Старые и новые опасности

Считать, что угроза смертоносных эпидемий осталась в прошлом, нельзя, уверены врачи-инфекционисты. Наибольшую опасность для человека несут вирусы: они легче распространяются, их труднее контролировать.

— Не все вирусные инфекции тяжелые, но и работающих противовирусных средств у нас мало. А с большей частью вирусов пока вообще нет возможности эффективно бороться, — объясняет инфекционист клиники «Рассвет», специалист по вакцинопрофилактике Валентин Ковалев.

Действие большей части продающихся в аптеках «антивирусных средств» не доказано. Да и те немногие, что работают, чаще не вылечивают человека, а лишь сдерживают развитие болезни.

— Эффективное лечение сейчас есть против гриппа и гепатита С — в 2016 году эта инфекция была признана полностью излечимой. А к группе сдерживающих развитие болезни препаратов относятся противогерпетические препараты, средства против гепатита В и ВИЧ-инфекции, — перечисляет инфекционист-гепатолог Дарья Паниева из Донецкого национального медицинского университета.

Грипп — серьезная проблема мирового здравоохранения, ведь эта инфекция может протекать тяжело и с осложнениями, а еще — вызывать эпидемии и даже пандемии.

— «Испанка», самая масштабная пандемия гриппа, унесла до 100 миллионов жизней — в пять раз больше, чем Первая мировая война, — напоминает Паниева.

У вируса гриппа есть еще одна особенность, не сулящая людям ничего хорошего: он постоянно мутирует. И вдобавок быстро вырабатывает устойчивость к лечению.

— Мутируя, грипп может вызывать все новые эпидемии и пандемии — например, при ассоциации человеческого вируса гриппа А с вирусами гриппа животных. Как «свиной» пандемический грипп 2009 года, который характеризовался очень быстрым распространением и высокой летальностью, — объясняет Валентин Ковалев.

Гриппом нас все-таки трудно испугать — к нему мы привыкли. Но появляются и совсем новые инфекции.

— Всемирная организация здравоохранения готовится к пандемии «инфекции Х» — мы не знаем, что это будет за болезнь, но расчеты эпидемиологов предсказывают ее неизбежное появление. Вероятнее всего, пандемию Х вызовет вирус, которым человек заразится от дикого животного, — объясняет Дарья Паниева.

— Почему именно вирус?

— Вирусов огромное количество — сотни тысяч видов. Нам известны чуть меньше 300 заболеваний, вызванных вирусами. Очевидно, что мы еще очень мало знаем об этом, и есть еще множество вирусов, опасных для людей, — заключает Дарья.

Свиной грипп (вирус A/H1N1) под электронным микроскопом

C. S. Goldsmith and A. Balish/ CDC Public Health Image library

Бактерии по степени опасности немного проигрывают вирусам — главным образом из-за того, что бактериальные инфекции мы можем лечить антибиотиками.

— Некоторые бактериальные инфекции, например, коклюш или менингококковая инфекция, сейчас тоже идут на подъем. Из-за повсеместного чрезмерного использования антибиотиков мы можем вскоре столкнуться с неэффективностью антибактериального лечения, — предостерегает Валентин Ковалев. — Есть бактерии, уже устойчивые к большинству антибиотиков, — например, различные варианты синегнойной палочки. Чаще всего это внутрибольничная флора, живущая в отделениях реанимации и инфицирующая ослабленных пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Но при сохраняющемся бесконтрольном применении антибиотиков устойчивость будут приобретать и обычные «внебольничные» бактерии, что уже стало заметно на примере пневмококка.

Проблема приобрела настолько угрожающие масштабы, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поместила антибиотикорезистентность в список глобальных угроз человечеству.

Еще одна новая угроза связана с возросшей мобильностью людей — риск эпидемий сильно увеличивается из-за миграции населения и туризма.

— Сейчас инфекционный агент может переместиться за несколько часов с одного континента на другой — на самолете вместе с зараженным человеком. Вот вам механизм, который обусловит пандемию, — пугает Дарья.

С передвижением людей ничего поделать нельзя, но на другие риски мы влиять можем. К ним специалисты относят нерациональное использование антибиотиков и противовирусных препаратов (лекарство от гриппа не лечит другие респираторные инфекции) и отказ от вакцинации, ведущий к вспышкам инфекций, которые уже вроде бы взяли под контроль, — таких как корь.

