Пограничное расстройство личности, его критерии и диагностика

Пограничное расстройство личности, его критерии и диагностика

Фрагмент книги Крейсман Д., Страус Х. Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять. — СПб.: Питер, 2018

Если вы или ваши близкие страдаете резкими перепадами настроения — от эйфории до жгучей ненависти, переживаете сильную зависимость от близких, тогда, возможно, это признаки заболевания, которое необходимо корректировать. На данный момент это лучшая книга о пограничных расстройствах личности. Она подскажет вам, как жить и общаться с человеком, который находится в таком состоянии.

Клиническое определение пограничного расстройства личности

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) признается специалистами по психиатрии как один из самых распространенных недугов. Профессионалы должны уметь распознавать черты ПРЛ, чтобы эффективно лечить огромное число пациентов. Обычные люди должны знать об этом расстройстве, чтобы лучше понять тех, с кем они делят жизнь.

Официальное определение пограничной патологии содержится в диагностических критериях  DSM-IV-TR22. Оно делает упор на наглядное, наблюдаемое поведение. Диагноз пограничного расстройства личности можно подтвердить, когда присутствуют как минимум пять из указанных ниже девяти критериев.

Указанные симптомы часто проявляются во взаимодействии. Они скорее похожи не на изолированные озера, а на потоки, которые подпитывают друг друга и в конце концов сливаются в реки, а затем в заливы или океаны. Более того, они еще и взаимозависимы.

«Другие оказывают на меня влияние, следовательно, я существую»

Критерий 1. Настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества.

Как младенец не видит различия между временным отсутствием матери и ее «пропажей», так и пограничная личность часто воспринимает временное одиночество как вечную изоляцию. В результате она впадает в депрессию из-за реальной или воображаемой покинутости важными для нее людьми, а затем в ярость на весь мир (или на того, кто попадется под руку).

Страх одиночества у пациентов с пограничным расстройством можно даже измерить по работе мозга. Позитронно-эмиссионная томография, применявшаяся в одном из исследований, показала, что у женщин с ПРЛ происходили изменения в притоке крови к отдельным долям мозга при воспоминаниях об одиночестве. Пограничные люди, особенно если им одиноко, могут утратить ощущение существования или собственной реальности. Им не близок декартовский принцип «я мыслю, следовательно, я существую», они живут в соответствии с философией, которую можно сформулировать как «другие оказывают на меня влияние, следовательно, я существую». Уединение олицетворяет собой панику, которую они испытывали в детстве, лицом к лицу сталкиваясь с перспективой быть покинутыми родителями.

Из-за того что пограничному человеку так трудно терпеть уединение, он находится в плену нескончаемого метафизического одиночества, единственное спасение от которого приходит в форме физического присутствия других. Поэтому он так часто сломя голову бежит в бары для знакомств или в другие людные места, несмотря на то что в результате часто сталкивается с разочарованием или даже жестокостью.

В фильме «Мэрилин: нерассказанная история» Норман Ростен вспоминал о том, как Мэрилин Монро ненавидела оставаться в одиночестве. Если вокруг нее постоянно не находились люди, она проваливалась в «бесконечную и пугающую» пустоту.

Неустанный поиск мистера/мисс То-что-нужно

Критерий 2. Нестабильные и напряженные межличностные отношения с заметными переменами в отношении к другим (от идеализации до обесценивания или от острой зависимости до изоляции и избегания), а также с явными моделями манипулирования другими.

Нестабильные отношения пограничного человека с другими прямо связаны с его непереносимостью изоляции и страхом близости. Обычно пограничная личность зависима от своего партнера, супруга или друзей, привязана к ним и идеализирует их, пока они не оттолкнут ее каким-либо актом безразличия или отторжения, и тогда ее отбрасывает к другой крайности — он обесценивает их, противится близости и откровенно их избегает. Пациент колеблется между желанием тесной связи, которая спасла бы его от опустошенности и скуки, и страхом близости, которая, как ему кажется, может украсть у него уверенность в себе и независимость.

