там почти 18 лет не вызывая пандемии (рис. 5).

Рис. 5. Изменение гемагглютининовых (НА) и нейраминидазных (NA) белков в зависимости от времени.

Количества аминокислотных замен по сравнению с гипотетическим предшественником были нанесены на график по датам выделения вирусов в период с 1930 г. по 1993 г.. Белые кружки — человеческий НА; черные квадраты — человеческая NA; черные кружки — свиной НА; белые квадраты — свиная NA. Были получены линии регрессии, которые экстраполировали на отрезок оси х, и затем на график были добавлены точки, соответствующие данным 1918 г. — показаны стрелкой (черный квадрат — НА 1918 г.; черный кружок — NA 1918 г.). По работе J.K. Taubenberger et al. (2000).

Поэтому его гемагглютинин (НА; поверхностный гликопротеид, распознающий клеточный рецептор и обеспечивающий слияние мембраны вириона с мембраной клетки и мембранами ее лизосом) подвергся «давлению» со стороны иммунной системы человека и либо утратил сайты для расщепления протеазами, придающие вирулентность птичьим штаммам (см. ниже) еще до того, как вирус вызвал пандемию 1918—1920 гг., либо таких сайтов у него никогда не было. Например, последовательность НА1 вируса «испанки» отличалась от ближайшего предкового птичьего вируса на 26 аминокислот, в то время как Н2 пандемии 1957 г. и Н3 пандемии 1968 г. различались на 16 и 10 замен, соответственно. Анализ же нуклеотидных последовательностей генов НА показал, что вирус «испанки» проник в популяцию свиней в 1918 г. и циркулировал там, практически не изменяясь, еще не менее 12 лет, не приводя к пандемическим вспышкам гриппа. Этими данными также опровергается теория существования независимых друг от друга свиных и человеческих вирусов гриппа Н1 в период с 1905 г. по 1918 г. Вирусы «испанки», циркулировавшие в пандемию 1918—1920 гг. среди людей в разных районах США, практически не отличались друг от друга по структуре генов НА и NA.

Другой механизм, посредством которого вирус гриппа «ускользает» от действия иммунной системы, заключается в приобретении сайтов гликозилирования, маскирующих антигенные эпитопы. Однако современный вирус серотипа Н1N1 имеет 5 гликозилированных сайтов, в дополнение к 4, найденным у всех птичьих вирусов. Вирус «испанки» содержит только 4 консервативных «птичьих» сайта. Т. е. он не мог «не замечаться» нормально функционирующей иммунной системой и благодаря этому размножаться до тех количеств, когда борьба с ним становилась для организма человека бесполезной.

Так как вирулентность вирусов имеет много других проявлений (способность адаптироваться к новому хозяину; расширение тканевого тропизма; повышение эффективности вирусной репликации и др.), американскими военными исследователями были предприняты попытки обнаружить у вируса «испанки» две известные мутации гена НА, способные расширить тропность вируса к другим тканям.

Теоретически такой подход к выяснению причин «смертоносности» вирусов «испанского» гриппа был вполне оправдан. Отдельные штаммы вируса гриппа птиц подтипов Н5 и Н7 являются высоко патогенными для некоторых видов птиц, включая домашних кур. Они характеризуются вставкой кодирующих нуклеотидов для нескольких основных аминокислот в сайт расщепления между НА1- и НА2- субъединицами гемагглютинина. Такая вставка делает сайт расщепления мутанта доступным для внутриклеточных протеаз и ответственна за их повышенную вирулентность для птиц. Мутация ранее не была описана в изолятах вируса гриппа млекопитающих. Для подтверждения гипотезы, объясняющей высокую вирулентность вируса «испанки» для людей именно наличием такой мутации, исследователями были разработаны специальные тесты, однако ими не было найдено никаких вставок для расщепления клеточными протеазами НА вируса «испанки».

Вторая мутация, увеличивающая вирулентность вируса гриппа через придание ему способности к пантропному распространению, была идентифицирована в гене нейраминидазы (NA; поверхностный гликопротеид, обеспечивающий диссеминацию вирионов путем отщепления нейраминовой кислоты от вновь синтезированных вирионов и мембраны клетки) двух адаптированных к мышам штаммов вируса гриппа, F/WSN/33 и A/NWS/33. Мутация приводит к утрате гликозилированного сайта в NA, что позволяет вирусу реплицироваться во многих тканях за пределами респираторного тракта. Но и эта мутация не была найдена в геноме вируса «испанки». Таким образом, поверхностные структуры вируса «испанки» не могли расширить его тканевую тропность. Клинические и патологоанатомические находки того времени также не дают основания считать, что вирус обладал повышенной тропностью к другим тканям за пределами респираторного тракта.

Затем исследователей привлекла простота объяснения опасной вспышки гриппа птиц среди людей в Гонконге в 1997 г. Считалось, что выявленный среди птиц вирус серотипа H5N1 имеет большой эпидемический потенциал и вызывает значительно большую смертность среди заболевших, чем вирус гриппа серотипа H1N1 пандемии 1918—1920 гг. Во время гонконгской вспышки птичьего гриппа заболело 18 человек, из них умерло 6, что соответствует смертности 33%, встречавшейся при «испанке» исключительно редко, лишь в географически изолированных популяциях людей. Но A. N. Reid et al. (1999) предположили возможность циркуляции среди птиц в годы, предшествующие пандемии «испанки», вируса подтипа Н1, более сходного с вирусом «испанки», чем современные вирусы; и то, что сам возбудитель «испанки» является их потомком. Чтобы проверить эту гипотезу исследователи обратились в Музей естественной истории Смитсоновского института и Университета штата Агайо, где хранятся многочисленные образцы тканей птиц. После длительных поисков они обнаружили в ткани черной казарки нуклеотидные последовательности птичьего вируса гриппа, несущего гемагглютинин первого подтипа. И вновь исследователей постигла неудача. Оказалось, что Н1 штаммов вируса гриппа, поражавшего птиц в начале ХХ столетия, мало чем отличается от Н1 штаммов вируса, сегодня циркулирующих среди птиц Северной Америки (Таунбенбергер Дж. с соавт., 2006).

Тогда исследователи предприняли попытку выйти на причину повышенной вирулентности вируса «испанки» через сравнение генов его матриксных белков с аналогичными у современных вирусов гриппа. Матриксные белки участвуют в сборке вирусной частицы и, следовательно, они могли обеспечить вирусу «испанки» большую скорость размножения, чем это имеет место у вирусов, вызывающих вспышки гриппа сегодня. Результат оказался такой же, как и с установлением мутаций пантропности; поиском сайтов расщепления протеазами, «придающими вирулентность птичьим вирусам»; сравнением генов Н1 вируса птиц и т.п. Аминокислотных изменений в структуре матриксных белков, коррелирующих с высокой активностью размножения и патогенностью у животных, у вируса, вызвавшего пандемию «испанки», не было найдено. Клинические же наблюдения 1918—1920-х гг. свидетельствуют о быстром распространении вируса как на верхние, так и на нижние дыхательные пути (см. работу Reid A. N. et al., 2002).

Следовательно, у вируса, убившего 22 млн. человек, не оказалось структур, которые бы позволили военным ученым понять механизм этой катастрофы. В настоящее время исследователи из Института патологии армии США (Вашингтон) с завидным упорством продолжают поиски причин пандемии «испанки» исключительно в геноме вируса гриппа серотипа H1N1 (восстановленного ими из материалов образцов тканей людей, погибших от гриппа в 1918—1920 гг.). Проводимые ими эксперименты по клонированию отдельных генов вируса в искусственных векторных системах, больше напоминают попытки создания новых потенциальных агентов биологического оружия, чем поиски истинных причин высокой смертности людей в пандемию гриппа 1918—1920 гг.

Эпидемические катастрофы 1918—1922 гг. В России «испанка» была лишь эпизодом на фоне других эпидемических катастроф.

В начале 1918 г. появились сообщения о вспышках чумы в Киргизских степях — чума дала о себе знать в 12 урочищах расположенных на расстоянии 20–30 верст друг от друга вдоль побережья Каспийского моря (между Астраханью и Гурьевом). Из заболевших 1/5 часть страдала бубонной чумой, 4/5 — легочной. В период с 1920 г. по 1922 г. вспышки чумы наблюдались в Забайкалье и в разных местностях, прилегающих к границам России. Наиболее крупная из них была отмечена в Манчьжурии, где легочная чума вырвала около 4,3 тыс. жертв и оттуда была занесена в Дальне-Восточную республику, погубив более 600 человек во Владивостоке и Уссурийске (более подробно см. в нашей книге — Супотницкий М.В., Супотницкая Н.С., 2006).

В 1918 г. радикально изменилась ситуация по холере. Вспышки болезни зафиксированы в 40 российских губерниях, в Средней Азии, на Кавказе и Сибири (до Якутска). Холера не прекращалась и в 1919 г. и в 1920 г. даже зимой. Но размах холерной эпидемии 1921 г. был настолько большим, что ее выделили в отдельную эпидемию, сопоставимую по потерям среди населения с наиболее крупными холерными эпидемиями прошлого. Смертность от холеры среди населения составила 55%. В некоторых населенных пунктах она достигала 80 и даже 100% (Блох И.С., 1922).

В период 1918—1922 гг. Россия пережила невиданную в мировой истории эпидемию сыпного и возвратного тифов. Большие и узловые станции железных дорог были забиты трупами людей, умерших от тифа. На некоторых станциях залежи трупов достигли огромных размеров, города не успевали открывать тифозные больницы. От «сыпняка» погибла армия адмирала А.В. Колчака. Обычно за сыпным тифом (смертность до 18%) следовал возвратный (смертность до 3%); тех, кто переживал паразитарные тифы, «прореживали» холера и голод (Барыкин В.А., Добрейцер И.А.. 1932).

В 1921 г. малярия «вышла» далеко за пределы своего обычного распространения, она охватила всю страну и продвинулась даже в ее северные районы. Тяжелые формы тропической малярии, наблюдавшиеся до войны только в предгорьях Кавказа, в Поволжье и в Средней Азии, распространились по всей республике — малярия приняла характер жесточайшего народного бедствия. Ее отличала необычайная смертность — за 1921 г. 11,3% от числа заболевших первично, но в некоторых группах населения смертность доходила до 80% (Добрейцер И.А., 1922; Жодзишский Б.Я., 1923).