Корь на пороге

По данным ВОЗ, до внедрения масштабной вакцинации корь вызывала эпидемии каждые два-три года, ежегодно унося по 2,6 миллионов жизней. Корь до сих пор остается опасной болезнью — в 2017 году от нее умерли больше 100 тысяч человек, в основном дети до пяти лет в бедных странах Азии и Африки. Но из-за пробелов в вакцинации вспышки кори регистрируются сейчас и во многих развитых странах.

— Эпидемический порог по кори в России пока не превышен, — поясняет Валентин Ковалев. — Корректнее назвать нынешнюю ситуацию предэпидемическим подъемом заболеваемости. Еще лет пять назад все ограничивалось завозными случаями — пациент был изолирован, вылечен, и вспышек практически не возникало. А сейчас они все чаще случаются в крупных городах. Вспышки не всегда удается локализовать из-за отказа людей от прививок или даже от осмотра (по санитарным правилам при регистрации случая кори положен поквартирный обход, предложение вакцинации всем контактным). Вакцинация срабатывает только в течение первых 72 часов после контакта с больным. Корь — очень летучий вирус, распространяется через вентиляцию, поднимается на верхние этажи. Считается, что в доме с общей вентиляцией среди тех, кто не болел и не привит, заболеют 95–99%. Например, недавняя вспышка в Санкт-Петербурге возникла в новостройках на 24–25 этажах. Источником стал взрослый, приехавший из Китая.

Очень опасно попадание кори в детские учреждения, особенно в больницы, где могут находиться пациенты, не привитые в силу своих заболеваний, или дети до года, не привитые по возрасту. Один такой больной заражает практически все здание больницы, если пациента вовремя не изолировать.

— Украина сейчас на первом месте в Европе по количеству случаев кори, — сетует Дарья Паниева. — Ситуация очень напряженная: был опасный подъем заболеваемости прошлой зимой, потом снижение, а нынешней зимой снова вспышка. Пока эпидемия не объявлена, но запустился эпидемический процесс, который все сложнее контролировать. За 2018 год на Украине заболело больше людей, чем во всех странах Европы, вместе взятых.

— Почему это произошло?

— В случае с корью должно быть привито около 95% населения. Это обеспечивает иммунный щит, не позволяющий инфекции распространяться. Раньше охват был достаточный, вирусу было тяжело найти восприимчивых людей. Но в последние годы охват начал падать. В 2017 году на Украине первую дозу вакцины получили 86% детей, вторую — 84%. Очевидно, что этого недостаточно.

— Распространение кори спровоцировано отказами от вакцинации, множеством медицинских отводов от прививок — они раздаются направо и налево, во многих случаях необоснованно, в том числе тем, кто хочет делать прививки. Часто отмечается неинформированность врачей в вопросах вакцинопрофилактики и даже страх самих врачей перед вакцинацией, — добавляет Валентин.

— Почему сокращается охват вакцинацией?

— Причин две: антипрививочники и деньги. В развитых странах, где нет проблем с финансированием программ иммунизации, единственная причина падения охвата связана с популяризацией антипрививочных настроений и их лоббированием разными структурами. В развивающихся странах играет роль и финансовый вопрос — не хватает вакцин и денег на здравоохранение, — отвечает Дарья.

— Как защитить себя от заражения?

— Доделать недостающие прививки. Если сделаны две прививки, считается, что человек защищен. Но бывают особенности — или иммунной системы, или вакцины, когда система дает сбой и иммунитет не вырабатывается, — рассказывает Валентин Ковалев. — Часто возникают нарекания к вакцинациям на постсоветской территории — многие, получив еще в ХХ веке две вакцины от кори, оказались с очень низкими титрами антител. Что было причиной — хранение вакцины ненадлежащим образом или низкое качество вакцин — сказать сложно. Раньше вообще прививали на территории детских садов и школ. Непонятно, соблюдалась ли при этом холодовая цепь, — имеется в виду строгое соблюдение температурного режима на всех этапах транспортировки и хранения вакцин. Нарушение этого режима может инактивировать препараты, и они окажутся неэффективными. Несмотря на две вакцины, сделанные в детстве, я для собственного спокойствия в 2012 году сдал кровь на антитела. Титры были низкие, и я сделал еще одну прививку. Болеют корью сейчас непривитые. Это дети до года (первая прививка делается в 12 месяцев), либо люди, отказавшиеся от прививок, либо дети, имеющие медотвод — истинный или ложный.