В отношениях эти чувства резко преобразуются в напряженные, переменчивые и манипулятивные связи. Человек с пограничным расстройством часто выдвигает к другим нереальные требования и стороннему наблюдателю кажется избалованным. Манипулятивность выражается в жалобах на физическое состояние и ипохондрию, проявлениях слабости и беспомощности, провокациях и мазохистском поведении. Угрозы суицида или суицидальные жесты часто используются для привлечения внимания и помощи. Пограничная личность может прибегать к соблазнению как к стратегии манипуляции, даже если речь идет о человеке, с которым так себя вести неприлично и который для нее недоступен, как, например, врач или священник.

Несмотря на то что люди ПРЛ очень чувствительны к другим, истинная эмпатия им не присуща. Встреча с кем-то из знакомых, например с учителем, сотрудником или врачом, за рамками их обычного «места обитания» может привести пограничную личность в смятение, потому что ей трудно представить, что у тех есть отдельная от их ролей жизнь. Более того, человек с ПРЛ может не понять или с крайней ревностью относиться к личной жизни своего врача или даже других знакомых пациентов.

Пациентам с ПРЛ не хватает «константности восприятия объектов», способности рассматривать других как сложных человеческих существ, которые при этом могут последовательно выстраивать отношения. Они воспринимают других, исходя из впечатлений последней встречи, а не на основе долгой серии взаимодействий. Таким образом, у пограничных личностей не формируется устойчивое, предсказуемое представление о другом человеке — они реагируют на него как на незнакомца при каждой встрече, словно страдая узконаправленной амнезией.

Из-за неспособности пациента видеть полную картину, учиться на ошибках и наблюдать в своем поведении закономерности он часто повторно вступает в разрушительные отношения. Женщины с пограничным расстройством, например, часто возвращаются к жестоким бывшим мужьям, которые продолжают подвергать их насилию; мужчины же часто сходятся с похожими, не подходящими им партнершами, повторяя прошлые садомазохистские привязанности. Поскольку зависимость пограничных личностей часто скрывается под личиной страсти, они продолжают свои разрушительные отношения, «потому что я ведь его/ее люблю». Позднее, когда отношения распадаются, один из партнеров нередко винит в этом патологию другого. Так что в кабинете психоаналитика часто можно услышать: «Моя первая жена была пограничной!»

Нескончаемый «квест» для пограничной личности — найти идеального опекуна, который даст все и всегда будет рядом. Поиски часто приводят к партнерам с взаимодополняющей патологией: при этом обоим не хватает способности понять свою взаимную разрушительность.

Кто я?

Критерий 3. Заметное и устойчивое расстройство идентичности, выражающееся в неустойчивости самоощущения и собственного образа.

Пограничным личностям не хватает устойчивого ядра идентичности, так же как им не хватает устойчивого ядра для концептуализации других. Пограничная личность воспринимает свой интеллект, привлекательность и чувствительность не как некие постоянные черты, а скорее как сравнительные качества, которые непрестанно подвергаются переоценке и соизмеряются с аналогичными качествами других. Например, женщина с ПРЛ может считать себя умной, основываясь на результатах только что проведенного теста на IQ. Но чуть позднее в тот же день она совершит «глупую ошибку» и снова решит, что она «тупая». Или она кажется себе привлекательной, пока не увидит более симпатичную, с ее точки зрения, женщину, — и снова будет считать себя «уродиной». Как и в близких отношениях, пограничные личности страдают от своеобразной амнезии — только в отношении самих себя. Прошлое затемняется; человек становится похож на требовательного босса, который постоянно спрашивает себя и других: «Да, и что? Что ты сделал для меня за последнее время?»

Как Сизиф, такой человек обречен раз за разом катить наверх огромный камень, доказывая себе свою ценность снова и снова. Высокой самооценки пограничная личность способна достигнуть, только если производит впечатление на других, так что для ее способности любить себя критическим становится стремление всем понравиться.

В своей книге «Мэрилин» Норман Мейлер описывает, как погоня Мэрилин Монро за идентичностью стала для нее основной движущей силой, поглощая все аспекты ее жизни. Эмоциональное состояние, обусловленное подобным самоощущением, почему-то настолько предпочтительнее ощущения внутренней пустоты, что для его носителей — таких, как Мэрилин, — может стать более мощным побудительным стимулом, чем сексуальный инстинкт, стремление к высокому общественному положению или богатству. Некоторые скорее пожертвуют любовью или собственной безопасностью, нежели рискнут утратить комфорт обладания идентичностью.