Не всегда эти эпидемические события поддаются объяснению трудностями гражданской войны. Так чума может проникнуть в населенные пункты только после активизации ее природных очагов, на что человек влиять не может. Активизация таких очагов происходила в те годы на огромных территориях России и прилегающих к ней стран. Малярия обычно поддерживается в регионах, где зимняя изотерма не опускается ниже 16 градусов С. По этой причине появление крупных очагов малярии в северных районах России в 1921 г., а также в высокогорных районах, где раньше ее никогда не было, может быть связано с серьезными климатическими изменениями, произошедшими гораздо раньше, но никак не с «заносом» ее войсками, прибывшими с «турецкого фронта» (как тогда считали). Распространение паразитарных тифов в эти годы было отмечено не только в России и в перенесших войну Европейских странах, но и в Латинской Америке. Для холеры того времени отмечали отсутствие связи ее появления с движениями людских потоков. Например, холеры не было в Красноярске, расположенном на перегруженной холерными больными Транссибирской магистрали, в Средней Азии ею, как правило, болели только местные жители. Необъясненным осталось повсеместное присутствие холерного вибриона в источниках питьевой воды даже в северных безлюдных районах Сибири. Например, в реке Иртыш в пределах Тобольска, в реке Туре в пределах Тюмени, в реках Ишиме, Карасуни и Мергени в пределах города Ишима Тюменской области и в воде рек и колодцев более умеренных широт (Грацианов А.А., 1922; 1923).

Напоминанием этих фактов мы предостерегаем читателя от упрощенного отношения к экологии возбудителей опасных инфекций. Возможно, что при столь значительных различиях между собой по биологическим свойствам (возбудители чумы и холеры — это бактерии; возбудители паразитарных тифов — риккетсии; возбудитель гриппа — РНК-вирус; возбудители малярии — одноклеточные паразиты крови), их экологические ниши находятся в зависимости от одних и тех же природных факторов, что и вылилось в чудовищную эпидемическую катастрофу 1918—1922 гг.

Теперь сделаем некоторые обобщения по разделу.

1. Пандемия «испанского гриппа» развивалась как и большинство других пандемий гриппа прошлого, с характерными тремя волнами заболеваемости, и с той же «скоростью», но по тяжести клиники болезни и характеру осложнений она напоминала пандемию 1836—1837 гг.

2. Наиболее опасными осложнениями гриппа в эту пандемию, обычно наблюдающихся у молодых людей, были быстро нарастающее поражение сердечно-сосудистой системы, резкое падение кровяного давления, помрачение сознания, геморрагические явления, развивающиеся у больных даже раньше, чем осложнения со стороны легких.

3. Молодой возраст погибших нельзя объяснить только тем, что люди старших возрастов переболели гриппом в пандемию 1889—1892 гг., так как серотип вируса, вызвавший эту пандемию (N2H2), не совпадает с серотипом вируса, вызвавшим пандемию «испанки» 1918—1920 гг. (N1H1).

4. Пандемическое распространение, клинику и патанатомию «испанского гриппа» нельзя объяснить результатами расшифровки генома вируса гриппа, вызвавшего «испанку», так как они не показали отличий генов «вирулентности» вируса «испанки» от штаммов вируса гриппа, циркулирующих среди людей сегодня.

5. Вирус, вызвавший пандемию гриппа 1918—1920 гг., таксономически находится на границе между семействами вирусов гриппа человека и свиней, и вне группы птичьих вирусов, что предполагает наличие у него альтернативного хозяина.

3. Попытка объяснения феномена «испанки»

В инфекционном процессе участвуют две стороны — паразитический микроорганизм и организм хозяина. Не внесшие ясности в причины появления пандемии «испанки» работы Дж. Таунбенбергера и его коллег, касались только одной стороны инфекционного процесса — паразитического микроорганизма. Тогда нам остается предположить, что объяснение данного феномена скрыто в структуре генома людей, погибших в эту пандемию. Попробуем с этой точки зрения пояснить клинику наиболее опасных осложнений болезни.

Объяснение клиники «испанки». Напомню, что пандемическое распространение в эту пандемию гриппа, по крайней мере, во время ее «второй волны», приобрел один штамм вируса серотипа H1N1, смертность же от «испанки» сильно варьировала и катастрофический характер (до 80%) принимала лишь в географически изолированных небольших группах населения с относительно однородным генофондом. В остальных случаях она находилась в пределах 1,25–7,44% от числа заболевших.

Связь клинического течения некоторых инфекционных болезней с отдельными генами людей, мы уже рассматривали ранее (Супотницкий М.В., 2000). Воспользуемся этими данными применительно к «испанке» (табл. 4).

Таблица 4

Возможная роль экспрессии и сверхэкспрессии отдельных генов в клинике «испанки»

Разумеется, эта таблица не полная. Но и наша задача пока состоит в привлечении внимание ученых к возможности и такого объяснения феномена «испанки», так как попытка установить его причины путем исследования генома вируса, вызвавшего эту пандемию, оказалась неудачной.

Приведенные в табл. 4 данные более полно, чем результаты экспериментов Дж. Таунбенбергер с соавт. (2006), объясняют проявление гриппа в молниеносной форме с преобладанием «явлений токсического поражения» (как считали в 1920-х гг.) сердечно-сосудистой системы, шока, чрезвычайно быстрого развития пневмоний и помрачения сознания. Объясняют они и обилие геморрагических явлений и несоответствие прижизненных симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, степени поражения легочной ткани, обнаруженных при патологоанатомическом исследовании людей, погибших на фоне такой симптоматики, чего Дж. Таунбенбергер с соавт. (2006) вообще не касались.

Развитие стойких осложнений со стороны легких, приводящих к гибели больного в течение двух недель, берет свое начало в ранний период болезни, когда происходили обширные некрозы легочной ткани под действием гиперпродуцированного IL-2.

Предложенная нами гипотеза патогенеза «испанской» болезни может найти подтверждение в результате сравнительного исследования структуры генов людей, погибших во время пандемии 1918—1920 гг. и перенесших ее. Объектами такого исследования в первую очередь должны стать гены, определяющие HLA-аллели и гены, кодирующие цитокины, а также другие белки, участвующие в иммунном ответе на гриппозную инфекцию.

«Альтернативный хозяин». Дж. Таунбенбергер с соавт. (2006) настаивают на необходимости поиска «альтернативного хозяина» на основании сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей вируса, вызвавшего «испанку». Но существуют эпидемиологические данные, заставляющие нас усомниться в том, насколько хорошо мы знаем природный резервуар вируса гриппа. Отсутствие различий в скорости распространения современных пандемий гриппа и аналогичных пандемий прошлого, уже предполагает то, что контагиозность вируса и воздушно-капельный механизм его передачи имеют относительное значение в их развитии. Эта «относительность» исчерпывается рамками отдельных коллективов, городов и, возможно, географически изолированных регионов. Когда же вспышки гриппа одновременно разгораются в местностях, разделенных «непроходимыми территориями», как это имело место в прошлом, то неизбежно мы должны искать другой механизм передачи, другой резервуар вируса, и, разумеется, другие «движущие силы» его пандемического распространения. Пока так вопрос не ставится. В затруднительных случаях в ход идут рассуждения о «поразительной скорости распространения эпидемий гриппа по огромной территории страны, которая удивляет даже медработников». Обычно объяснение таким ситуациям ищут с помощью математических моделей, для которых данные берут «с потолка». Например, в коллективной работе, вышедшей под редакцией Г.И. Карпухина (2001), обоснование скорости распространения гриппа начинается с фразы: «Предположим, что практически заразится только 1%…».

В качестве альтернативного механизма передачи вируса мы видим, прежде всего, водный, что уже фиксировалось исследователями в 1918 г. (см. выше). Он объясняет следующие эпидемические события, обычно приписываемые абстрактной «возможности перекрестного инфицирования» вирусом гриппа:

регистрацию эпизоотий и эпидемий гриппа, совпадающих по времени (например, пандемия гриппа 1918—1920 гг. и гриппозные эпизоотии среди свиней вызвал один штамм вируса и в одно и тоже время);

выделение «человеческих» вирусов гриппа от многих видов млекопитающих (свиней, кур, собак, кошек, телят, кроликов) и птиц, а также от комаров, слепней и клещей;

обнаружение у людей антител к вирусам гриппа животных и, наоборот, у животных — к вирусам человека;

антигенную идентичность нуклеопротеида вирусов гриппа типа А, выделенных от разных хозяев, в ряде случаев близкое антигенное сходство поверхностных белков, легкость гибридизации вирусов гриппа А, физико-химическое сходство фрагментов РНК вирусов человека и животных;

регистрацию локальных вспышек у людей и животных, вызванных вирусами гриппа свиней (Нью-Джерси, 1976) или птиц (Гонконг, 1997).

А.С. Шадрин и Г.И. Карпухин (2001) справедливо отмечают, что воздушно-капельный механизм передачи возбудителей инфекционных болезней полностью реализуется только при наличии звуковой речи, т. е. эволюционно это наиболее поздний для вируса гриппа способ выживания. А вот согласиться с этими авторами в том, что это и наиболее эффективный способ выживания для возбудителя инфекционной болезни не проще, чем представить себе сцену с одновременно разговаривающими друг с другом китами, телятами, свиньями, гусями и комарами.

Но тогда возникает вопрос не столько об «альтернативном хозяине» вируса гриппа, сколько об «общем хозяине» этого вируса для многоклеточных организмов. Мы предполагаем, что таким хозяином являются одноклеточные животные почвы и водоемов. Их роль в поддержании возбудителей инфекционных болезней человека успешно изучается уже с начала 1990-х гг. и сулит в будущем много открытий благодаря использованию методов молекулярной диагностики. Уже показано участие одноклеточных организмов в поддержании в природных резервуарах весьма широкого круга патогенов человека. Среди них возбудители чумы и холеры (Никульшин С.В. с соавт., 1993; Бухарин О.В., Литвин В.Ю., 1977; Домарадский И.В., 1988), легионеллы (Adenike A. et al., 1996), отдельные вирусы (La Scola B. et al., 2003). Возможность наличия у вируса гриппа хозяина, существующего вне многоклеточных организмов, в последнее время обсуждается российскими учеными. Так Э. И. Коренберг (2006) в пользу гипотезы сапронозного существования в природе вируса гриппа приводит следующие факты:

вирусы гриппа А способны длительно сохраняться во внешней среде (в воде месяц при температуре 22°С и до 6–8 месяцев при 4°С);

все известные подтипы вируса гриппа А обнаружены у диких птиц (в основном у водоплавающих и околоводных);

у водоплавающих птиц грипп протекает бессимптомно и как кишечная инфекция, следовательно, у них нет непосредственной передачи вируса от особи к особи, что могло бы обеспечить его поддержание в природе;

пандемии гриппа обычно начинаются в теплых регионах Юго-Восточной Азии.