Строение вируса кори

Astrojan/CC BY 4.0

— Почему важно сделать именно две прививки от кори?

— После первой прививки иммунитет формируется у 85–93% людей. Чтобы защитить тех, кто попал в оставшуюся часть, проводят подчищающую иммунизацию. Кроме того, длительность иммунной защиты после вакцинации от кори изучена именно после двух доз вакцины. Две прививки от кори защищают человека, по разным данным, от 25 лет до всей жизни. А какая продолжительность иммунной защиты будет после одной вакцинации — неизвестно, — объясняет Дарья.

Просто чума

Инфекции — давние спутники человека. Эти гости, которых люди не звали, уходить не собираются.

Миру известны три пандемии чумы. Первая, известная как «Юстинианова чума», началась в 541 году на севере Африки, длилась больше 150 лет и забрала около 100 миллионов жизней — от нее погибла треть населения планеты. Пандемия в XIV веке выкосила треть населения Европы. Третья пандемия случилась в конце XIX века и лютовала десятилетие. Особенно пострадали Индия и Китай, только в Индии погибло 6 миллионов человек. Чума тогда пришла на все континенты в виде небольших вспышек — она распространилась вместе с торговыми судами.

Школьники из Йемена ждут своей очереди, чтобы получить вакцины против кори и краснухи. Национальная кампания по иммунизации против кори и краснухи стартовала в феврале в Йемене

Zuma/TASS

До изобретения централизованного водоснабжения нередкими были эпидемии холеры. Семь пандемий холеры было в нашей истории, последняя зарегистрирована в 1960-х годах: она началась в Индонезии и охватила в том числе территорию Советского Союза. Эпидемии холеры продолжают регистрироваться и сейчас, чаще в зонах чрезвычайных ситуаций и катастроф, таких как наводнения и землетрясения.

К счастью, былого количества жертв удается избежать благодаря прогрессу в медицине. Если, конечно, речь о цивилизованных странах, — а в развивающихся государствах смертность от инфекционных заболеваний по-прежнему остается очень высокой, — рассказывает Дарья Паниева.

— Каких незваных гостей нам все уже удается контролировать?

— Натуральная оспа сейчас считается полностью побежденной благодаря вакцинации. Штаммы вируса натуральной оспы хранятся всего в двух лабораториях мира. ВОЗ надеялась на элиминацию кори и краснухи в пяти регионах мира к 2020 году. Сейчас эта цель под угрозой, по крайней мере в отношении кори. России удалось достичь элиминации краснухи — то есть в стране за последние три года не регистрируется внутренних случаев инфекции. Этот статус необходимо подтверждать каждый год. Кроме того, мир находится на пороге ликвидации полиомиелита.

Не получается взять под контроль «тихие» эпидемии — к таким относится, например, туберкулез. «Тихие» — потому что поначалу нет яркой клинической картины, долгий инкубационный период, и масштабы не видны. На Украине эпидемия туберкулеза была официально объявлена в 1995 году. Прошло уже больше 20 лет, но ничего не поменялось. Здесь нужны санпросветработа и регулярные напоминания о важности профилактики — ежегодной флюорографии или пробы Манту, — объясняет Паниева.

Приключения африканского вируса в России

К «тихим» эпидемиям относится и ВИЧ-инфекция. По данным доклада Европейского центра профилактики и контроля заболеваний и Европейского регионального бюро ВОЗ, Россия — лидер по темпам распространения ВИЧ. Статистика чудовищная: из 160 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции в Европе в 2017 году на Россию приходится более ста тысяч.