Борьба пограничного человека за свою устойчивую идентичность связана с доминирующим ощущением того, что он «ненастоящий», что он всего лишь «притворяется». Большинство из нас в разные периоды жизни испытывают нечто подобное. Например, поступая на новую работу, мы стараемся излучать напускную уверенность и ученость. С опытом эта уверенность постепенно становится все более естественной, потому что теперь мы во всем разобрались и нам больше нет смысла притворяться. Как писал Курт Воннегут, «мы те, кем мы притворяемся». Или, как говорят некоторые, «притворяйся, пока у тебя не станет получаться по-настоящему».

Человек с пограничным расстройством личности никогда не достигает такой степени уверенности. Ему продолжает казаться, что он притворяется, и он постоянно боится, что его вот-вот «раскроют». Это особенно актуально в случаях, когда он добивается какого-либо успеха — он чувствует себя не на своем месте, свою удачу — незаслуженной.

Это хроническое ощущение притворства и симуляции, возможно, происходит из детства.

Стремление к иллюзорному совершенству часто бывает неотъемлемой частью пограничной модели поведения. Например, анорексик с ПРЛ старается поддерживать низкий вес и приходит в ужас от прибавки даже полкило, при этом совершенно не осознавая, что такие ожидания по отношению к себе нереалистичны. Воспринимая свое состояние как нечто статичное, а не как динамический процесс перемен, пограничные личности могут рассматривать любое отклонение от этой жесткой картины самовосприятия как ее полное разрушение.

Бывают и обратные ситуации, когда пограничные личности ищут утешение противоположным образом, часто меняя работу, карьеру, цели, друзей, а иногда даже пол. Ища новизны и совершая резкие перевороты в своем образе жизни, они надеются достичь душевного удовлетворения. Некоторые случаи так называемого кризиса среднего возраста или мужского климакса представляют собой попытку отогнать страх смерти или справиться с разочарованностью своим жизненным выбором. Подросток с ПРЛ может постоянно менять круг друзей, метаясь от «качков» к «раздолбаям», а от них к «умникам» или «гикам» в надежде ощутить принадлежность к чему-то и быть принятым в группу. Даже сексуальная идентичность иногда становится источником путаницы для пограничных личностей. Некоторые исследователи отмечают возросшую долю гомосексуалов, бисексуалов, а также склонных к сексуальным извращениям среди пациентов с ПРЛ.

Пограничной личности особо притягательными кажутся культовые группы, сулящие безусловное принятие, структурированные социальные рамки, ограниченные и четко очерченные пределы идентичности. Когда идентичность и система ценностей индивида сливаются с принимающей группой, ее лидер приобретает экстраординарную власть, вплоть до того, что он может убеждать последователей копировать свои действия, даже фатальные, что было продемонстрировано массовым самоубийством в Джонстауне в 1978 году, роковым столкновением с представителями группы «Ветвь Давидова» в 1993-м и массовыми суицидами членов секты «Врата рая» в 1997-м.

Импульсивный характер

Критерий 4. Импульсивность в проявлениях как минимум двух видов потенциально деструктивного поведения, такого как злоупотребление алкоголем и наркотиками, неразборчивость в сексуальных связях, игромания, опасное вождение, кражи в магазинах, чрезмерные траты, переедание.

Поступки человека с пограничным расстройством могут быть внезапными и внутренне противоречивыми, поскольку они основываются на сильных сиюминутных чувствах и восприятии, представляющем собой отдельные несвязные картинки из жизненного опыта. Настоящее существует для него как бы в отрыве от уроков прошлого опыта и ожиданий от будущего. Из-за того что ему недоступны понятия исторических циклов, последовательности и предсказуемости, он повторяет одни и те же ошибки снова и снова.

