Covid-19: «Некоторые пациенты не будут приняты в реанимацию. Мы готовимся к этому» (Le Monde, Франция)

Бертран Гиде (Bertrand Guidet) возглавляет реанимационное отделение парижской больницы Святого Антуана. В марте он участвовал в составлении документа «Приоритизация доступа к критическим медицинским услугам в условиях пандемии» для Министерства здравоохранения. Кроме того, на протяжении 20 лет он ведет исследования по вопросу приема в реанимации престарелых людей.

«Монд»: Ждет ли нас в ближайшей перспективе недостаток койко-мест в реанимационных отделениях некоторых больниц страны?

Бернар Гиде: На этот счет есть серьезные опасения. Некоторые департаменты, такие как Сен-Сен-Дени и Луара, уже задыхаются. Ситуация тем тревожнее, что вторая волна пандемии пришлась на зимний период, когда реанимационные отделения обычно и так заполнены из-за обострения всех хронических заболеваний в холодное время года. На данном этапе остается только надеяться на то, что принятые защитные меры позволят сократить число таких заболеваний (грипп, бронхит…).

— Но в Минздраве сообщили об удвоении доступных мест в реанимации…

— Ограничительный фактор — это не помещения или медикаменты, а персонал. У нас не будет 10 000 коек, которые обещал министр здравоохранения Оливье Веран. На пике первой волны в Иль-де-Франс их число было увеличено до 2 700 против 1 100 в обычное время. Сейчас у нас не получится настолько расшириться, потому что мы не получим в помощь медперсонал из других регионов, а наши медики устали.

Кроме того, нужно будет принимать и пациентов без коронавируса. Весной во всем Иль-де-Франс на них было выделено лишь 250 реанимационных коек. В ближайшие месяцы оставить так мало было бы просто немыслимо: в декабре и январе реанимация всегда заполнена. Даже если создать 2 200 коек, нужно будет выделить порядка 800 для пациентов без коронавируса, что оставляет всего 1 400 для больных с тяжелыми формами covid-19. Как нам продержаться в таких условиях? Некоторые больные не будут приняты в реанимацию. Мы готовимся к этому.

— В такой перспективе какие пациенты будут приняты в реанимацию?

— Можно выбрать эгалитарный (все жизни равны) или утилитарный подход: одни пациенты по своим качествам приоритетнее других. Если стоит выбор между матерью троих детей и 80-летним мужчиной, нужно ли тянуть жребий, чтобы определить, кому достанется последняя койка? Разумеется, нет. Но такой выбор чрезвычайно тяжел для врача.

Зимой, когда нам приходится иметь дело с масштабными эпидемиями гриппа, мы уже сталкиваемся с трудным выбором. Бывает, что нам приходится срочно переводить в другое отделение больного, чтобы освободить место для другого пациента, у которого есть четкое показание для реанимации.

— Возникала ли уже такая ситуация весной?

— В первую неделю апреля в Иль-де-Франс был настоящий ад. Мы, наверное, применяли такой утилитарный подход, но ограниченно. Вопрос стоял не так остро, как на востоке страны, где врачам приходилось оставлять пациентов на ИВЛ в других отделениях.

— Некоторых людей можно было бы спасти при других обстоятельствах?

— Мы провели оценку больничной смертности пожилых людей в первый период: она не изменилась. Таким образом, вопрос доступности мест в реанимационных отделениях не привел к росту смертности. У пожилых людей худший прогноз, и прием в реанимацию мало что в этом меняет.

— Не стоит ли руководствоваться возрастным критерием, как в Италии?

 

— Возраст сам по себе не решает всего, хотя это и значимый фактор. Мы предпочитаем учитывать стойкость пациента, которая связана не только с возрастом, но и состоянием здоровья, самостоятельностью и физической формой. Это эффективный способ прогнозирования выживаемости пациентов в реанимации: в готовящемся к публикации исследовании указывается, что у стойких людей моложе 75 лет выживаемость в течение трех месяцев составляет 70%, а у нестойких людей старше 75 лет — всего 30%. Это дает хорошее представление о способности к восстановлению, поскольку после выписки из реанимации могут быть серьезные последствия.

 

В нынешний критический период врачам придется принимать такие решения, хотя они не привыкли к ним. Поэтому данная методика оценки заслуживает распространения. Как бы то ни было, не может быть и речи о том, чтобы этот показатель служил автоматическим порогом: до какого-то уровня пациента принимают, после какого нет. В марте мы не устанавливали возрастной порог, но все равно подверглись очень жесткой критике. Нас упрекали в стремлении вести сортировку больных.

— Врачи сами должны принимать это решение?

— Нет. Это слишком серьезный вопрос, чтобы решать его в кругу докторов. Нужно общественное обсуждение. Государство же задвигает все в сторону, утверждая, что такой вопрос не стоит, поскольку у нас достаточно коек, медикаментов и персонала. Это чрезвычайно сложный вопрос… Где черта? Что допустимо, а что нет? Готового ответа не существует.

— Политики слишком сильно дистанцируются от этой темы?

— Думаю, да. Правительство не может сказать, что «мы не справимся» (потому что «мы не предвидели»), и будут смерти, которых можно было бы избежать. Для руководства очень сложно обсуждать такие вопросы. Стоит отметить, что в Германии на эту тему все же начинают говорить.

— Спрашивают ли пациентов о том, чего они бы хотели?

— Это главный критерий. Очень важно, чтобы люди говорили об этом с родственниками, лечащим врачом. В больнице говорить об это труднее, потому что некоторые пациенты недооценивают тяжесть своего состояния.

Кроме того, нужно предоставить больше информации о том, что такое реанимация, что означает искусственная вентиляция легких и искусственная кома на длительное время. Пожилые люди зачастую хотят менее интенсивного лечения чем то, что предлагают врачи. Они говорят: «Я прожил жизнь и не хочу умереть с трубками».

— В момент, когда нужно сделать выбор, у врачей не всегда есть нужные сведения…

— В неопределенной ситуации, когда состояние больного ухудшается, родственников нет, а с лечащим врачом не получается связаться, мы практикуем так называемую «выжидательную реанимацию». Это позволяет отстрочить принятие решения, дать несколько дней для лучшей оценки перспектив пациента, обсуждения ситуации с семьей, анализа эффективности лечения. Для этого нужно больше коек. В кризисной ситуации сомнения не играют на руку пациенту.

— Во время первой волны много людей скончались в домах престарелых, в одиночестве. Смогут ли больницы принять больше пожилых?

— Больница не сможет удовлетворить такой спрос! Не нужно вести всех в больницу: у человека есть право умереть в другом месте. Вопрос стоит следующим образом: «Как можно оказать помощь больному в доме престарелых без его перевозки?» Весной одни учреждения смогли это сделать, другие нет. В некоторых люди уходили из жизни совершенно недостойным образом, в одиночестве, задыхаясь. В больницах мы помогаем таким пациентам спокойно уйти из жизни в паллиативных отделениях, но их мало, и там не привыкли к подобным больным. Весной в больнице Святого Антуана было выделено на это девять коек. Таков наш долг перед этими людьми.