О масштабах эпидемии ВИЧ в нашей стране и борьбе с ней нам рассказал Вадим Покровский, академик РАН, руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

— Вирус иммунодефицита человека попал к людям от шимпанзе в результате охоты и контакта с зараженной кровью в начале ХХ века. Вероятно, это произошло в районе Камеруна. Затем по системе рек, по которым передвигаются люди в Африке, вирус попал в район нынешней Демократической республики Конго. Первоначальный очаг заболевания возник в городе Киншаса. В первой половине ХХ века в Африке началась урбанизация — население Киншасы быстро росло, а с ним и проституция. Постепенно в городе накапливалось количество инфицированных людей. В 1960-е годы вирус вместе с гаитянскими учителями и врачами, которые работали в Киншасе, попал в Соединенные Штаты Америки и с начала 70-х годов начал распространяться там.

— Как ВИЧ оказался в России?

— В Россию ВИЧ прибыл непосредственно из Африки вместе с нашими путешественниками и африканскими студентами. Массовое распространение ВИЧ началось в середине 1990-х годов среди инъекционных наркоманов (сейчас заражены около 25% этой группы) и мужчин-гомосексуалистов (среди них заражены около 15%). От этих групп вирус попал в основную популяцию, где продолжает распространяться — сейчас в России 3–4% мужчин в возрасте 35–40 лет и 2–3% женщин в возрасте 30–35 лет инфицированы ВИЧ. Всего у нас было зарегистрировано около 1 300 000 россиян, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Из них 300 тысяч умерли, то есть сейчас в России по официальным данным живет миллион ВИЧ-положительных.

— Почему в разных источниках встречаются разные данные о количестве ВИЧ-положительных россиян?

— Из-за разницы в методах оценки. Министерство здравоохранения фиксирует только тех, которые пришли в СПИД-центр и встали на учет. Цифры, которые собирает Роспотребнадзор, как правило, отличаются в большую сторону: все новые зафиксированные положительные результаты теста на ВИЧ отправляются в Роспотребнадзор. Но люди, узнавшие о диагнозе, не обязательно обратятся в СПИД- центр, чтобы встать на учет. Есть еще оценочные данные. Например, 800 тысяч обратились за медицинской помощью, 200 тысяч — нет, но их положительный тест на ВИЧ зафиксирован Роспотребнадзором. По меньшей мере несколько тысяч обследовались анонимно. Что они могли сделать, получив положительный результат теста? Например, лечиться в частных центрах, отправиться за лечением в другую страну. В среднем доходят до Центров примерно 80%, не доходят 20% человек. Но на некоторых территориях — например, как ни удивительно, в Москве, — не доходят значительно больше, чем 20%! Они, скорее всего, дойдут, но уже когда заболеют СПИДом, и тогда эффективность лечения будет ниже. С поздним обращением за лечением связана большая часть смертей от СПИДа не только у нас, но и во всей Европе. Чем раньше начинают лечение ВИЧ-позитивные люди, тем ниже вероятность развития СПИДа.

— Есть ведь и большая группа людей, которые не знают, что заражены?

— Да, идет дискуссия по поводу количества таких людей, не хватает данных. По моим оценкам, кроме миллиона зарегистрированных, есть еще 300 тысяч ВИЧ-инфицированных.

Как защититься от ВИЧ

— Почему не все обращаются за лечением?

— Одни стесняются и боятся огласки, не хотят, чтобы их вносили в какие-то регистры, опасаются, что данные попадут «в сети»; других пугают постоянные очереди в Центрах СПИД — пациентов становится больше, чем может позволить пропускная способность этих центров. С точки зрения предотвращения эпидемии те, кто не дошел, — проблема, они могут продолжать распространять ВИЧ-инфекцию. По идее, таких людей надо искать и активно привлекать к лечению, но медиков не хватает. Помогают общественные организации ВИЧ-позитивных, но их по стране еще мало.

— А как получить бесплатное лечение?

— Человек может обратиться в Центр СПИД по месту регистрации, но, чтобы получить бесплатное лечение, ему придется предъявить паспорт, так как по закону бесплатное лечение может получать только гражданин России по месту постоянного жительства, а это надо подтвердить документом. А если он не захочет встать на учет, то должен будет обращаться к врачам частным образом, то есть платить за консультации, обследование и за лекарства. Врачи и даже организации, оказывающие такие услуги, уже появились. Лекарства можно купить или заказать в нескольких аптечных сетях или искать предложения в интернете, но можно нарваться на фальшивку. Годовой курс лечения обойдется минимум в 25 тысяч рублей и до 200 тысяч рублей — самые современные импортные препараты стоят дороже. Некоторые ездят за рубеж, но в итоге это выйдет дороже, хотя качество лечения принципиально не будет отличаться.