Вышедший на экраны в 2001 году фильм «Помни» метафорически описывает то, с чем регулярно сталкивается пограничная личность. Страдающий от потери кратковременной памяти страховой следователь Леонард Шелби вынужден увешивать всю свою комнату полароидными снимками и стикерами с заметками и даже набивать татуировки, чтобы напоминать себе о том, что случилось всего несколько часов или минут назад. (В одной сцене с погоней, когда он пытается отомстить за убийство своей жены, он даже не может вспомнить, убегает ли он или догоняет врага!).

Фильм довольно трагично иллюстрирует одиночество человека, постоянно чувствующего себя так, будто он только что проснулся. Небольшой запас терпения пограничных личностей и их потребность в немедленном вознаграждении могут быть связаны с поведением, определяющим другие критерии пограничного расстройства личности: импульсивный конфликт или ярость могут произрастать из разочарования слишком буйными отношениями (критерий 2); резкие смены настроения (критерий 6) могут привести к импульсивным всплескам; неуместные взрывы ярости (критерий 8) могут быть следствием неспособности контролировать свои порывы; саморазрушение или нанесение себе вреда (критерий 5) может быть результатом подавленности и расстройств. Часто импульсивные поступки, такие как злоупотребление наркотиками и алкоголем, служат защитным механизмом от одиночества и ощущения покинутости.

Саморазрушение

Критерий 5. Периодически повторяющиеся угрозы суицида, суицидальные жесты или поведение, намеренное нанесение себе телесных повреждений.

Угрозы суицида и суицидальные жесты являются выдающимися признаками ПРЛ и одновременно отражают склонность пограничных пациентов ко всеподавляющей депрессии и безнадежности и умение манипулировать окружающими.

Эпизоды нанесения себе увечий среди пограничных личностей встречаются довольно часто, в 75% случаев, и подавляющее большинство из таких пациентов предпринимают как минимум одну попытку суицида. Зачастую регулярные угрозы или неуверенные попытки суицида объясняются не желанием умереть, а скорее попыткой рассказать о своей боли и попросить о помощи. К сожалению, повторяясь раз за разом, эти суицидальные жесты часто приводят к обратному: окружающим надоедает такое поведение, и они прекращают на него реагировать, что может привести к прогрессирующей серьезности последующих попыток.

Суицидальное поведение — это один из самых сложных симптомов пограничного расстройства личности для семьи и врачей больных: попытки с ним справиться могут привести к бесконечной и непродуктивной конфронтации; игнорирование же грозит летальным исходом. Несмотря на то что определяющие критерии ПРЛ со временем проявляются в меньшей степени, риск суицида сохраняется на протяжении всей жизни. Пограничные личности, в детстве пережившие эпизоды сексуального насилия, в десять раз более склонны предпринимать попытки суицида.

Еще один признак ПРЛ — нанесение себе увечий, за исключением случаев, когда оно явно ассоциируется с психозом. Это поведение связано с ПРЛ гораздо теснее любого другого психического недуга и может проявляться в повреждении гениталий, конечностей или туловища. Для таких пограничных пациентов тело становится своеобразной картой, на которой отмечен маршрут из шрамов длиною в жизнь. Чаще всего используются бритвы, ножницы, ногти и зажженные сигареты; помимо этого, причинять себе вред можно чрезмерным употреблением алкоголя, наркотиков или даже еды.

Часто нанесение себе увечий начинается в виде импульсивного акта самонаказания, но со временем становится тщательно продуманным ритуалом. В таких случаях пограничный человек может осторожно покрывать шрамами части тела, скрытые под одеждой, что иллюстрирует его крайнюю амбивалентность: он чувствует тягу к наглядному самобичеванию, но все же скрывает свидетельства своей беды. Несмотря на то что многие люди делают татуировки исключительно с декоративными целями, растущая популярность татуировок и пирсинга на уровне всего общества в последние пару десятилетий может быть не столько модным трендом, сколько отражением нарастающих пограничных тенденций в обществе.

Физическая боль также может быть способом отвлечься от других форм страдания. Одна пациентка в моменты одиночества и страха резала разные части своего тела, чтобы «отвлечься» от своих переживаний. Другая доводила себя до мучительной нервной мигрени. Так что одна из самых распространенных причин, заставляющих людей с ПРЛ причинять себе вред, — это стремление снять внутреннее напряжение.