Поиск среди простейших животных вирусов гриппа не проводился из-за отсутствия такой постановки задачи («актуальнее» и выгоднее бесконечно создавать «вакцину от птичьего гриппа» — см. ниже). Однако если предположить наличие у этих вирусов природного резервуара среди простейших почвы и гидробионтов, то проще объяснить следующие особенности гриппозной инфекции:

ограниченное число подтипов вирусов гриппа А,В и С человека, и как следствие, «возвращение» в человеческие популяции практически одних и тех же вирусов [например, вирус, циркулировавший в 1890—1900 гг., соответствует эталонному штамму А/Сингапур/1/57/ (H2N2); а вирус, циркулировавший в период с 1900 г. по 1917 г. сходен с вирусом А/Гонконг/1/57/ (H3N2); есть и другие весьма показательные примеры такого сходства];

отсутствие среди реассортантов вирусов гриппа, циркулировавших в разных регионах мира, эпидемически значимых вариантов, или вариантов, имеющих селективные преимущества перед вируcами нерекомбинантной природы;

доминирование водного механизма передачи возбудителя инфекции в природе, проявляющегося одновременным вспышкам гриппозной инфекции у разных таксонов животных, вызванных одним штаммом вируса;

появление локальных вспышек гриппозной инфекции у млекопитающих и птиц при отсутствии очевидной связи с «заносом» из других регионов;

возможность развития тяжелых форм гриппа при отсутствии пандемии и выделение вирусов гриппа у заболевших людей, не соответствующих по антигенной структуре подтипу вируса, доминирующему в данный период (так называемые «асинхронизмы»);

отсутствие надежных вирусологических доказательств «положения о непрерывности эпидемического процесса при гриппе» (обычно их подменяют результатами серологических обследований, либо ссылками на «невозможность выделения вируса в межэпидемический период», «снижением вирулентности вируса», наличием «каких-то дефектов вируса, не позволяющих их выделение в обычных лабораторных моделях» и т. п.);

консервативность вируса гриппа, выделяемого от дикой водоплавающей птицы;

то обстоятельство, что все известные подтипы вируса гриппа А выделены от птиц, причем от одной особи может выделяться несколько серовариантов одновременно;

способность вируса размножаться во всех тканях, где есть эпителиальная ткани и в фагоцитирующих клетках макроорганизма (так как он преадаптирован к ним в своих хозяевах — одноклеточных, являющихся эволюционными предшественниками фагоцитов);

«поразительная скорость распространения эпидемий гриппа» — если допустить то, что инфицирование водных источников вирусом гриппа происходит одновременно на обширных территориях, например, в результате изменения экологического равновесия гидробионтов;

появление новых серотипов вируса у млекопитающих и домашних птиц как результат «отрыва» вируса от своего природного резервуара и, соответственно, снятия с него селективного давления, существовавшего в природном резервуаре.

Теперь сделаем некоторые обобщения по разделу.

1. «Испанка» — это гиперреакция иммунной системы человека на возбудитель гриппа, эпидемическая выраженность которой зависит от частот отдельных генов, накопившихся в человеческой популяции за определенный период времени (не менее 3–4 поколений), а клиника болезни у индивидуума определяется сочетанием таких генов.
2. Мутации генов людей, лежащие в основе клиники «испанки», вне эпидемического процесса могут рассматриваться как нейтральные. Однако при контакте их носителей с возбудителем гриппа они становятся селективными и их носители подпадают под действие естественного отбора.

3. Появление во время эпидемий гриппа осложнений типа «испанки» означает накопление в популяциях людей высокочувствительных к вирусу гриппа генотипов; их исчезновение на длительный период времени означает элиминацию вирусом гриппа людей этих генотипов.

4. Поиски «альтернативного хозяина» вирусов гриппа, существование которого предположено Дж. Таунбенбергером с соавт. (2006) на основе анализа нуклеотидных последовательностей штамма вируса, вызвавшего пандемию 1918—1920 гг., целесообразно продолжить среди одноклеточных животных (простейших) почвы и водоемов.

4. Проверим себя — грипп после «испанки»

Если наши выводы о природе «испанки», сделанные в предыдущем разделе верны, то при анализе хода последующих пандемий гриппа мы должны обнаружить последствия элиминации отдельных генотипов людей. Прежде всего они должны проявиться в снижении количества осложнений, имевших место во время пандемии «испанки». Но возможны и другие эффекты, которые нужно установить путем сопоставительного анализа эпидемических событий, зафиксированных исследователями в разные пандемии гриппа.

Грипп между пандемиями. В промежутке между пандемиями гриппа 1918—1920 гг. и 1957—1959 гг. было зарегистрировано не менее 20 эпидемий гриппа, имевших широкое распространение. В 1946—1948 гг. и в 1951—1953 гг. грипп проявлял тенденцию к пандемическому распространению, но в пандемию не перерос.

В этот же период произошла непрогнозируемая замена подтипа (серотипа) вируса H1N1, вирусом серотипа H2N2 (обнаружен в 1947 г.), что, по единодушному мнению ученых, привело к пандемии, названной Азиатским гриппом. Сам же процесс вытеснения из популяций людей одного подтипа вируса другим, задним числом был назван пандемическим циклом. С того времени считается абсолютной истиной, что «появление нового подтипа вируса и высочайшая вирулентность приводят к быстрому распространению инфекции во всем мире — пандемии» (рис. 6).

Рис. 6. Пандемические циклы вируса гриппа А человека (Литвинова О.М., Лузянина Т.Я., 2001).

Здесь обратим внимание читателя на следующее. Появление в 1977 г. среди людей вируса нового серотипа H1N1 не привело к вытеснению уже циркулировавшего вируса серотипа H3N2. Применительно к пандемическим циклам не просто интерпретировать и такое понятие как «вирулентность». По данным Дж. Таунбенбергера с соавт. (2006), «испанка» была вызвана штаммом вируса гриппа H1N1, оказавшимся менее вирулентным, чем циркулирующие сегодня (см. Исследование структуры отдельных генов вируса, вызвавшего пандемию «испанки»). Появление так называемых «птичьих вирусов» (H5N1), в «вирулентности» которых трудно сомневаться, если основываться на смертности людей, ставших жертвами вспышек птичьего гриппа, не привело к новой пандемии гриппа. Например, из 82 подтвержденных лабораторно случаев птичьего гриппа, имевших место в странах Юго-Восточной Азии в конце 2004 г. и в начале 2005 г., смертельными исходами закончились 52; смертность почти 80% (как при лихорадке Эбола), куда уж вирулентней!

Среди тенденций эпидемиологии гриппа на протяжении почти четырех десятилетий, прошедших со времени пандемии 1918—1920 г., обращает на себя внимание неуклонное снижение смертности от него.

Рациональных объяснений это явление в те годы не получило. В.М. Жданов (1963) считал, что его нельзя объяснить широким применением антибиотиков и других эффективных лекарственных средств, если даже предположить, что они могли снизить смертность от гриппа за счет вторичной инфекции бактериальной микрофлорой, так как снижение смертности началось до эры антибиотиков. Однако случаи гриппа, сопровождавшиеся высокой смертность, встречались отдельными «гнездами» вне зависимости от серотипа, вызвавшего их вируса.

Так вспышка гриппа H1N1 в 1951 г. в большинстве стран Европы, в том числе и в Англии, была только средней тяжести. Однако в Белфасте и Ливерпуле в этот год отмечалась крайне высокая смертность; в Ливерпуле в течение одной недели умерло около 900 человек. Вирусы гриппа, выделенные в этом районе, невозможно было отличить с помощью лабораторных методов от вирусов, выделенных в других местах.

Начавший свое шествие по планете грипп H2N2, наиболее тяжелое клиническое течение приобрел в 1951 г. среди эскимосов острова Виктория (Канада). Заболеваемость составила 100% популяции, смертность достигла 20%, что даже превысило аналогичный средний показатель для «испанки» (1,25–7,44%).

Пандемия Азиатского гриппа. Пандемия имела две волны (1957 г. и 1959 г.), в некоторых странах, в том числе и в СССР, эти волны делились еще на две. Пандемия началась весной 1957 г., когда в некоторых районах Азии почти одновременно было зарегистрировано резкое увеличение гриппоподобных болезней. Эта эпидемическая волна гриппа в сравнительно короткий период (1–2 месяца) охватила почти все страны Азии. В мае эпидемия проникла в Африку, вызвав здесь сравнительно крупные вспышки в ряде стран. Позднее (июнь—июль) было зафиксировано резкое увеличение гриппоподобных заболеваний в отдельных районах других континентов, в частности в Америке и Австралии. В сентябре и октябре пандемия гриппа широко распространилась в странах Европы и в США. В СССР в марте и апреле 1957 г. регистрировались ограниченные вспышки гриппозных заболеваний в различных географических зонах. Однако основной подъем заболеваемости гриппом H2N2 (тогда его называли А2) начался в Советском Союзе с первой декады мая.

В 1958 г. во всех странах мира хотя и отмечалась повышенная заболеваемость гриппоподобными инфекциями, однако количество заболеваний было значительно ниже, чем в 1957 г.

Иное развитие получает пандемическая волна 1959 г. В отличие от 1957 г. резкое увеличение заболеваемости гриппом начинается в странах Среднего и Ближнего Востока в конце декабря 1958 г. и в начале января 1959 г. В феврале—марте 1959 г. отмечается заметный подъем заболеваемости гриппом в странах Юго-Восточной Азии. В этот период локальные, но крупные вспышки гриппа были зарегистрированы в Индии, Индонезии и Японии. В мае и июне отмечена высокая заболеваемость гриппом в Австралии, особенно на ее Северной территории. В мае эпидемической волной гриппа были охвачены страны Африканского континента. В СССР эпидемия 1959 г. распространилась с Юго-востока и к середине января охватила весь Советский Союз и ряд ближайших стран.

При серологическом и вирусологическом обследовании больных, было установлено, что эпидемическая волна 1957 г. имела строго моноэтиологический характер, и более 90% заболеваний было связано с вирусом гриппа H2N2. Во время пандемической волны 1959 г. в значительном проценте (до 30) наряду с вирусом H2N2 был выделен вирус типа В.

Данные по летальности от гриппа в эту пандемию в Ленинграде, приведены в табл. 5.

Таблица 5

Летальность при заболеваниях гриппом в Ленинграде в 1959 и в 1957 гг. в %*

* По данным Ерусалимчика с соавт., 1961.

Случаи гриппа, клинически и патоморфологически сходного с «испанкой» 1918—1920 гг., были единичными, но, тем не менее, их наблюдали практически в каждом крупном городе как в 1957 г., так и в 1959 г.