Eneas De Troya/CC BY 2.0

— Хватает ли лекарств на всех людей, живущих с ВИЧ в России?

— Мы к этому стремимся, но прямо скажем, очень медленно. Государство увеличивает охват лечением, но есть сложности финансового плана — лекарств хватает только на 40% пациентов. То есть на те средства, что выделяются на лечение, можно купить препараты только для 400 000 человек.

— А что важно делать для профилактики?

— У нас очень мало внимания уделяется предупреждению новых случаев заражения — расширяют диагностику, обследуют большее количество людей, выявляя тех, кто уже заражен, но главная-то задача в том, чтобы предупреждать заражение. А это в первую очередь подразумевает обучение людей безопасному половому поведению, потому что многие наши соотечественники думают, что они не могут заразиться ВИЧ-инфекцией. Люди не понимают рисков, не предохраняются, и это приводит к постепенному разрастанию эпидемии среди гетеросексуального населения.

— Так как защититься от ВИЧ?

— Пока самое проверенное средство защиты — презервативы при любом половом контакте, если неизвестен ВИЧ-статус партнера. Важно, кстати, уметь использовать их правильно — не для всех это очевидно, людей нужно учить. Верность и воздержание как методы профилактики, которые у нас сейчас пытаются сделать главными, безусловно, работают. Если человек уйдет в монастырь, будет сидеть в своей келье, ни с кем не общаясь, — это сработает, он не заразится. Если люди будут верны своим партнерам, при условии, что они не заразились ВИЧ раньше, — это тоже метод профилактики. Но, как мы знаем, есть много людей, которые не хотят или не могут создать такую замечательную моногамную семью или уйти в монастырь. Мне как-то позвонила одна женщина и пожаловалась: «Вадим Валентинович, что мне делать, я очень хочу выйти замуж! Но все мужчины, с которыми я встречалась, говорят, что сначала надо заняться сексом, чтобы посмотреть, подходим ли мы друг другу. Что сделать, как не заразиться ВИЧ-инфекцией?» И здесь мы опять возвращаемся к презервативам.

— Как организовать систему информирования, чтобы она дошла до всех?

— Есть множество людей, которые не читают СМИ, а по телевизору смотрят только отдельные программы, скажем спортивные. Как, например, рассказывать о профилактике ВИЧ наркопотребителям? Очевидно, что для них нужны специальные программы — существуют, например, программы обмена шприцев. Некоторые наивно думают, что программы эти созданы для того, чтобы наркопотребителям раздавать шприцы. На самом деле основная задача — завлечь этих людей хоть чем-то, чтобы они вышли из тени и попали в поле зрения медиков. Есть еще заместительная терапия — замена инъекционных наркотиков таблетками или каплями. Если наркопотребители не используют шприцы, то не распространяют ВИЧ-инфекцию. Кроме того, приходя за заместительной терапией, люди опять же попадают в поле зрение медиков. Им можно предложить пройти реабилитацию, не говоря о том, что таким способом можно брать у них анализ крови на ВИЧ, снабжать лекарствами от ВИЧ-инфекции. Этот метод хорошо отработан в Европе. Некоторые твердят: «Что хорошо для Европы, русскому смерть», но на самом деле мы всегда из Европы брали самое эффективное, и тут следует воспользоваться их опытом. В Германии, где применяются все возможные программы противодействия ВИЧ-инфекции, регистрируют две-три тысячи новых случаев ВИЧ в год, во Франции — три-пять тысяч, а у нас — 100 тысяч. И при этом у нас кроме призывов к нравственности и обследованию всех на ВИЧ ничего не наблюдается. Если мы не расширим профилактические мероприятия, не увеличим до максимума охват лечением, эпидемию в России не остановить.

Куда нас завел эпидемиологический переход

Инфекционные болезни — не единственный и не главный для многих регионов мира источник эпидемий. В развитых странах, совершивших так называемый эпидемиологический переход, основные причины смертей — не инфекции, а сердечно- сосудистые болезни, онкология и диабет. Россия этот рубеж тоже уже преодолела.