Описываемое поведение может также служить методом искупления грехов. Один мужчина, будучи подавленным чувством вины после распада его семьи, за который он считал ответственным только себя, постоянно пил джин — вкус которого он ненавидел — до момента, пока его не начинало рвать. Только перенеся этот дискомфорт и унижение, он считал, что искупил свою вину, и мог вернуться к своим обычным делам.

Иногда болезненное саморазрушительное поведение помогает удержаться от действий, которые, по ощущениям самого больного, опасно выходят из-под контроля. Один подросток резал себе руки и пенис, чтобы перестать мастурбировать — он считал это занятие отвратительным. Он надеялся, что воспоминание о боли не даст ему продолжать доставлять себе удовольствие таким неприемлемым для него способом.

Импульсивные саморазрушительные действия (или угрозы таковых) могут быть и следствием желания наказать другого человека, чаще всего кого-то близкого. Одна женщина регулярно описывала свое развратное поведение (часто включающее мазохистские и унизительные ритуалы) своему молодому человеку. Такие связи возникали у нее исключительно тогда, когда она злилась и хотела его наказать.

Ну и наконец, саморазрушение может происходить из манипулятивного стремления получить сочувствие и помощь. Одна женщина после ссоры со своим партнером все время резала себе запястья в его присутствии, заставляя его оказывать ей медицинскую помощь.

Многие люди с пограничным расстройством отрицают, что чувствуют боль во время самоистязаний, и даже сообщают об умеренной эйфории сразу после этого. До того как они причиняют себе боль, они могут испытывать сильное напряжение, злость или подавляющую печаль; после они ощущают избавление от тревоги и облегчение.

Резкие смены настроения

Критерий 6. Эмоциональная нестабильность вследствие реактивных смен настроения с эпизодами депрессии, раздражительности или тревожности, обычно продолжающимися несколько часов, редко — несколько дней.

Пограничная личность часто проходит через внезапные смены настроения, причем приступ длится недолго — обычно не более нескольких часов. Ее обычное состояние не спокойное и контролируемое, а скорее гиперактивное и необузданное или же пессимистичное, циничное и депрессивное.

Одри испытывала головокружительную радость, покрывая Оуэна поцелуями после того, как он купил ей цветы по дороге домой с работы. Пока он мыл руки перед ужином, Одри поговорила по телефону с матерью, которая в очередной раз упрекнула дочь за то, что она не звонит ей справиться о ее постоянных болезнях. К тому времени, когда Оуэн вернулся из ванной, Одри превратилась в бушующую ведьму и обрушилась на него с криком за то, что он ей не помогает с ужином. Ему ничего не оставалось, кроме как ошарашенно сидеть и дивиться этому преображению.

Всегда наполовину пуст

Критерий 7. Хроническое ощущение пустоты.

В отсутствие внутреннего чувства идентичности пограничные люди часто мучаются от одиночества, которое побуждает их искать способы заполнить «пустоты».

На это болезненное, почти физическое ощущение жаловался еще шекспировский Гамлет: «Последнее время — а почему, я и сам не знаю — я утратил всю свою веселость, забросил все привычные занятия; и, действительно, на душе у меня так тяжело, что эта прекрасная храмина, земля, кажется мне пустынным мысом».

Толстой определял скуку как «желание желать»; в этом контексте можно увидеть, что стремление пограничной личности найти способ отогнать скуку часто заканчивается импульсивными рискованными начинаниями, приводящими к деструктивным действиям и печальным отношениям. Во многих смыслах пограничная личность ищет новых отношений или опыта не ради их позитивных аспектов, но чтобы избежать ощущения пустоты, повторяя экзистенциальные судьбы персонажей Сартра, Камю и других философов.

Пограничный человек часто испытывает своеобразный экзистенциальный страх, что может стать крупной преградой на пути к исцелению, ослабляя мотивацию работать над собой. Многие другие черты ПРЛ происходят от этого ощущения. Суицид в таком случае иногда кажется единственным разумным выходом из вечного состояния пустоты. Потребность заполнить этот вакуум или прогнать скуку может привести к взрывам ярости и саморазрушительной импульсивности, и особенно к наркотической зависимости. Заброшенность ощущается острее, страдают отношения. В пустой оболочке невозможно сформировать устойчивое самоощущение. А нестабильность настроения нередко бывает вызвана одиночеством. И действительно, депрессия и ощущение опустошенности часто усиливают друг друга.