Характерной особенностью таких случаев стало быстрое развитие клиники болезни, приводившее к летальному концу в течение короткого времени, иногда 1–2 дней, а изредка и нескольких часов от начала заболевания. Как правило, симптомы болезни стремительно нарастали, лечение же оказывалось не эффективным даже при использовании антибиотиков. По обнаруженным морфологическим признакам их делили на две группы. Первая — с преобладанием общих токсических явлений, вызвавших множественные кровоизлияния, дистрофические поражения внутренних органов, отек и полнокровие головного мозга и его оболочек с острыми деструктивными изменениями ганглиозных клеток коры и ствола мозга, при сравнительно слабовыраженном местном легочном процессе. Вторая — с преобладанием местных легочных изменений, и в половине случаев имевших характер распространенной геморрагической пневмонии.

Н.Е. Боцману (1960; 1964) удалось найти в архивах семи прозектур Одессы и Москвы макро- и микропрепараты тканей людей, погибших от «испанского» гриппа в 1918 г. Он заново исследовал полученные препараты и сопоставил полученные результаты с анатомо-гистологических данными Н.А. Максимовича (1963), полученными в пандемию Азиатского гриппа. Оказалось, что причиной смерти во всех исследованных Н.Е. Боцманом случаях «испанского» гриппа была пневмония, которая в 65,8% случаев носила геморрагический характер. При «азиатском» же гриппе 1957 г. число таких пневмоний как причин смерти не превышало 18,2%.

Проявление геморрагического синдрома наблюдали и в форме повторных носовых кровотечений, примеси крови в мокроте, геморрагий на коже и слизистых, геморрагических трахеитов. В 1957 г. геморрагический синдром наблюдался у 2–3% больных, в 1959 г. у 11–12% больных.

В пользу нашей гипотезы о том, что появление феномен «испанки» связано с «накоплением» в человеческих популяциях определенных генотипов, свидетельствуют и другие наблюдения Н.А. Максимовича (1963). По его данным в пандемию 1957 г. дети раннего возраста поражались сравнительно мало по сравнению с высокой заболеваемостью взрослых и детей школьного возраста. Тем не менее, на них приходилась основная часть летальных исходов — погибали преимущественно дети в возрасте до 3 лет. В 1958 г. встречались эпизодические случаи смертности детей раннего возраста и взрослых от гриппа H2N2, а в конце 1958 г. и в начале 1959 г. наблюдались случаи быстрого наступления летального исхода и значительное повышение летальности как среди взрослых, так и среди детей раннего возраста, включая новорожденных.

Больше половины секционных случаев относились к детям раннего возраста, а больше половины летальных исходов гриппа среди взрослых — к лицам старше 40 лет. Но причины смерти у них были разные. У детей преобладали «общие токсические изменения» и были сравнительно слабо выражены местные изменения в дыхательной системе. У взрослых преобладали местные легочные изменения, развивавшиеся на фоне хронических болезней сердечно-сосудистой системы. 61,4% летальных исходов у детей и 40,7% у взрослых относились к заболеванию с коротким течением, частично к скоропостижной смерти. Т.е. элиминация высокочувствительных к вирусу гриппа генотипов людей во время гриппозных пандемий происходит еще в раннем возрасте.

Характерной особенностью гриппозного поражения, особенно во время второй волны эпидемии 1959 г., стало быстрое развитие болезни, зачастую приводившее к летальному исходу в течение одного—двух дней, а изредка и нескольких часов от ее начала, что напоминало «токсические случаи» пандемии гриппа 1918 г.

Также как и при «испанке», во время пандемии Азиатского гриппа далеко не всегда клинические данные о скоропостижной смерти совпадали с патоморфологическими изменениями, обнаруживаемыми на секции. В большинстве случаев патологоанатомы не имели морфологических доказательств «острого, токсического течения гриппа». На вскрытии в легких во многих случаях не удавалось обнаружить пневмонические очаги, а в остальных была картина мелкоочаговой пневмонии с геморрагиями на фоне отека и полнокровия легочной ткани. В мозгу и внутренних органах отмечались сходные изменения (отек, полнокровие, периваскулярные геморрагии), а в клинике наблюдалась картина резкой «интоксикации» с энцефалитическими симптомами. Большая часть таких случаев относилась к детям раннего возраста.

Пневмонии, которые встречались в случае смерти в первые дни заболевания гриппом, отличались от вирусно-бактериальных пневмоний рядом морфологических особенностей, а главное — полным отсутствием микробной флоры в легком. На первый план у погибших людей выступали нарушения гемодинамики.

Любопытны результаты, полученные при лечении Азиатского гриппа. Изучение в период вспышек гриппа H2N2 препарата лошадиной сыворотки, вводимого в виде порошков в верхние дыхательные пути больных или здоровых людей, показало его высокую эффективность при лечении не осложненного гриппа, а также для предупреждения заболеваний в период развивающихся вспышек.

Для лечения пневмоний и гипертоксических форм гриппа было испробовано не только местное респираторное введение аэрозолей жидкой сыворотки лошадей или донорской сыворотки людей, но и внутримышечные инъекции последней, дававшие хороший эффект при тяжелом течении гриппа у детей. В токсических случаях заболевания гриппом в ранние сроки болезни весьма эффективным оказалось внутримышечное введение гамма-глобулина.

Во многих случаях болезни вслед за введением сыворотки или гамма глобулина наблюдалось критическое падение температуры и заметное улучшение общего состояния. В то же время у этих больных нередко в дальнейшем наблюдалась вторая температурная волна, а в отдельных случаях и пневмония. При пневмониях весьма эффективным оказалось комплексное лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Об эффективности салицилатов нам найти публикаций не удалось.

Общие человеческие потери в пандемию Азиатского гриппа достигли одного миллиона человек (Смородинцев А.А.,1971).

Гонконгского гриппа (1968—1970 гг.). Пандемия развивалась тремя волнами (1968, 1969 и 1970 гг.) и была вызвана вирусом нового серотипа H3N2. После первых сообщений о новом вирусе, эпидемиологи ожидали быстрого распространения серьезной эпидемии глобального масштаба, такой, как эпидемия, вызванная в 1957 г. вирусом гриппа H2N2. Сначала это казалось весьма вероятным. Заболевание появилось в Сингапуре в начале августа и к сентябрю уже распространилось на другие сопредельные страны, в частности на Индию и северные территории Австралии, но в большинстве этих районов оно носило клинически легкую форму, хотя распространилось довольно широко. Осенью 1968 г. новый вирус достиг Европы, но и там до начала зимы не было зарегистрировано ни одной большой вспышки. Наиболее опасной была вторая волна пандемии, во время других обычно не отмечали сколько-нибудь значительного повышения смертности.

Как одно из объяснений тяжелого течения Гонконгского гриппа на отдельных территориях США, высказывалось предположение, что туда был занесен или появился и затем распространился по всей стране необычайно вирулентный штамм вируса, который достиг другие страны уже после того, как они были поражены одной из его разновидностей, более широко распространившейся и менее вирулентной; но это только версия.

Сообщения о высокой смертности заболевших гриппом людей во время первой волны пандемии поступали в основном из горных районов Папуа и Новой Гвинеи.

Третья волна пандемии дала о себе знать в конце 1970 г. Затем эпидемические волны резко пошли на убыль. Отмечалась четкая тенденция к увеличению легких форм гриппа и снижению тяжелых форм в последние вспышки 1970—1971 гг.

Феномен «испанки», как и в предыдущую пандемию, встречался отдельными «гнездами». В России он обратил на себя внимание врачей в Куйбышевской области. В отличие от других регионов России пандемия Гонконгского гриппа там не воспринималась как «легкая». По данным Л.В. Захаровой (1970), смертность от гриппа в области в эпидемию 1969 г. была в 33 раза выше, чем в эпидемию 1967 г. Особенно высокой смертность была в разгар эпидемии среди детей первых лет жизни. Как и во время «испанки» 1918—1920-х гг., ее жертвами стали те, кто не перенес грипп в прошлом.

Клиническая картина у всех лиц, погибших от гриппа в Куйбышевской области, характеризовалась бурным развитием симптомов болезни, выраженной «интоксикацией сосудистой и нервных систем», геморрагическими проявлениями, резким поражением дыхательных путей и легких. Почти у половины из них грипп протекал молниеносно со смертельным исходом на 2–3 день. Причиной смерти во всех случаях была «интоксикация» и осложнения. У всех умерших больных наблюдали двустороннюю пневмонию, нередко массивную. У половины наблюдали осложнения со стороны ЦНС: отек мозга, энцефалопатии, менингоэнцефалит.

Патологоанатомически во всех случаях отмечали катарально-геморрагический или некротическо-геморрагический трахеобронхит, двустороннюю геморрагическую пневмонию, резкое полнокровие и отек мозга и мозговых оболочек, множественные точечные кровоизлияния в мозг, его оболочки, плевру, эпикард, а в двух случаях у детей даже крупные кровоизлияния в полушария мозга и мозжечок.

Медикаментозное лечение гриппа включало назначение в первые двое суток от начала болезни сухой противогриппозной сыворотки. Из антивирусных средств, в практику лечения гриппа начал входить ремантадин. В СССР первые клинические испытания этого препарата были проведены в 1969 г. во ВНИИ гриппа (Ленинград).

Пандемия Русского гриппа (1977—1978 гг.). К концу 1970-х гг. ученым казалось, что о вирусе гриппа и об эпидемиях, им вызываемых, они знают все, или почти все. Новые пандемические вирусы никого не удивляли, их появление пытались даже моделировать с помощью компьютера. Но возвращение в ноябре 1977 г. вируса гриппа H1N1, сходного по антигенной структуре с уже циркулировавшим в мире в 1918—1956 гг. вирусом, стало для современников неожиданным явлением.

С самого начала этой пандемии в «гонке по континентам» не оказалось лидера. В начале 1978 г. вирусы серотипа H3N2 (А/Техас/1/77 и А/Виктория/З/75) вызвали эпидемии в Европе, Африке и Азии, а на американском континенте (США, Канада) обосновался вирус гриппа серотипа H1N1. В марте месяце во всех странах Европы и Северной Америки наступило снижение заболеваемости. Причем в это время во многих странах изолировали одновременно штаммы вирусов гриппа A(H1N1), A/Texac/l/77(H3N2) и реже штаммы А/Виктория/З/75 (H3N2). В СССР в осенне-зимний период 1977—1978 гг. этиологическая структура гриппа была смешанной. Если в сентябре 1976 — апреле 1977 гг. грипп был вызван двумя типами вируса (H3N2 и В), то в те же месяцы 1977—1978 гг. грипп был обусловлен его тремя серотипами (H1N1, H3N2, В).

По поражаемому контингенту и серотипу вируса, вовлеченного в пандемическое распространение, пандемия Русского гриппа напоминал пандемию «испанки» 1918—1920 гг., однако последствия пандемии были уже иными.