— Эпидемиологи начали изучать неинфекционные болезни примерно в 1950-е годы — в этот момент и появилась современная эпидемиология, потребовавшая усовершенствования методов и подходов, которые использовались для изучения инфекций, — рассказывает онкоэпидемиолог Антон Барчук, научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра онкологии и Университета Тампере, исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Западного Федерального округа. — Золотым временем эпидемиологии считаются 1980-е годы, когда были открыты все очевидные для нас сейчас причины неинфекционных заболеваний: например, связь курения с раком легкого или ожирения с колоректальным раком и раком молочной железы. А в последние годы стало сложнее искать причины, исследования все чаще противоречат друг другу: сначала ученые говорят, что кофе — это вредно, затем, что полезно. Методы опять устарели и требуют усложнения.

Одно из самых известных эпидемиологических исследований факторов риска сердечно- сосудистых болезней — Фрамингемское. Оно стартовало в 1948 году — тогда в нем приняли участие более 5000 человек. Фрамингемское исследование продолжается и сейчас, ученые работают уже с третьим поколением — внуками первых добровольцев и их семьями: изучают их питание, анализы, образ жизни, эмоциональное состояние. Авторы исследования обнаружили основные факторы риска болезней сердца — высокое давление, уровень холестерина, курение, ожирение, диабет, отсутствие физической активности. Сейчас ученые двинулись дальше — например, исследуют генетическую предрасположенность к развитию сердечно-сосудистых болезней и объединяются с коллегами, изучающими деменцию, остеопороз, артрит, диабет.

Михаил Терещенко/ТАСС

— Верно ли мнение, что мы столкнулись с эпидемией онкологических заболеваний, настолько их стало сейчас много?

— Эпидемии онкологических заболеваний, в изначальном понимании этого слова, ни в России, ни в других странах нет. Люди живут дольше, потому увеличивается количество людей с раком. Все больше больных излечиваются, но мы продолжаем считать их своими пациентами.

Одно из исключений — опухоли, вызванные вирусом папилломы человека. Их количество растет. Но динамика, конечно, не сопоставима с эпидемиями инфекционных заболеваний. В остальном динамика онкозаболеваний связана с распространением факторов риска. Если растет количество людей с ожирением, растет и количество опухолей кишечника, молочной железы. Уменьшается количество курильщиков — сокращается число больных раком легкого.

Прививка от рака

— Какие онкологические заболевания в России встречаются чаще всего?

— Наиболее распространенные онкологические заболевания у мужчин — рак легкого, а у женщин — рак молочной железы, растет количество случаев рака шейки матки и других связанных с вирусом папилломы человека опухолей. А если без учета пола, то на первое место вышел рак кишечника. Количество случаев рака легкого и желудка снижается, хотя их все равно много.

— Эффективна ли система профилактики рака, существующая в России сейчас?

— Некоторые методы эффективны — например, закон, запрещающий курение в общественных местах, на мой взгляд, принес много пользы. Важен и скрининг, то есть обследование людей, у которых нет симптомов и жалоб. Тут может сработать программа диспансеризации. Теоретически она хороша: с точки зрения онкологии прописаны правильные методы скрининга, верные возрастные интервалы. Вопрос в реализации. Качество исследований не контролируется, никто не следит, что с пациентом происходит после обследования. И еще одна проблема — охват. Охват программой скрининга должен превышать 50% населения конкретной возрастной группы, а сколько людей проходит диспансеризацию, достоверно неизвестно. Но лучшая профилактика — изменение образа жизни, например увеличение физической активности.

— Существуют ли прививки от онкологических заболеваний?

— Онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) — причина почти всех случаев рака шейки матки. Количество таких случаев в России неуклонно растет; в 2017 году их было 17 587. Растет и количество летальных исходов. Так вот, рак шейки матки можно полностью предотвратить — с помощью скрининга и профилактики, в том числе вакцинации. При стопроцентном покрытии вакцинацией мы могли бы в будущем избежать почти всех случаев рака шейки матки и других опухолей, вызванных ВПЧ. Лучше вводить вакцину в возрасте 12–13 лет — прививку нужно делать до контакта с ВПЧ. А с вакцинацией взрослых все сложнее: данных, доказательств и исследований меньше.