Бушующий бык

Критерий 8. Неуместные и интенсивные проявления злости, неспособность контролировать гнев, выражающаяся в частой демонстрации нрава, постоянной ярости, регулярных физических столкновениях.

Наряду с эмоциональной нестабильностью злость — самый устойчивый во времени симптом пограничного расстройства личности.

Всплески ярости пограничной личности непредсказуемы и пугающи. Сокрушительность реакции обычно совершенно непропорциональна тем неудачам, которые ее вызвали. Домашние скандалы, доходящие до погони с кухонным ножом и швыряния тарелок, — типичные для человека с ПРЛ проявления ярости. Злость может быть спровоцирована какой-то конкретной (и часто довольно тривиальной) обидой, но эта искра поджигает целую пороховую бочку страха, происходящего из угрозы разочарования и одиночества. После небольшого спора о художественных стилях Винсент Ван Гог схватил нож и бегал с ним за своим хорошим приятелем Полем Гогеном, пока тот не вылетел за дверь. Затем Ван Гог обернул свою ярость против себя и тем же самым ножом отрезал себе часть уха.

Такая мощная и легковоспламеняющаяся злоба часто направляется на ближайших родственников пограничной личности: супругов, детей, родителей. Такое поведение может быть криком о помощи, тестом на преданность или страхом близости, но, какими бы ни были ее побуждающие факторы, она отталкивает от пограничного человека тех, кто больше всему ему нужен. Супруг, друг, партнер или член семьи, который остается с ним, несмотря на все эти нападки, может быть очень терпеливым и понимающим или же, в некоторых случаях, тоже крайне неуравновешенным. Перед лицом таких извержений проявлять эмпатию довольно трудно, и близким пограничного человека приходится использовать все доступные ресурсы, чтобы справиться с такими отношениями.

Ярость часто переносится и в терапевтическую обстановку, и тогда психиатры и другие специалисты по психическим заболеваниям становятся ее мишенью. В таких ситуациях лечение становится опасным, и многие специалисты по этой причине были вынуждены бросать работу с пограничными пациентами. Большинство психоаналитиков по возможности стараются ограничить число своих пациентов с ПРЛ.

Иногда я веду себя, как сумасшедший

Критерий 9. Проходящие, связанные со стрессами параноидальные идеи или симптомы серьезной диссоциации.

Самое распространенное психотическое переживание среди пограничных пациентов — ощущение нереальности происходящего и параноидальная мания. Чувство нереальности предполагает диссоциацию, отрыв от привычных форм восприятия. Сам человек или окружающие кажутся ненастоящими. Некоторые пациенты с ПРЛ испытывают нечто похожее на внутренний раскол, когда им кажется, что в разных ситуациях проявляются разные аспекты их личности. Искажение восприятия может затрагивать любые из пяти чувств.

В некоторых случаях пограничные личности впадают во временный психоз, когда сталкиваются со стрессовыми ситуациями (например, ощущением одиночества) или оказываются в малоструктурированной обстановке. Например, психиатры наблюдали эпизоды психоза во время классических сеансов психоанализа, когда сильный акцент делается на свободных ассоциациях и раскрытии травм прошлого в неструктурированной обстановке.

Психоз также может быть вызван употреблением запрещенных препаратов. В отличие от пациентов с психотическими заболеваниями, такими как маниакальная шизофрения, психотическая депрессия или органические заболевания и наркотическая зависимость, пограничный психоз обычно короче по времени и воспринимается пациентом более остро и пугающе, радикально отличаясь от его обычного опыта. И тем не менее для внешнего мира острый психоз при ПРЛ может быть неотличим от психотических переживаний при других заболеваниях. Главное отличие в продолжительности: в течение нескольких часов или дней разрывы в реальности исчезают, и пограничная личность возвращается к нормальной жизни, в отличие от страдающих другими формами психоза.

© Крейсман Д., Страус Х. Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять. — СПб.: Питер, 2018
© Публикуется с разрешения издательства