Первая особенность этой пандемии выявлена при анализе заболевшего гриппом контингента. При распределении больных в нарастающем итоге по всем возрастным группам, было установлено, что дети до 2 лет составили 10% больных, до 6 и 14 лет — 22% и 43% соответственно, а лица до 25 лет — 73%. Эти данные указывают на то, что подавляющее число заболевших в эпидемию 1977—1978 гг. приходилось на людей в возрасте до 20 лет, т. е. на ту часть населения, которая не имела контакта с вирусами гриппа серотипа H1N1, исчезнувшими из циркуляции более 20 лет тому назад. Напротив, лица старше 30 лет составили только 20% больных, хотя их доля в общей численности населения превышает 50%, т. е. учитывая низкую заболеваемость в эту эпидемию вообще, люди зрелого и пожилого возраста, имевшие в прошлом контакт с вирусами гриппа H1N1, практически не болели.

Второй особенностью пандемии было сравнительно легкое течение болезни. Так, в 57,8% случаев оно было легким и в 42,2% — средней тяжести. Тяжелых форм с выраженной интоксикацией не наблюдали. Для сравнения укажем, что в первую волну эпидемии гриппа, вызванную вирусом H3N2, в 1969 г. на тех же контингентах больных эти же исследователи наблюдали: 24% легкой и 55% среднетяжелой и 21% тяжелой степенью заболевания гриппом.

Третьей особенностью пандемии было небольшое количество свойственных гриппу осложнений. Мы не нашли в доступных источниках описаний крупных вспышек гриппа, для которых современники отметили бы симптомы, сходные с «испанкой». Даже геморрагические осложнения в пандемию 1977—1978 гг. были редкостью — не более чем у 3% стационарных больных.

Подводя итоги рассмотрению течения эпидемии гриппа H1N1 1977—1978 гг. в СССР, Г.И Карпухин с соавт. (1979) пришли к парадоксальному заключению, что несмотря на резкую смену антигенной природы эпидемически актуальных возбудителей, рассматриваемая эпидемия оказалась вполне заурядной и даже наименее интенсивной среди всех прошедших в последние 20 лет эпидемий гриппа. Ее наиболее важной особенностью явился сдвиг возрастного распределения больных в сторону преобладания молодых людей, что объясняется только влиянием иммунологических факторов.

Салицилаты, димедрол и анальгин в эту пандемию достоверно уменьшали «интоксикацию» и интенсивность катарального синдрома. Эффективным оказался и противовирусный препарат ремантадин. Однако лечение иммуноглобулинами, дававшее хороший и многократно подтвержденный эффект в предыдущие пандемии, оказалось бесполезным. Так по данным Г.И Карпухина с соавт. (1986), лечение в 1979 г. противогриппозным иммуноглобулином больных с неосложненным гриппом, вызванным вирусом серотипа H1N1, не позволило выявить какие-то отличия в сравниваемых группах. Авторы рекомендовали отказаться от использования с лечебными целями в стационарах для взрослых донорского противогриппозного иммуноглобулина (коммерческого и высокотитражного) у подавляющего числа больных неосложненным гриппом, вызванном вирусами серотипов H1N1, H3N2 и B, протекающим в форме средней тяжести.

Грипп между пандемиями. Этиология гриппа после пандемии Русского гриппа продолжает характеризоваться выраженной гетерогенностью циркулирующих в популяциях людей штаммов вируса (два подтипа вируса А — H1N1 и H3N2 с несколькими антигенными разновидностями; два варианта вируса типа В; и вирус типа С). По данным В.Т. Ивановой с соавт. (2006), вирусологические и серологические исследования материалов от больных и доноров показали, что в России, как и во всем мире, в эпидемическом сезоне 2003—2004 гг. циркулировал вирус гриппа А(H3N2), подобный эталонному штамму А/Фуцзянь/411/02. Значительно реже встречались вирусы серотипа А(H1N1) и В.

Грипп пока остается безобидной болезнью. Современные эпидемии протекают со смертностью не более 1–2 случая на 100 тыс. человек. Вирус гриппа по-прежнему оказывает селективнное давление на генотипы людей. По данным И.Г. Маринича с соавт. (1999), в С.-Петербурге в период 1969 — 1999 гг. регистрировалось от 0,3 до 6,9 случаев смерти от ОРЗ и гриппа на 100 тыс. жителей, при этом у детей до 3 лет смертность была в 14–69 раз большей, чем в других возрастных группах. Однако количество людей, подвергаемых такому давлению не велико. Даже во время пандемии «испанки» 1918—1920-х гг. на североамериканском континенте переболело гриппом не более трети населения. Суммарная заболеваемость населения городов за эпидемию 1977—1978 гг. колебалась от 4,1 до 16,2% и в каждом из них без исключения была значительно меньше среднего уровня эпидемий прошлых лет. Последующие эпидемии дали еще меньший «охват». Например, по данным В.Т. Ивановой с соавт. (2006), более активная циркуляция вируса H3N2 вызвана низким уровнем специфических антител в популяциях людей. И это при том, что вирус данного серотипа вызывает вспышки и эпидемии гриппа уже более 30 лет (см. рис. 6).

Накоплению высокочувствительных генотипов к вирусу способствует и массовая вакцинация населения субъединичными вакцинами, проводимая в осенний период. Эта мера абсолютно необходима для предотвращения зимних вспышек гриппа, но она имеет трудно прогнозируемые отдаленные последствия (растянутые во времени «петли обратной связи»). Никаких подходов к контролю за генетической восприимчивостью людей к вирусу гриппа пока не предложено, да и сама проблема возможности возврата «испанки» через высоковосприимчивые к вирусу гриппа человеческие генотипы, не ставится.

Теперь сделаем некоторые обобщения по разделу.

1. После пандемии 1918—1920 гг. каждая последующая пандемия гриппа, вне зависимости от типа или серотипа вызвавшего ее вируса (или вирусов), сопровождалась меньшим количеством осложнений, характерных для «испанки», и меньшей смертностью населения, чем предыдущая, что подтверждает выдвинутое нами положение о связи появления осложнений гриппа типа «испанки» с накоплением высокочувствительных к вирусу гриппа генотипов людей.

2. Фактор генотипа хозяина в пандемию Русского гриппа стал преобладать над способностью вируса гриппа формировать свои эпидемические цепочки.

3. Глобальное снижение восприимчивости населения к вирусу гриппа проявило себя ростом количества циркулирующих в отдельных популяциях и на отдельных территориях типов и подтипов вируса, неспособных к «вытеснению» друг друга; повышением лечебной эффективности салицилатов и антигистаминных препаратов; и снижением эффективности средств пассивной иммунизации.

4. В связи с уменьшение «охвата» населения гриппозными эпидемиями, в настоящее время должен иметь место рост численности генотипов людей, высоковосприимчивых к вирусу гриппа.

5. Мог ли «птичий грипп» «унести от 5 до 150 млн. жизней на планете»?

Даже уже из выше изложенного видно, что «испанка» и «птичий грипп» это природные явления, не имеющие между собой никакой причинно-следственной связи. Ни вирус «птичьего гриппа», ни какого-то иного не могут вызвать «испанку», так как это патологический синдром, встречающийся при любом гриппе, своего рода отклонение от клинической нормы, дающее о себе знать с разной частотой на отдельных территориях и в отдельных этнических группах при циркуляции даже одного серотипа вируса. Однако информационное давление на население и власть в 2004—2006 гг. было так велико, а отношение «эпидемиологического сообщества» к этой проблемы столь поверхностно, что требуется более детальное пояснение самой возможности перехода «птичьего гриппа» в «испанку».

Эпизоотии гриппа среди птиц. По данным Н.М. Алтухова с соавт. (1990), для предотвращения распространения гриппа птиц в птицеводческих хозяйствах разработаны стройные организационные мероприятия. Они заключаются в размещении различных возрастных групп птиц в территориально обособленных зонах с необходимыми зооветеринарными разрывами; в комплектовании птичников и зон одновозрастной птицей и на соблюдении межцикловых профилактических перерывов с проведением тщательной дезинфекции и очистки помещений. А.В. Аганин с соавт. (1996) указывают на то, что вакцинация поголовья птиц проводится в неблагополучных и угрожаемых по гриппу птиц хозяйствах. Вакцинации жидкими и сухими инактивированными вакцинами подлежит молодняк 45-дневного возраста. Такие же мероприятия приведены в учебнике для ветеринарных фельдшеров И.А. Бакулова с соавт (1997) и в «Большом энциклопедическом словаре. Ветеринария» (1998), вышедшем под ред. В.П. Шишкова. В «Словаре …» более подробно описываются существующие вакцины. Для профилактики гриппа птиц типа А, авторы рекомендуют использовать живую вакцину из штаммов Р_у и Р₅. Для других антигенных вариантов — инактивированные вакцины, изготовленные из гомологичных штаммов вируса.

Уже эти издания свидетельствуют об отработанных ветеринарной службой мероприятиях по контролю над вспышками птичьего гриппа, в том числе, и о наличии большого арсенала вакцин различных типов и подходов к их созданию и применению. Ни одно из этих изданий не указывает на опасность гриппа птиц для персонала птицехозяйств. Причины этого понятны, если ознакомиться с хронологий эпизоотий птичьего гриппа типа А (табл. 6).

Таблица 6

Эпизоотиии птичьего гриппа А среди домашних животных (1957—2004 гг.)*

* По данным Д.К. Львова., Ямниковой С.С., Забережного А.Д. с соавт. (2005).

 Приведенные в табл. 6 данные показывают заурядность такого события, как грипп среди птиц. Работники сельского хозяйства уже много лет контактируют с вирусом гриппа птиц, а также с их реассортантантами, но вспышек, а тем более крупных эпидемий с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя болезни среди людей, не происходило.

Такие же наблюдения были сделаны и в отношении медицинских работников, контактировавших с лицами, инфицированными вирусом гриппа птиц H5N1. По данным C.Schultsz et al. (2005), отсутствие мер защиты от возможности аэрогенного инфицирования, не привело к передаче вируса H5N1 обслуживающему персоналу детской больницы в г. Хо Ши Мине (почти 60 человек), контактировавших с такими больными. Подобные наблюдения сделаны L.N. Than et al. (2005) во время аналогичной вспышки в Ханое, что позволяет предполагать неэффективность переноса этого вируса от человека к человеку воздушно-капельным путем. Подтвержденные случаи заражения людей вирусами гриппа птиц H5N1, приведены в табл. 7.

Таблица 7

Подтвержденные случаи заражения людей вирусами гриппа птиц H5N1*

* По данным Липатова А.А., Смирнова Ю.А., Каверина Н.В. с соавт. (2005).

Эти обобщенные данные также показывают, что вирусы гриппа птиц не передаются воздушно-капельным путем между людьми даже при самых неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, и, видимо, на то должны быть серьезные основания.

Пределы эволюции вирусов, вызывающих грипп птиц. Причина невосприимчивости людей к вирусам, поражающим птиц в том, что их рецепторная специфичность отличается от таковой вируса гриппа человека А и В типов. По данным R.J. Connor et al. (1994) и обобщения В.П. Маринина с соавт. (2004), даже гемагглютинин ранних вирусов A/H3N2 отличался от родительского гемагглютинина вирусов птиц лишь по нескольким аминокислотным позициям, но имел уже измененную рецепторную специфичность. Вирусы гриппа птиц не инфицируют клетки дыхательных путей человека, так как не могут связываться с рецепторами эпителия и ингибируются муцинами. В свете такой концепции инфицирование вирусом гриппа птиц человека предполагало наличие промежуточного хозяина (см. «Альтернативный хозяин»). Большое признание получила гипотеза о свинье как о промежуточном хозяине вируса гриппа. В клетках дыхательного эпителия свиней вирусы гриппа человека и птиц способны репродуцироваться, а свиньи распространены повсеместно и часто тесно контактируют как с людьми, так и с домашней птицей. Среди свиней циркулирует несколько эволюционных ветвей вируса гриппа A/H1N1: классические штаммы вируса гриппа свиней, эволюционно родственные вирусу гриппа человека 1918 г.; вирусы, родственные эпидемическим штаммам; и вирусы, родственные вирусу гриппа птиц, которые, несмотря на короткое время циркуляции в новом хозяине, по неизвестным пока причинам широко распространились в Европе и Азии.

Но и эта гипотеза не «пролила свет» на главное событие в истории гриппа ХХ столетия — на происхождение вируса, вызвавшего пандемию «испанки», а, следовательно, и на возможность «образования реассортанта», способного повторить эту пандемию. По данным J.K. Taubenberger et al. (2000), вирус попал в популяции свиней в 1918 г. от людей и не имеет отношение к вирусами гриппа птиц. Можно интерпретировать эти данные и по иному: вирусы гриппа людей и свиней, появившиеся в 1918 г., имеют одно и тоже происхождение (см. «Альтернативный хозяин»).

Некорректно интерпретируются и данные сравнения нуклеотидных последовательностей «птичьих» и «человеческих» вирусов гриппа. Одни авторы, получая финансирование на основании ими же запущенных мифов о переходе «птичьего гриппа» в «испанку», таким образом стараются доказать, что вирус, вызвавший пандемию 1918—1920-х гг. имеет «птичье происхождение». Другие, надеясь на то, что и им что-то перепадет с «барского стола», и имея представления о том, что такое «научная репутация», еще меньшие, чем о гриппе, некритически повторяют банальности своих «старших товарищей». Сходство нуклеотидных последовательностей кодирующих белки одной функции у разных видов, зависит не от того, что эти виды произошли друг от друга, а от древности функций, в которых они участвуют. Естественный отбор не всемогущ, и один раз удачно отобранная конструкция обычно им поддерживается в филогенезе других видов. Это примерно тоже, когда из кирпичей одного разобранного здания, строится совершенно другое. Например, нуклеотидные последовательности генов человека и гороха, продукты которых участвуют в расплетании цепей ДНК, идентичны, так как сам этот механизм закреплен естественным отбором не менее миллиарда лет назад, еще до появления самих растений. Но мы же не делаем выводов, что скоро горох превратится в человека и наоборот. Кроме того, когда отдельные авторы на основании сходства отдельных нуклеотидных последовательностей этих вирусов, рисуют нам возможность появления новой «испанки», они хотя бы должны следовать элементарной логике. Вирус, вызвавший пандемию гриппа 1918—1920-х гг., по этому показателю как раз дальше остальных пандемических вирусов отстоит от «предкового птичьего вируса». А ближе всего к нему вирус, вызвавший совсем не смертельную пандемию гриппа 1968—1970-х гг. (см. «Исследование структуры отдельных генов вируса, вызвавшего пандемию «испанки»»). Значит более корректным с точки зрения логики, будет утверждение, что «птичий вирус рекомбинирует с человеческим и новый рекомбинант вызовет пандемию Русского гриппа», а не «испанского». Кстати, «русский грипп» ничем таким, под что можно получить деньги, "ученым" не запомнился.

А вот как пересказываются результаты исследований сотрудников Armed Forces Institute of Pathology (Вашингтон, США) генома вируса, вызвавшего пандемию 1918—1920 гг., в одной из публикаций, вышедшей в разгар борьбы с «птичьим гриппом»: «Им удалось не только исследовать РНК смертоносного вируса, но и полностью его реконструировать. Оказалось, что геном птичьего вируса сильно отличается от тех подвидов вируса гриппа, которые вызвали сильные пандемии 1957 и 1968 годов, но имеет по некоторым фрагментам сходство с фрагментами генов вируса «испанки», бушевавшей в 1918—1920 гг.» (Кокурина Е., 2005). Тут все «с точностью до наоборот»! Это даже не ошибочная интерпретация данных Дж Таунбенбергера с соавт, а просто подлог. Тем более что на следующей странице этого же издания публикуется их статья. Когда смотришь через глобальную сеть публикации подобной направленности, опускаются руки, иных просто нет!

В связи с гипотетической возможностью адаптации вируса птиц к человеку в дыхательном эпителии свиньи, важно понять, в каком же направлении идет эволюция рецепторной специфичности вирусов гриппа, циркулирующих среди этих животных, и находящихся под давлением их иммунной системы. По данным В.П. Маринина с соавт. (2004), некоторые вирусы гриппа свиней действительно обнаруживают адаптацию к человеческому рецептору — 6´-сиалиллактозамину. Однако еще большее сродство все тестированные вирусы гриппа свиней, относящиеся к различным эволюционным ветвям, приобретали к сульфатированному и фукозилированному производному З'-сиалиллактозамина, т. е. к рецептору дыхательного эпителия свиней. Хотя авторы пытаются обосновать возможность селекции в верхних дыхательных путях свиней вирусов гриппа птиц, специфически связывающихся с рецепторами эпителия верхних дыхательных путей человека, из представленных ими же данных видно, что аффинитет такого взаимодействия будет значительно уступать тому, который характерен для вируса гриппа человека. Следовательно, свиньи не могут быть тем хозяином, в котором произойдет образование вируса «испанки» из вирусов птичьего гриппа и вирусов, вызывающих болезнь у человека.

Вспышки птичьего гриппа среди людей начала этого десятилетия, сопровождавшиеся большой смертность (см. табл. 7), казалось бы уже сами по себе говорят за возможность перехода «птичьего вируса» в «человечий». Однако специальное исследование, выполненное ВОЗ (2005), этого не подтвердило. Геномные исследования изолятов вируса H5N1, полученных от птиц и людей, выявили две различные клады с неперекрывающимся географическим распределением. Все вирусные гены изолятов, полученных от погибших людей, относились к вирусу птичьего гриппа, что свидетельствует об отсутствии реассортации вирусов гриппа птиц с вирусами гриппа человека. Д.К. Львову с соавт. (2004) не удалось показать возможность независимой реассортации отдельных вирусных генов даже между вирусами гриппа, циркулирующими среди диких птиц. Авторы объясняют отсутствие реассортантов низкой степенью репликации вирусов и их медленной адаптацией к новому хозяину, а разнообразие генного пула вируса гриппа птиц, географическим разнообразием путей миграции птиц и мест стоянок (биологи-эволюционисты называют этот феномен эволюционной дивергенцией).

Выше мы уже писали, что реассортацией циркулирующих среди людей вирусов гриппа невозможно объяснить возникновение пандемий. Пока не зарегистрировано ни одной крупной вспышки гриппа, которая бы была вызвана штаммами-реассортантами. Наоборот, все известные пандемии вызывались ранее уже циркулирующими штаммами вирусов гриппа. Это обстоятельство настолько «бросается в глаза» ученым, что уже в 1970-х гг. привело к созданию так называемой антропонозной концепции происхождения пандемических вирусов гриппа А, отвергающей необходимость участия в этом процессе вирусов животных и птиц (Смородинцев А.А. с соавт., 1981; Карпухин Г.И., Голубев Д.Б., 1983). Возвращение в 1977 г. возбудителей гриппа А(H1N1), подобных по своим свойствам штаммам прошлого, вроде бы подтвердило ее правильность, но не надолго. Полученные в средине 1990-х гг. данные нуклеотидного анализа заставляют ученых задумываться о сапронозном резервуаре этого вируса. Тогда возникает вопрос — почему же «птичий» вирус H5N1 убил столько людей?

Случайные паразиты человека. Это произошло по тем же причинам, по каким людей убивают возбудители других сапронозов, например, чумы, сибирской язвы, легионеллеза и мелиоидоза. Применительно к организму многоклеточных они являются случайными паразитами, поэтому их патогенность не может поддерживаться или регулироваться посредством природной селекции. Эпизодичность их паразитизма в многоклеточных организмах исключает иной путь развития инфекционной болезни, кроме как проявления ответа макроорганизма на суперантигенный раздражитель. Так как жизнь или смерть случайно инфицированного многоклеточного организма ничего не значит для поддержания такого паразита в природе, то его вирулентность не лимитируется необходимостью сохранения жизни своим жертвам. Поэтому болезнь может протекать в септической форме и сопровождаться высокой смертностью. Массовые инфекции носят характер вспышек и редко напоминают классический эпидемический процесс, т. е. передачу возбудителя по цепочке от одного заболевшего к другому, что, собственно, мы и увидели на примерах вспышек «птичьего гриппа», обобщенных в табл. 7.

Путь инфицирования во всех этих случаях может быть только алиментарным. Инфицирование же людей наступило вследствие попадания в их организм очень больших количеств вируса. Бросается в глаза еще две особенности вспышек — их семейный характер и молодой возраст подавляющего числа заболевших людей (см. работы Ungchusak K. et al., 2005; и Tran T.N. et al., 2004). Первая особенность свидетельствует о вовлечении в эпидемический процесс людей сходных генотипов, вторая — о вовлечении в эпидемический процесс людей, возможно еще не прошедших селекцию другими подтипами вируса гриппа. Что бы установить, какие именно генотипы людей восприимчивы к вирусу H5N1, необходимо проведение молекулярно-генетических исследований жертв «птичьего гриппа», но такую задачу еще надо поставить перед исследователями. Оказалось, что проще и выгоднее «считать крысиные кости, раскидывать бобы», вещая о появлении новой «испанки», чем доискиваться до ее причин.

Теперь сделаем некоторые обобщения по разделу.

1. При всей опасности вируса гриппа птиц для птицехозяйств, не было никаких научных оснований утверждать, что он, образовав рекомбинант (реассортант) с вирусом гриппа человека, вызовет «испанку», которая унесет «от 5 до 150 млн. жизней на планете».

2. В основе информационной кампании по «борьбе с птичьим гриппом» лежало сокрытие, подлог и агрессивное искажение информации.

3. Ни один крупный российский эпидемиолог (даже в ранге академика РАМН) не выступил против профанации проблемы гриппа в 2004—2006 гг., что является очень тревожным индикатором состояния научной этики в России вообще, и самой эпидемиологии, в частности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данная статья не является констатацией события «задним числом», т. е. после прекращения пандемии птичьего гриппа 2004—2006 гг. В своих более ранних публикациях я уже указывал на тупиковость используемого Taubenberger с соавт. подхода к пониманию феномена «испанки» и на невозможность перехода «птичьего гриппа» в «испанку» (Супотницкий М.В., 2001; 2005). Феномен «испанки» во время пандемии гриппа 1918—1920-х гг. нуждается в исследовании с совершенно иной стороны, чем это имело место до последнего времени. Объектами такого исследования должны стать:

• геном людей, у которых гриппозная инфекция развивалась с геморрагическим синдром, симптомами нарушения гемодинамики и быстрым развитием осложнений со стороны легких;

• «альтернативный хозяин», на существовании которого настаивают Taubenberger с соавт., но его поиски целесообразно продолжить среди простейших водоемов и почвы.

Необходимость этих исследований вызвана периодическим повторением пандемий подобного типа, о чем свидетельствуют исторические источники. Ранними косвенными признаками возвращения пандемии «испанки» можно считать следующие:

• учащение регистрации случаев смертельных исходов при гриппе у детей, когда на первый план у погибших выступают нарушения гемодинамики и геморрагические явления. На вскрытии в легких либо не обнаруживаются пневмонические очаги, либо они носят характер мелкоочаговой геморрагической пневмонии с массивными геморрагиями в других внутренних органах. Особенную настороженность должны вызывать такие вспышки среди изолированных популяций людей, в которых преобладают родственники;

• устойчивую тенденцию к вытеснению штаммом одного подтипа вируса, вирусов гриппа других подтипов;

• рост числа регистрируемых случаев гриппа, протекающих «с выраженной интоксикацией» и осложнений гриппа среди людей в возрасте до 30 лет на фоне сообщений о неэффективности применения противовоспалительных и противовирусных препаратов.

Для самих же ученых крайне важным является не допускать превращения науки в «третью древнейшую профессию».

Заметки на полях свиного гриппа от 29.04.09 г.

Вот оперативная информация по вспышке.

Вирус не является производным от птичьего, человеческого и свиного - кошмара минувших выходных.
Цитата:
"The viruses are similar to each other, and the majority of their genes, including the hemagglutinin (HA) gene, are similar to those of swine influenza viruses that have circulated among U.S. pigs since approximately 1999; however, two genes coding for the neuraminidase (NA) and matrix (M) proteins are similar to corresponding genes of swine influenza viruses of the Eurasian lineage (1). This particular genetic combination of swine influenza virus segments has not been recognized previously among swine or human isolates in the United States, or elsewhere based on analyses of influenza genomic sequences available on GenBank.* Viruses with this combination of genes are not known to be circulating among swine in the United States; however, no formal national surveillance system exists to determine what viruses are prevalent in the U.S. swine population."


Странные противоречия в подсчете количества жертв свиного гриппа в Мексике.

"По последним данным, 103 человека скончались от свиного гриппа в Мексике, 1614 госпитализированы с симптомами болезни"

"В Мексике количество официально подтвержденных случаев заболевания свиным гриппом выросло на 23 человека до 49 больных".

Откуда тогда взялись "по последним данным ...", которыми запугивали нас 26-27 апреля, обваливали биржи и т. п.?

Академик Львов 28.04.09 г. заявил, что "предвидел" все, что происходит сегодня с гриппом. Читаем его "предвидение":
"По мнению ученого, при смешении вирусов гриппа птицы и человека может возникнуть новый опасный гибрид..."
И еще:
"По мнению Львова, пандемия гриппа скорее всего будет вызвана мутацией вируса так называемого "птичьего" гриппа (H3N2), сообщает ИТАР-ТАСС.

"Существует стопроцентная гарантия, что вирус пандемического гриппа появится в мире не в этом, так в следующем или в ближайшие годы", - сказал Львов. "Как это бывало и в прошлом, из уже существующих вирусов гриппа обязательно генерируется новый, который и вызовет пандемию. Осталось полшага до пандемической катастрофы в мире", - добавил ученый .

Мне нравится, как "предвидели" гадальщики на бухарском базаре:
"Один самаркандец предлагает мне восемнадцать кип шерсти. Будет ли выгодной для меня эта сделка? - спрашивал купец?
Гадальщик по торговым делам начал считать крысиные кости, раскидывать бобы, затем с видом сурового глубокомыслия отвечал: "Покупай, но следи, чтобы во время уплаты около тебя на сто локтей вокруг не было ни одного плешивца".
Л. Соловьев "Повесть о Ходже Насреддине", 1954.

Вот еще один "предвидец", это уже рекордсмен по предвидениям: "Ничего нового в этом нет, утверждает академик Киселев. Все пандемии гриппа были пандемиями птичьего гриппа".

И он же своих героических усилиях: "С 1997 года мы имеем постоянные вспышки, но пандемии взрывного характера у нас пока нет, поэтому у нас есть время к ней подготовиться. Но то, что пандемия будет - это точно", - подчеркнул директор института."

И пример цинизма:"Ситуация с H5N1 (вирус гриппа птиц) неактуальна сегодня. Он другой уже, он уже не способен убить человека, не способен ввергаться в организм человека", сказал Дроздов на пресс-конференции в Новосибирске во вторник. По его словам, вирус изменился и мутировал"

С птичьим гриппом, все! Завязали по причине "мутирования" вируса.
Взял и мутировал за пару дней! Кстати, мутировал он не один, а вместе с деньгами на вакцину.

Но не все потеряно!

Список использованных источников

Аганин А.В., Демкин Г.П., Калюжный И.И. с соавт. Справочник ветеринарного врача. — Ростов-на-Дону, 1996.

Александрова Г.И. Сравнительная вирусологическая характеристика пандемии гриппа в 1957 г. и эпидемии в 1959 г. // Этиология, иммунология и клиника Азиатского гриппа. — Л., 1961. — С. 154–169.

Александрова Г. И., Кугель С. К. // Проблемы гриппа. — Л., 1961. — С. 29–30.

Алтухов Н.М., Афанасьев В.И., Башкиров Б.А. и др. Краткий справочник ветеринарного врача. — М., 1990.

Андревс Х. Грипп Гонконг // Хроника ВОЗ. — 1970. — Т. 24, № 3. — С. 99–108.

Бакулов И.А., Ведерников В.А., Семенихин А.Л. Эпизоотология с микробиологией. — М., 1997.

Бароян О.В. Очерки по мировому распространению важнейших заразных болезней человека. — М.,1967.

Барыкин В.А., Добрейцер И.А. Сыпной тиф. — М., 1932.

Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Зуев В.А. и др. Антигенная гетерогенность вирусов гриппа А человека и ее роль в эпидемическом процессе // Вестник АМН СССР. — 1983. — № 5. — С. 23–28.

Блох И.С. Холера в России в 1920—1921 гг. // Гигиена и эпидемиология. — 1922. — № 1. — С. 77–91.

Боцман Н.Е. Патоморфологические проявления «испанского гриппа» 1918 — 1920 годов и азиатского гриппа 1957 // Врачебное дело. — 1960. — № 11. — С. 105–108.

Боцман Н.Е. Патогистология дыхательных путей при «испанском» и современном гриппе // Грипп. Сборник научных трудов. Вып. IV. — Киев, 1964. — С. 91–97.

Бухарин О.В., Литвин В.Ю. Патогенные бактерии в природных экосистемах. — Екатеринбург, 1997.

Васильев К.Г. Уроки гриппозной пандемии 1957 года // Сборник научных работ. — Рига, 1960. — С. 15–20.

Большой энциклопедический словарь. Ветеринария. Под ред. В.П. Шишкова. — М., 1998.

Васильев К.Г., Сегал А.Е. История эпидемий в России. — М., 1960.

Вогралик Г.Ф. Учение об эпидемических заболеваниях. — Томск, 1935.

Галактионов В.Г. Эволюционная иммунология. — М., 2005.

Гезер Г. История повальных болезней. — СПб., 1867.

Грацианов А.А. Движение всех видов тифа в Сибири в 1921 и 1922 годах // Сибирский медицинский журнал. — 1923. — № 1. — С. 65–68.

Грацианов А.А. Очерк движения эпидемий азиатской холеры в Сибири. — Омск, 1922.

Грипп. Руководство для врачей // Под. ред. Г.И. Карпухина. — СПб., 2001.

Диатроптов П.И., Кост Н.А., Иванов Е.М. Елистратов П.И. и др. Об «испанской» болезни // Известия Народного комиссариата здравоохранения. — 1919. — № 1. — С. 7–16.

Добрейцер И.А. Малярия // Профилактическая медицина. — 1922. — сентябрь—октябрь. — С. 34–38.

Домарадский И.В. Чума. — М., 1998.

Жданов В.М. Тенденции эпидемиологии гриппа // Материалы конференции по изучению эпидемии гриппа в Челябинске в 1962 году. — Челябинск, 1963. — С. 34–39.

Жданов В.М. Новое в учении о гриппе // Терапевтический архив — 1966 —Т. 38, Вып.7. — С. 3–10.

Жодзишский Б.Я. К вопросу о борьбе с малярией // Сиб. мед. журнал. — 1923. — № 1. — С. 95–99.

Захарова Л.В. Течение тяжелой формы гриппа с летальным исходом в эпидемию 1969 года в Куйбышеве // Материалы научно-практической конференции врачей Куйбышевской области. — Куйбышев, 1970. — С. 267–268.

Злыдников Д.М., Беляев Н.М., Романов Ю.А. и др. Клинические особенности гриппа А₂-Гонконг в 1969 году // Клиническая медицина. — 1971. — Т. 48, № 5. — С. 97–102.

Ерусалимчик Г.Л., Любимова Л.П., Гросман И.И. с соавт. Некоторые особенности клинического течения гриппа в Ленинграде в 1959 г. в сравнении с 1957 г. // Этиология, иммунология и клиника Азиатского гриппа. — Л., 1961. — С. 234–239.

Иванов Е.М. Статистические сведения о распространении «испанской» болезни в Москве // Известия народного комиссариата здравоохранения. — 1919. — № 1. — С. 7–16.

Иванова В.Т., Бурцева Е.И., Слепушкин А.Н. и др. Характеристика штаммов вируса гриппа А(H3N2) в эпидемическом сезоне 2003—2004 гг. в России // Вопросы вирусологии. — 2006. — № 1. С. 19–23.

Кашин Н.И. Грипп, эпидемически свирепствовавший между жителями Приаргунского края, в течение ноября и декабря 1857 г. // Московская медицинская газета. — 1863. — № 38. — С. 594.

Карпухин Г.И., Швецова Е.Г., Малышева А.М. Итоги многолетнего опыта изучения эффективности экстренной профилактики гриппа ремантадином в эпидемиологических наблюдениях // Проблемы гриппа и ОРЗ. — Л., 1979. — С. 24–28.

Карпухин Г.И., Голубев Д.Б. Эпидемиологические аспекты антропонозной концепции происхождения пандемических и эпидемических штаммов вируса гриппа А // Журн. микробиол. — 1983. — № 5. — С. 13–18.

Карпухин Г.И. Профилактика и лечение гриппа. — Л., 1985.

Кокурина Е. Птичий грипп в Европе // Приложение к журналу «В мире науки». — 2005. — Ноябрь. — С. 1,3.

Корганов Я.И. К клинике эпидемического энцефалита // Эпидемический сборник. Работы научной комиссии по изучению инфекционных болезней при Ростовском эвакопункте. — Ростов на Дону, 1921. — С. 296–302.

Коренберг Э.И. Происхождение возбудителей природноочаговых инфекций // Природа. — 2006. — № 10. — С. 33–40.

Кетиладзе Е.С., Князева Л.Д., Крылов В.Ф. Клиническая картина и некоторые вопросы патогенеза гриппа, вызванного вирусом А₂ (Гонконг) // Советская медицина. — 1971. — № 7. — С. 115–120.

Ли Д. Природные катастрофы. — Смоленск, 1997.

Липатов А.С., Смирнов Ю.А., Каверин Н.В. с соавт. Эволюция гриппа птиц H5N1 с 1997 по 2004 г. в Южной и Юго-Восточной Азии // Вопросы вирусология. — 2005. — № 4. — С. 11–17.

Литвинова О.М., Лузянина Т.Я. Этиология гриппа // В кн. Грипп. Руководство для врачей. — СПб., 2001. — С. 7–30.

Львов Д.К., Ямникова С.С., Федякина И.Т. и др. Экология и эволюция вирусов гриппа в России (1979—2002) // Вопросы вирусология. — 2004. — № 3. — С. 17–24.

Львов Д.К., Ямникова С.С., Забережный А.Д. с соавт. Межпопуляционное взаимодействие в системе вирусы гриппа А — животные — человек // Вопросы вирусология. — 2005. — № 4. — С. 4–11.

Львов Д.К., Прилипов А.Г., Щелканов М.Ю. с соавт. Молекулярно-генетический анализ биологических свойств высокопатогенных штаммов вируса гриппа А(H5N1), изолированных от диких и домашних птиц в период эпизоотии в Западной Сибири (июль 2005 г.) // Вопросы вирусология. — 2006. — № 2. — С. 15–19.

Максимович Н.А. Патологоанатомическая характеристика гриппа А₂, по секционным материалам г. Киева (1957—1959) // Актуальные вопросы борьбы с инфекционными болезнями. — 1963, Киев. — С. 315–322.

Маринина В.П., Гамбарян А.С., Тузиков А.Б. с соавт. Эволюция рецепторной специфичности гемагглютинина вирусов гриппа при передаче от уток к свиньям и людям // Вопросы вирусология. — 2004. — № 3. — С. 25–30.

Маринич И.Г., Тимошенко О.Ф., Игнатьева Г.С. с соавт. Летальность от гриппа, других острых респираторных заболеваний и острой пневмонии // Вакцинация. — 1999. — № 5. — С. 4–6.

Миддендорф А.Ф. (Middendorf) Путешествие на север и восток Сибири. — СПб., 1860—1869.

Никульшин С.В., Онацкая Т.Т., Луканина Л.М. Изучение ассоциаций почвенных амеб H.rhisodes с бактериями — возбудителями чумы и псевдотуберкулеза в эксперименте // Журн. микробиол. — 1993. — № 9 —10. — С. 2–5.

Перуанский А. Об «испанской» болезни // Известия народного комиссариата здравоохранения. — 1919. — № 7–8. — С. 32–33.

Пожарийский И.Ф. Об анатомических изменениях при «испанском гриппе» // Эпидемический сборник. Работы научной комиссии по изучению инфекционных болезней при Ростовском эвакопункте. — Ростов на Дону, 1921. — С. 255–270.

Протасов Н.А. Исторический очерк эпидемий гриппа в России // Военно-медицинский журнал. — 1891. — Т. СLXXII, Вып. 3. — С. 534–531.

Российский Д.М. Грипп. — М., 1942.

Садов А.А. Эпидемический грипп. — Л., 1927.

Смородинцев А.А., Коровин А.А. Грипп. — М., 1961.

Смородинцев А.А. Введение к сборнику // Грипп А2 Гонконг (сборник трудов). — Л., 1971. — С. 3–8.

Смородинцев А.А., Лузянина Т.Я., Александрова Г.И. с соавт. Обследование антропонозной природы пандемических вирусов гриппа А людей // Вопросы вирусология. — 1981. — № 2. — С. 250–254.

Старкова Н.А. Клиническая картина «испанского гриппа» // Эпидемический сборник. Работы научной комиссии по изучению инфекционных болезней при Ростовском эвакопункте. — Ростов на Дону, 1921. — С. 271–280.

Супотницкий М.В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии. — М., 2000.

Супотницкий М.В. Загадка «испанского» гриппа // Независимая газета. — 2001. — № 31(2341), 21 февраля.

Супотницкий М.В. Грипп: эпидемиология заблуждений // Медицинский вестник. — 2005. — № 28 (335). — С. 20.

Супотницкий М.В., Супотницкая Н.С. Очерки истории чумы. — М., 2006.

Таунбенбергер Дж., Рид Э., Фаннинг Т. Реконструкция вируса убийцы // В мире науки. — 2005. — № 4, С. 56–65.

Шадрин А.С., Карпухин Г.И. Эпидемиология гриппа // В кн. Грипп. Руководство для врачей. — СПб., 2001. — С. 31–67.

Adenike A., Pruscker J., Benson R. et al. / Legionella-Like Pathogens — Philogenetic Status and Possible Role in Respiratory Disease // Emerging Infectious diseases. — 1996. — Vol. 3, № 2. — P. 225–230.

Connor R.J., Kawaoka Y., Webster R.G. et al. Receptor specificity in human, avian end equine H2 and H3 influenza virus isolates // Virology. — 1994. — Vol. 205. — P. 17–23.

La Scola B., Audic S., Robertet C. et al. A giant virus in amoebae // Science. — 2003. — Vol.299, № 5615. — P. 2033.

Lederberg J. Infectious diseases as an evolutionary paradigm // Emerging Infectious diseases. — 1997. — Vol. 3, № 4. — P. 1–9.

Lynch С., Gumming J. The distribution of influenza by direct contact-hands and eating utensils // Am. J. Public. Health (N Y). — 1919. — Vol. 9, № 1. — P. 25—38.

McGuire W., Hill A., Allsopp C. et al. Variation in the TNF-a promoter region associated with susceptibility to cerebral malaria // Nature. — 1994. — Vol. 371. — P. 508–511.

McNicholl J., Smith D.K., Qari S. et al. Host Genes and: The Role of the Chemokine Receptor Gene CCR5 and Its Allele (32CCR5) // Emerging Infectious diseases. — 1997. — Vol. 3, № 3. — P. 261–272.

McNicholl J. Host Genes and Lnfectious Diseases // Emerging Infectious diseases. — 1998. — Vol. 4, № 4. — P. 44–49.

Miller L. Protective selective pressure // Nature. — 1996. — Vol. 383. — P. 480–481.

Reid A.H., Fanning T., Hultin J.V. et al. Origin and evolution of the 1918 «Spanish» influenza virus hemagglutinin gene // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1999. — Vol. 96. — P. 1651–1656.

Reid A.H., Fanning T., Janczewski T.A. et al. Characterization of the 1918 «Spanish» influenza virus neuraminidase gene // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2000. — Vol. 97. — P. 6785–6790.

Reid Ann H., Fanning T.G., Janczewski T.A. et al. Characterization of the 1918 «Spanish» Influenza Virus Matrix Gene Segment // J. оf Virology. — 2002. — Vol. 76, № 21. — Р. 10717–10722.

Schultsz C., Dong Vo Cong, Chau Nguyen Van Vinh et al. Avian influenza H5N1 and healthcare workers // Emerg. Infect. Dis. — 2005. — Vol.11, № 7. — P. 1158–1160.

Taubenberger J, K., Reid A. H., Krafft A. E. et al. Initial genetic characterization of the 1918 «Spanish» influenza virus // Science. — 1997. — Vol. 275. — P. 1793–1796.

Taubenberger J.K., Reid A.H., Fanning T. et al. The 1918 Innfluenza Virus: A Killer Comes into Viev // Virilogy. — 2000. — Vol. 274. — P. 241–245.

Than L.N., Team V., Lim W. Lack of H5N1 avian influenza transmission to hospital employees, Hanoi, 2004 // Emerg. Infect. Dis. — 2005. — Vol.11, № 2. — P. 210–205.

The World Health Organization Global Influenza Program Surveillance Network. Evolution of H5N1 avian influenza viruses in Asia // Emerg. Infect. Dis. — 2005. — Vol.11, № 10. — P.1515–1521.

Tran T.N., Nguen T.L., Nguen T.D. et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 1179–1188.

ungchusak K., Auewarakul P., Dowell S. et al. Probable person-to-person transmission of avian influenza A (H5N1) // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P. 333–340.

Webster R.G. A Molecular whodunit // Science. — 2001. — Vol. 293, № 5536. — P. 1773.

Wilson A., Symons J., McDowell T. et. al. Effects of polymorphism in the tumor necrosis factor alpha promoter on transcriptional activation // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1997. — Vol. 94, № 10. — P. 3195–3199.

Супотницкий М.В. Пандемия «испанки» 1918—1920 гг. в контексте других гриппозных пандемий и «птичьего гриппа» // Медицинская картотека. — 2006. — № 11. — С. 31—34; № 12. — 15—25, 28—30; 2007. — № 1. — С. 16—22.